山东省老年人失能与半失能预防与干预指南

山东省老年医学学会

人口老龄化是我国社会发展的一个重要趋势,也是今后很长一段时期我国的基本国情。我国进入人口老龄化的同时,失能老年人规模也在不断扩大。到2030年,我国失能老年人规模将超过7700万,失能老年人将经历7.44年的失能期[1]。老年人失能不仅损害其身心健康,降低自身生活质量,失能后所产生的赡养和照护问题也给家庭和社会带来巨大压力。山东是人口大省,已进入人口老龄化快速发展阶段[2]。为积极应对老年人失能问题、提高老年人的健康管理能力和晚期生活质量,降低失能发生的风险,山东省老年医学学会受山东省卫生健康委员会委托组织山东省内相关领域专家共同制定本指南。

1 基本概念及评估

1.1 基本概念 失能是指个体在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限,是个体健康测量的重要指标[3]。中华人民共和国国家标准《老年人能力评估规范》[4]提出,使用“自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与”4个一级指标作为失能的评定标准,根据4个一级指标得分确定老年人能力等级：总分90分为0级,即能力完好;总分66～89分为1级,即能力轻度受损(轻度失能);总分46～65分为2级,即能力中度受损(中度失能);总分30～45分为3级,即能力重度受损(重度失能)、总分0～29分为4级,即能力完全丧失(完全失能)。

1.2 评估对象 山东省65周岁及以上老年人。

1.3 评估时间 每年至少1次的失能评估,必要时增加次数或即时评估。

1.4 评估人员 医院和初级医疗保健机构内的专业人士、参加过老年人能力评估系统培训的专业人员,例如：全科医生、老年病医师、养老护理员及社区医生、护士等。

1.5 评估方式 观察法、访谈法、量表调查法。

1.6 评估工具 推荐使用国家市场监管总局批准发布的《老年人能力评估规范》国家标准(GB/T42195-2022)进行评估。

2 失能与半失能危险因素

2.1 内在危险因素

2.1.1 生物学因素

2.1.1.1 年龄 随着年龄增加,老年人生理和认知功能出现不同程度的退化并与老年慢性疾病相互影响,加速其生活自理能力的丧失,失能率迅速升高[5]。

2.1.1.2 性别 女性绝经期后激素水平的下降使其身体抵抗力下降,易受疾病侵袭;同时女性的预期寿命更长,造成女性老年人失能率高于男性老年人[6]。

2.1.2 躯体疾病因素

2.1.2.1 慢性病 失能风险随慢性病数量增加而呈上升态势[7]。长时间的多种慢性病困扰致使老年人机体受损,进而对身体活动功能造成损害,尤其是心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、关节炎等会对老年人失能程度产生影响。

2.1.2.2 营养不良 营养不良是影响老年人失能程度重要的可干预因素之一,包括营养过剩和营养不足[8]。失能老年人多伴有营养不足,表现为体重减轻和骨骼肌质量减少,可进一步导致肌少症和衰弱,也可能增加骨折的发生率,导致身体活动受限,自理能力下降,进而出现失能、疾病加重甚至危及生命[9]。

2.1.2.3 认知障碍 认知功能障碍增加失能发生的风险[10]。认知缺陷会导致进食、吞咽、与人交流等一系列功能不能自主支配,记忆、理解、抽象思维等能力逐渐丧失,干扰运动和其他身体活动,从而造成日常生活活动能力受损。

2.1.2.4 视力、听力受损 视力或听力等基本功能受损会增加失能的风险[11]。视力问题可使老年人观察事物受限,听力受损会削弱老年人对环境的感知能力,不能及时感知周围的危险,因此易发生不良事件而增加失能的风险。

2.1.3 健康管理因素

2.1.3.1 受教育程度 受教育程度与老年人的健康管理意识、就医行为关系密切,受教育程度高的老年人更加注重自我保健且具备接受康复治疗与护理的经济实力,失能风险较低[12]。

2.1.3.2 老化态度 老化态度是人们对衰老的体验和评价,是衡量老年人生存质量的一个重要变量。老年人在衰老过程中保持积极的老化态度比呈现消极的老化态度失能率更低[7]。

2.1.3.3 不良健康行为 经常性吸烟、饮酒、不健康饮食、久坐不动、体力活动不足、作息不规律等不良健康行为习惯会降低免疫系统功能,增加失能的风险[13]。生活习惯健康的老年人失能风险低、平均寿命长,且预期完全自理时间相对较长。

