胸外悬吊固定术治疗先天性漏斗胸患儿的手术配合与护理

王玉莲,刘圆圆,付珊珊,于 红

(1.山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000;2.泰安市第一人民医院)

先天性漏斗胸(PE)是常见的先天性前胸壁畸形之一,发生率为1/800 ～1/300,占前胸壁畸形患儿的90%以上[1]。以往关于PE的手术指征和治疗方法有多种描述,近年来,漏斗胸微创矫正术(Nuss手术)以其创伤少、恢复快、并发症少、安全有效、切口隐蔽美观等优点得到临床认可,成为目前治疗漏斗胸的首选手术方式。但是关于先天性漏斗胸的手术时机选择仍有争议,如果漏斗胸畸形严重、家长积极要求手术或合并呼吸道感染的患儿需尽早行手术矫治[2-4]。本研究根据Nuss手术的生物学原理,设计胸外悬吊固定术治疗新生儿及小婴儿的漏斗胸手术方式,取得满意效果。本文重点介绍手术配合以及围术期护理方法,旨在规范手术流程,提高手术配合及护理质量,改善患儿预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取26例先天性漏斗胸行胸外悬吊固定术治疗患儿作为研究对象,男24例、女2例;年龄7～126 d,平均65.4 d;体质量2.8～5.4 kg,平均4.8 kg;胸部CT检查显示Haller指数3.7～5.4,平均4.75;Park分型：ⅠA型15例,ⅠB型2例,ⅡA型9例。其中6例漏斗胸合并支气管肺炎,表现呼吸浅快、鼻翼煽动、吸气三凹征(漏斗处凹陷明显),伴有口唇发绀、双肺湿啰音;5例合并喉喘鸣;1例合并急性胃扭转同期手术矫治。

1.2 手术方法 本组患儿均在气管插管吸入麻醉下行胸外悬吊固定术。患儿取仰卧位,背部垫高,悬吊部位选择在胸廓凹陷最低点处做标记。选择直径2.5 mm的克氏针依据患儿胸廓外形塑形、制作胸外支撑棒。对应剑突下做1.5 cm横切口,提起剑突后进入示指分离胸骨后心前间隙,将两侧胸膜推至胸肋关节外侧0.5 cm,左手食指放在胸骨后。大圆针带1-0丝线于标记点左侧肋间隙、紧贴胸骨缘穿入胸壁进入胸骨后间隙,左手示指尖引导圆针水平穿过胸骨后,至右侧胸骨缘穿出胸壁,将丝线两端上提固定在支撑棒上,依据胸廓矫形弧度为标准调整支撑棒的上弓度,胸廓外观矫形满意后包扎。1例合并胃扭转的患儿采用上腹正中横切口进行胃扭转复位,沿此切口向上分离胸骨后实施悬吊固定术。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 ①术前访视。家长对疾病相关知识的了解程度较低,术前易产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理[5-6]。因此,护理人员于术前对家长开展健康教育,通过充分沟通交流给予心理支持,耐心倾听家长的提问和诉求,语言诚恳、态度和蔼,有效减轻家长的焦虑、无助感,进而增强对手术治疗的依从性和配合度,以取得良好的治疗效果。②术前准备。术前参加病例讨论,记录围术期注意事项,了解术中器材使用要求。患儿体温易受外界环境影响,低体温会增加全身麻醉深度,延迟麻醉苏醒时间,增加术后肺部并发症。因此,术前调整手术室温度25～26 ℃,备好充气加温毯。选用合适的克氏针、塑型钳、可视喉镜、监护仪等备用。

1.3.2 术中配合 ①麻醉配合。全组患儿均采用气管插管吸入麻醉。由于漏斗胸患儿的心肺受压,肺脏的顺应性下降,需要充足氧供,麻醉诱导药物不能输注太快,同时托起下颌防止舌后坠,充分开放气道,完成气管插管后加压给氧,保证良好的通气和换气功能。待患儿全身麻醉成功后,协助患儿仰卧于手术台上,背部垫起,双上肢外展90°固定。②巡回护士配合。护士核对患儿信息无误后,将其接入手术间,及时采取保暖措施。因患儿年龄较小,体温调节中枢发育尚不健全,非计划性低体温对呼吸循环中枢有直接抑制作用,影响生理性代偿功能,从而增加手术过程中的氧耗量和术后并发症,所以要备用充气加温毯控制温度。静脉留置针建立静脉通路,控制液体温度及输液速度,配合麻醉师监测液体出入量。选择适宜的电凝板贴于患儿臀部或股部,调节电刀功率(30 W左右),手术过程中根据需要随时调节电极输出功率,确保使用过程中安全有效。通过监护仪密切观察生命体征变化,保障患儿安全渡过手术期。术毕妥善固定胸外悬吊固定棒,严密观察监护仪以及胸部呼吸动度和双肺呼吸音变化,发现问题及时处理。③器械护士配合。器械护士提前20 min上台,检查手术器械性能完好。帮助手术医生消毒、铺单,调好无影灯亮度及照射位置。手术取剑突下胸部正中横切口,切开皮肤后递送高频电刀分离皮下组织、肌层,显露剑突后器械护士传递鼠齿钳提起剑突,分离胸骨后间隙。递送直径2.5 mm的克氏针及老虎钳给手术助手,制作胸外固定棒支架：根据患儿胸廓外形及特点将克氏针塑成15°～20°弧形,克氏针两端4～5 cm折成90°的着力段贴于胸壁负重,克氏针呈拱形横形置于胸廓前,着力段缠绕纱布以增加其着力面积,减轻胸壁压迫性损伤。递送大圆针带1-0丝线给主刀医生缝合、悬吊胸骨于固定棒上,完成矫形手术,悬吊固定满意后包扎手术切口及穿针处。术中配合要点：器械护士事先与手术医生交流、掌握手术操作步骤,在配合过程中准确传递器材,确保矫形手术顺利进行。

