匡继林基于“治未病”理念防治宫腔粘连术后复粘经验*

王青，匡继林

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）亦称为Asherman综合征，其临床表现为月经量少、闭经、不孕等症状，因感染、手术器械损伤等导致子宫内膜基底层受到无法逆转的损伤，基底层无法再生功能层，致使宫腔粘连[1]。现代研究其发病机制尚不明确，其中宫腔受到破坏后致成纤维细胞增生活跃，致使结缔组织增生，形成瘢痕，被多数专家学者认可[2]。该病是目前临床常见且预后较差的宫腔疾病，对女性自身生理心理健康及家庭生活经济均产生极大影响。该病的最终目标为恢复月经及生育功能，目前治疗该病的中西医治法均以改善症状为主。因此，如何从根本上防治IUA是医学界亟待解决的核心问题之一。

匡继林教授是湖南中医药大学第二附属医院妇科主任，为医院首届名医、已故全国名老中医谢剑南教授的学术继承人，国家中医药管理局不孕不育重点专科负责人，从医20余年，对不孕不育症、妇科疑难杂症方面有着自己独到经验。尤其在宫腔粘连防治方面，有着系统的理论研究及显著的临床疗效。笔者有幸跟师学习，匡教授在防治宫腔粘连术后复粘方面多立足于中医学理论体系特点，倡导“未病先防、既病防变、瘥后防复”[3]，运用中西医结合治疗，临床疗效确切。现将其整理分享如下。

病因病机

中医典籍无IUA这一病名，依照其致病特点并结合患者症状、体征将其归于“月经过少”“闭经”“痛经”“不孕”等疾病范畴中[4]。正常的月经表现在规律的周期、稳定的经期、正常的经量。月经的来潮顺利与否受多方面影响，肾气的充足与否、自身正气强弱与否、脉络的相互交通与否、胞宫的完整与否等等[5]。

“云精气为物者，谓阴阳精灵之气，氤氲积聚而为万物也。”精气为生命本源，构成和维持人体生命活动最基本的物质。肾为先天之本，为先天而有，与生俱来，肾藏精，主生殖，肾精化肾气，肾气是生命活动与生殖的原动力[6]。《宋氏妇科秘书·精血》云：“所谓‘天癸’者，月水也。”月经在古籍中多为“月事”“癸水”等词，天癸[7]，天言其源于先天，癸言其本质属天干中的癸水，有阳中之阴之意。癸水是活水，喜欢阴金辛而生，畏惧阳金庚而阻滞。天癸藏于肾，为肾精充盈而化生，随肾气的生理消长而变化。“女子胞中之血，每月换一次，除旧生新”。胞宫为奇恒之腑，形态似腑，功能似脏，泄而为经血，藏而育胞胎。“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子”。肾气的“盛衰”决定着天癸的“至竭”、胞宫的“藏泄”、月经的“潮涸”，关系着女性的生长发育与生殖[8]。

“血之源头在乎肾”[9]，肾精充足而精髓盈满，血液生化有源。先天禀赋不足，或后天身体虚弱，或房劳过度，或情志所伤，致使肾中元气亏损，肾精匮乏，化髓减少，气血无源得以生化，精气血海亏虚，冲任失去濡养；卫外不固，无法抵抗邪气，感邪内侵，致使冲任不和，胞宫失养。胞宫为金刃所伤，冲任受损，血行不畅，加之血络受损，营血失去固摄而外溢，正气亏虚，邪毒趁虚而入，搏结成瘀，阻滞冲任，循环往复。加之患者术前禁食禁饮，术后脾胃无法及时恢复，致使脾胃受损，水谷精微无以化生，后天无力助养先天之精，肾气更虚。久而久之，瘀致虚愈甚，虚致瘀亦甚，最终胞宫失养，瘀血内生，致IUA复发[10]。故匡教授认为本病的基本病机是肾虚血瘀，其中肾虚为本，血瘀为标。