2.1.4 心理精神因素

2.1.4.1 焦虑、抑郁 焦虑、抑郁等心理障碍使老年人失能的发生风险增加。长期的负面情绪会影响躯体功能,躯体功能下降会使老年人的活动范围缩小,社交活动减少,从而促使失能发生。

2.1.4.2 孤独感 孤独感是失能的危险因素。老年人情绪较为敏感,由于生活平淡、子女探望少等因素产生的孤独感会进一步影响心理健康及躯体健康,因此孤独感较强的老年人日常活动能力受损的发生率高[14]。

2.2 外在风险因素

2.2.1 家庭因素

2.2.1.1 经济状况 经济状况是老年人失能的危险因素[15]。个人经济状况差的老年人没有获取较好的养老及医疗服务的能力;而经济条件相对较好的老年人,疾病可以得到及时诊治,身体可以得到更好的康复,失能风险相对较小。

2.2.1.2 婚姻状况 婚姻状况影响老年人失能状况[16]。单身老年人自理能力受损发生率较高;与配偶共同居住相比,与配偶以外的人共同居住发生失能的风险更高。配偶不仅可以给予老年人情感以及精神上的关怀,也能够给予老年人日常生活的照顾。

2.2.1.3 居住方式 独居老年人失能风险高于非独居老年人[17]。相比独居老年人,有人照料的老年人更易养成健康的饮食与生活习惯,有利于提高机体免疫力。

2.2.2 社会因素

2.2.2.1 就医环境 老年人就医环境和条件影响健康状况,医疗服务时间可及性越及时、经济可及性越强、卫生服务资源越充足越有助于改善老年人的失能状况[18]。

2.2.2.2 社会支持 良好的社会支持可以减少老年人失能的风险[19]。我国老年人获得的社会支持主要来自于家人和亲戚,经常与家人、朋友、邻居交流以及子女经常探望是老年人日常生活活动能力的保护因素。

2.2.2.3 社会参与 社会活动参与对老年人日常生活活动能力有显著的正向影响。兴趣爱好少或没有的老年人生活比较单一,缺乏大脑的活动及肢体的运动,易导致失能发生。

3 失能的预防及干预

3.1 日常照护管理 随着年龄的增加,老年人自理能力日渐衰退,应为老年人提供全面的生活照护。①睡眠护理：营造舒适的睡眠环境,维持合适的温湿度,经常通风,勤更换床单、被罩及枕巾,保持房间干净整洁;养成良好的睡眠习惯,如每天按时起床和就寝,晚餐不宜过饱,睡前洗漱、排空大小便、可做有利于身体放松和精神放松的活动;鼓励老年人规律锻炼,指导老年人进行轻度运动;对于去除外源性因素仍无法入睡的老年人,需在医生指导下选择合适的药物帮助睡眠[20]。②口腔护理：确保老年人用餐后口中无残留食物,保持口腔的清洁舒适;照护者可早、晚用盐水棉球擦拭口腔,神志清楚且无吞咽障碍的老年人可用漱口水去除口腔异味[21]。③皮肤护理：预防压力性损伤发生,定时评估皮肤状况,做好失能老年人的皮肤护理及失禁管理,控制局部潮湿;避免局部长期受压,对于长期卧床的老年人至少每2 h翻身1次,对于长时间坐轮椅的老年人至少每小时变换体位1次;协助老年人更换体位时,切忌拖、拉、推等动作;床垫应软硬适中,可使用防压疮气垫,或在老年人全身骨隆突处放置气垫;辅助使用中药溻渍、局部推拿按摩[22]。

3.2 运动管理 有效的运动锻炼不仅能够增加失能老年人的肌肉强度,而且能够提高其身体控制能力,应提倡老年人坚持力所能及的体力活动,鼓励进行户外活动,并适当进行体育锻炼和运动干预。①建议先从单一的运动方式开始,让久坐的老年人逐渐适应新的运动方式,然后再增加其他运动。推荐老年人的运动类型：有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练、平衡功能训练等[23]。步行是最常见的有氧运动方式,也可采用每天30 min有氧体操进行运动干预,应包括上肢运动、扩胸运动、转体运动、踢腿运动、跳跃运动5节以及运动前后各5 min原地踏步的准备活动和整理活动。抗阻运动一般需要借助外部工具来完成,如弹力带、哑铃、沙袋等,其中弹力带和沙袋因安全、轻便而应用最广泛。具体运动方法如下：将弹力带分别套在大腿、膝盖、小腿等处进行抬腿、伸腿、分腿等下肢抗阻运动,运动强度应根据老年人自身实际情况选择,运动频率与时间一般为每周3次,每次30～60 min;或在物理治疗师的带动下利用腿部沙袋进行行走、抬腿等下肢力量锻炼,从而提高下肢肌肉力量,改善平衡能力;拉伸是柔韧性训练的常见方式。②康复运动应严格按照老年人的病情和功能状态进行,贯彻于整个医疗护理过程中。治疗过程要循序渐进,从床上活动逐渐过渡到离床活动,完全失能的老年人以床上运动为主。训练前做准备活动,训练时注意劳逸结合,以心率不超过120次/min为宜,运动中出现心悸、气短、出汗、头晕、心绞痛等应终止活动,心身机能活性运动疗法作为一项有规律的脑、心、体连动式复合康复运动疗法推荐使用[24]。