1.3.3 术后护理支持 良好的预后、缩短住院时间的根本保障是顺利完成手术、优质护理配合以及避免发生并发症[7]。①麻醉复苏室护理配合。术毕需要在复苏室等待患儿麻醉清醒后送回病房。在此过程中需要继续监测生命体征及SpO2水平。一般情况下需要患儿完全清醒后拔除导管,为了预防气管插管引起咽喉部水肿,拔管前可以预防性静脉推注地塞米松1～2 mg,同时彻底吸净气管导管内的分泌物,维持拔管后呼吸道通畅。防止患儿复苏期躁动而坠床或固定支架移位。②术后病房护理。维持病室温度22～26 ℃,湿度40%～50%,定期通风。臭氧机消毒病室30 min/d。禁止家长室内吸烟[8]。术后第1天保持平卧/平抱,指导患儿睡眠时不要屈曲胸背部、避免滚翻、坚持平卧入睡。尽力避免哭闹、躯体扭动,以防固定支架移位。访视护士在术后第2天到病房随诊,了解家长的心理状态及诉求,讲解注意事项,观察患儿进食情况、胸部体征、体温变化等。③合并症护理。a.胃扭转患儿护理：术后第1天胃管内注入5%糖盐水10 ml,2 h 1次,若无呕吐逐渐加量;术后第2天拔除胃管,过渡至母乳喂养。b.支气管肺炎护理：围术期经吸氧纠正缺氧、强心利尿,以改善心功能,静脉滴注抗生素、雾化吸入控制肺部感染及营养支持等;定期观察胸廓外形及呼吸音变化,必要时复查CT。c.疼痛护理：评估患儿术后疼痛程度,遵医嘱给予镇痛药物干预,镇痛效果不明显时可增加药量;对家长给予疼痛健康教育,指导家长安抚患儿,可以分散注意力减轻疼痛。随着医学科学的进步,疼痛作为第5大生命体征[9],已经成为临床关注的焦点。漏斗胸矫治术后疼痛是患儿必然经历的感受,医护人员需给予积极干预[10]。

1.3.4 注意事项 ①术前访视进行病例讨论,详细了解患儿病情,与家长沟通交流,告知术后胸部外观较传统手术有明显改善,消除家长顾虑,增强对手术治疗及良好预后的信心,保障手术顺利进行。②护士熟悉胸外悬吊固定术的方法和步骤,掌握器械传递使用及配合技术,严格执行无菌操作,为手术成功提供保障。③患儿机体代偿能力及麻醉耐受力差,病情变化快,护理人员应密切观察术中病情变化,采取积极有效的措施进行体温护理,减少患儿热量散失,防止麻醉复苏延迟及手术并发症发生,确保患儿安全渡过手术期。④做好出院指导,告知家长患儿控制力弱,出院后加强管理,保护固定支架,防止意外伤害。定期复查,确定固定支架拆除时间,留取联系电话,实施延续护理,提高家长对护理治疗的满意度。

2 结果

本组26例患儿均顺利完成手术配合,无术中并发症和死亡病例;手术用时25～30 min,平均27 min;术中出血3～6 ml,平均4.5 ml。术后切口处皮下淤血1例,经理疗后治愈。合并肺炎、胃扭转患儿术后恢复顺利。本组26例患儿均顺利出院,住院时间6～9 d,平均7.5 d;术后随访3～24个月,平均11个月;患儿胸廓塑形良好,生长发育如同龄儿,活动正常。按照Nuss等[11]制订的矫形效果评价标准,本组优秀21例(80.77%)、良好3例(11.54%)、中等2例(7.69%),优良率为92.31%。

3 讨论

先天性漏斗胸指胸骨中下段的凹陷畸形,多发生于小儿,随着年龄增长多数畸形会逐渐加重,凹陷的胸骨压迫心脏,可表现为活动后气促、心悸等症状,长期呼吸循环功能减退会影响患儿正常生长发育,同时会造成心理伤害,所以建议尽早行手术矫正。

目前,小儿外科的手术方式正趋向于“微创化”和诱导主动修复的进程,围生期外科追求早期发现和矫治畸形,使矫形部位尽快符合人体的解剖机能,从而维护生理平衡,故主张尽早进行畸形矫正[12]。我院对先天性漏斗胸患儿的手术年龄逐渐提前,手术方式也不断改进,如前期采用克氏针代替Nuss钢板治疗6岁以下的漏斗胸、胸外悬吊固定术治疗婴幼儿漏斗胸等,手术护士的配合能力也有相应提高,并取得良好效果。

本研究通过手术配合改善患儿临床效果,患儿肋软骨段较长、骨质柔软且富于弹性,便于在较小牵拉力下完成胸骨矫形,尤其是合并肺炎时“三凹征”明显、形成无效通气者以及胸部畸形严重,症状改善明显[13]。早期手术可以阻断胸骨严重畸形对心、肺压迫的影响。胸外悬吊固定术具有切口小、创伤小、出血少、手术时间短、费用低、矫形可靠等优点,患儿对疼痛不敏感,加之医护人员及时给予疼痛护理干预,可避免术后疼痛导致的获得性脊柱侧弯等并发症。