3.3 营养管理 老年人的营养状况与失能程度显著相关,因此应注意合理膳食、均衡营养,避免摄入热量过多。①建立营养档案,定期参加营养状况筛查与评估,定期评估吞咽功能,及时调整饮食方案。②热能的来源主要是食物中的脂肪、糖类和蛋白质,应摄入充足的食物,保证获取优质蛋白,糖类占总热量的55%～60%,蛋白质占总热量的20%,脂肪不超过总热量的20%～25%[25]。③确保充足的饮水量,定时提醒、引导老年人饮水或协助喂水,从而改善血浆渗透压。④为有需要的失能老年人提供治疗膳食、肠内与肠外营养治疗,如通过中药药膳、口服营养补充(ONS)、管饲补充等进行个性化营养支持,应根据老年人营养状况和胃肠道功能选择适宜的肠内营养配方[26]。

3.4 慢性病管理 慢性病在导致老年人失能的同时会不断加剧其失能程度,进而影响老年人的生命质量。争取早发现、早治疗,加强慢性病管理,提高管理效率和水平。①疾病评估：采集常见老年慢性病病史,评估有无新发常见疾病风险,并通过症状评估了解躯体功能受限情况,以快速了解老年人整体健康状态。②定期检查：定期测量身高、体重、腰围和臀围,完全失能老年人以监测腰围、臀围为主;定期测量血压、进行实验室检查(如血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、血糖检查)[27]。③用药管理：了解用药史,确定基础治疗药物,包括具有基本替代功能的药物(如左旋甲状腺素)和防止症状与功能快速下降的药物(如治疗帕金森病的药物);关注多重用药问题,检查是否接受了不必要的药物治疗,如无明确适应证、疗效相同或疗效不明确的药物等;及时与老年人沟通,明确治疗目标和要点,确保药物治疗符合个体化要求,及时调整用药,保证药物疗效,避免药物间不良的相互作用。④病情监测：借助“互联网+”、可穿戴设备等加强病情监测,及时发现病情变化,尤其注意多病共存下疾病的发展。⑤健康教育：社区、养老机构及老年病区应设立常见老年疾病的健康教育或科普宣传基地,配备宣教器材和投放设备并能确保正常使用,根据老年人的健康素养状况选择难度、可读性及内容均适宜的健康教育材料,通过宣讲、视频、图册等通俗易懂的形式对老年人进行健康教育与指导,加强日常健康素养监测及干预[28]。

3.5 认知管理 早期筛查和识别轻度认知功能障碍,以期早干预,取得更好的疗效。①医务人员应具备认知障碍的早期筛查和识别能力;定期组织60岁及以上老年人进行认知功能筛查,对轻度认知功能障碍的早期症状保持警惕。②对初筛阳性的老年人给予就医指导并加强随访,防止和延缓老年人认知功能向痴呆阶段转化。③积极治疗患有认知症的老年人,做好生活照护、药物照护、治疗性活动照护。对认知症患者精神行为障碍(如猜疑行为、错认行为、重复行为及激越行为等)进行针对性照护,并根据照护对象的反应调整照护计划。④可通过开展非药物替代疗法如运动锻炼、认知功能训练、音乐疗法、怀旧疗法、游戏疗法等对认知障碍进行干预[29],从而有效管理痴呆老年人的行为问题,改善其认知和情绪状态。

3.6 心理健康管理 在心理上给予老年人支持与关怀。①重视消极老化态度的老年人,引导其树立正确的老化态度和积极的老龄观,充分发挥主观能动性参与生活[30];通过科学、权威的渠道获取健康知识和技能,慎重选用保健品和家用医疗器械;养成良好的生活习惯,及早戒烟,限量饮酒,提高自我管理意识。②密切观察老年人心理变化,识别焦虑、抑郁等不良情绪,并对其进行心理疏导。尊重老年人的养老意愿,指导其保持良好心态,学会自我调适。可开设老年人心理辅导咨询室,给予老年人心理及情感上的辅导及支持;或辅助芳香按摩、音乐疗法以缓解精神压力与不良情绪,激发失能老年人的自我价值感与自信心[31-32]。对抑郁、焦虑的老年人进行综合护理干预,严重时由专科医师给予药物治疗。③增加老年人社会参与的支持体系和多元接触渠道,鼓励老年人积极参与社交活动,加入老年人自主团体或支持性团体,丰富老年生活[33]。④强化家庭功能,倡导爱老的家庭氛围,鼓励子女增加对老年人的陪伴时间,以缓解老年人的孤独感。

3.7 不良事件管理 密切关注老年人日常安全,预防不良健康事件的发生。①预防跌倒：通过积极治疗原发病、有效的功能锻炼、指导正确用药及注意晕厥和体位性低血压史等降低跌倒风险。②预防坠床：通过改善睡卧环境、掌握老年人生活习惯、做好预见性生活帮助、床边床上物品的固定摆放、重点时段的关心和巡视、实施保护性约束等降低坠床风险。③预防噎食：日常生活中养成良好进食习惯,选择较为黏稠、大小适中的食物,一旦发生噎食需要迅速识别,并立即实施“海姆立克急救法”。④预防误吸：选择合适的食物、适宜的进食体位,营造良好进食环境,饭后清洁口腔。一旦发生误吸,立即采取侧卧位,头低脚高,叩拍背部,必要时负压吸引,同时通知医生配合处理。⑤其他：隔离危险物品(如锐器、易燃易爆物品、电器等),以防自身或他人受到伤害;关注食品、药品安全。尤其对于认知症、焦虑抑郁老年人应特别关注锐器、药品等存在安全隐患的物品,防止自伤、伤人、误食等意外事件的发生;对于失智老年人严防走失;增设适老化设施如紧急呼叫装置、铺设防滑地面、无障碍坡道等;注意水、电、气等设施的安全,安装和维护报警装置。

3.8 社会支持管理 作为弱势群体,社会应在各方面对失能老年人给予支持帮助。①对于因疾病导致失能的老年人应重视出院后的延续性护理。推荐通过医养结合延伸护理模式或建立微信公众号、微信群等互联网技术为出院后的失能老年人提供延续性护理[34]。为失能老年人及照顾者进行护理知识教育及训练指导,改善照顾者照护质量的同时提高老年人均衡饮食、康复锻炼、规律服药、定期复查的依从性。②为主要照顾者提供专业技能培训以提高照护能力和照护质量,同时提供喘息服务,照顾者可以将居家照顾的老年人暂时送到“喘息服务”机构,由专业人员照顾数日后,再由其子女接回家继续照顾,以减轻照护压力[35]。③建议社区为老年人提供基础的生活照料类服务如助餐服务、日托服务、家政服务、服务热线;医疗保健服务如定期上门体检、建立健康档案等;精神慰藉服务如聊天解闷、心理咨询、文化娱乐,并为失能老年人提供医、养、康、护相结合的多元化照护服务,以进一步完善社区医疗卫生服务体系[36]。提倡建设社区活动场所,配备活动设施,提高老年人所需要的社区活动场所配备率及参与社区活动的积极性,改善老年人居家不出的状态。④大力弘扬中华民族尊老爱老敬老的传统美德,提高老年人失能在全社会的关注度,进一步深入推进失能干预、综合管理的相关研究,致力于实现健康老龄化,建设友好的老年社会环境。

利益冲突：所有作者均声明无利益冲突。

专家组成员(按姓氏笔画排序)：王越(泰安市泰山医养中心)、王永慧(山东大学齐鲁医院)、王克芳(山东大学)、尹慢慢(山东大学)、朱礼峰(山东大学第二医院)、刘敏(山东省立第三医院)、刘长虹(威海威高护理院)、刘德山(山东大学齐鲁医院)、许红梅(滨州医学院)、许顺良(山东大学第二医院)、杨健军(山东省立第三医院)、杨海涛(聊城市人民医院)、沈彦明(东营市人民医院)、张杰(山东省泰山医院)、张璇(济宁市第一人民医院)、金梅(潍坊医学院附属医院)、赵长峰(山东大学)、徐宁(滨州医学院烟台附属医院)、高伟(山东大学齐鲁医院)、郭宗君(青岛大学附属医院)、管春燕(青岛市市南区中西医结合医院)

执笔者：刘德山(山东大学齐鲁医院)、高伟(山东大学齐鲁医院)、李茹(山东省老年医学学会)、闫畅(山东大学)、丁心舒(山东大学)、鲁琦(山东大学)、孙乐菲(山东大学)