治疗经验

1 既病防变，敛血化瘀解毒

匡教授在结合患者症状、体征及相关病历资料考虑为宫腔粘连时，多建议患者及早在月经干净2～5天入院行宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）[11]。TCRA术后虽使胞宫形态恢复，但金刃利器损伤胞脉胞络，血不循经、气血逆乱，离经之血外溢成瘀，留一分瘀浊便碍一分新生，加之患者素体肾虚，抗邪之力下降，邪气搏结于盆腔及胞宫，易引发盆腔炎症，粘连易再次发生。李海霞[12]研究认为盆腔炎为诱发宫腔粘连的独立危险因素。术后积极防治盆腔炎，减轻炎症程度，可提高手术效果，降低宫腔粘连复粘率。遂术后立即予以收敛止血方以固经敛涩，化瘀解毒，方为党参、黄芪、白芍、熟地黄、白及、仙鹤草、海螵蛸、地榆炭、血余炭、茜草炭、地锦草、煅牡蛎、三七等药物。其中党参、黄芪气血双补；白芍养血调经、柔肝敛阴，熟地黄补血滋阴，益精填髓；白及、海螵蛸收敛止血，血余炭收敛止血兼化瘀，地榆凉血止血，茜草凉血止血兼祛瘀，炭制可加强止血功效，无损血气又宜妇人，仙鹤草收敛止血、解毒补虚，地锦草清热解毒、凉血止血，三七散瘀止血，共奏止血化瘀之效；生牡蛎本为潜阳补阴之功，煅制后加强收敛固涩之效。诸药合用通补和合，共达收敛固涩，解毒化瘀之功效，预防盆腔炎症，降低复粘率。随证及时加减用药，若素体正气盛，则去黄芪、党参；若先天脾胃虚弱，加白术以健脾益气；若瘀血重则加益母草、马鞭草以活血散瘀等。

2 瘥后防复，分期辨证论治

2.1 非经期：补肾活血，养巢增膜 研究表明，TCRA术后再粘连发生率为3.1%～23.5%，重度IUA患者复发率高达62.5%[13]。术后阴道流血止后，此时宫腔为“创后修复”时期，预防复粘为重中之重。故应补肾活血以促子宫内膜生长，修复瘢痕，选药予以补肾益精为主，佐以活血，故予经验方防粘汤，此方由当归、川芎、熟地黄、菟丝子、山药、香附、鸡血藤、丹参、路路通、莲子心、皂角刺、大血藤、连翘、透骨草、土茯苓组成。当归、鸡血藤共奏活血补血，调经止痛之功；女子多情志不舒，予川芎行气活血、香附疏肝解郁、莲子心清心安神；熟地黄补血滋阴、益精填髓，菟丝子补益肝肾，以养先天；山药补脾养胃，后天之本得以气血充盛，濡养五脏；丹参、路路通、皂角刺、大血藤、连翘、透骨草、土茯苓合用以活血化瘀，通滞活络。诸药合用，共奏补肾活血，化瘀生新的作用。临床根据患者兼症，随症加减。如伴入睡困难、失眠、多梦易醒，则加远志、酸枣仁、首乌藤、珍珠母等药物；如平素脾胃虚弱则加党参、白术等；口干口苦、心烦气躁则加柴胡、黄芩、生地黄、石斛、葛根等。现代药理研究[2]菟丝子、丹参等补肾药物中拟雌激素样作用可以促进子宫内膜的生长；徐佳[15]等研究发现防粘汤可有效延缓子宫内膜纤维化进程，预防复发，其有效率高达88.5%～93.3%[16-17]。

为尽快促进子宫内膜增长以防复粘，匡继林教授多在口服中药的基础上加予芬吗通[18-19]治疗，根据宫腔粘连情况调整药物剂量及服用时间。如为中重度宫腔粘连，于术后第1天口服雌二醇片4mg/次，1次/天，连续服用21d，如在服用21d结束后月经未来潮，则加服雌二醇地屈孕酮片1片/次，1次/d，持续服用7d，待月经来潮；而后在月经来潮第1天再次口服雌二醇片2 mg/次，1 次/d，连服14d，后改服雌二醇地屈孕酮片1片/次，1次/d，持续服用7d，第三周期服药方法同第二周期，以此持续治疗3个月。如为轻度宫腔粘连，服药方法同第二周期。

2.2 行经期：经期消炎，通因通用 行经期经血外排，治疗上重在除旧，以清热解毒、消炎利湿为主，通因通用，治以经期消炎方，当归补血活血，为妇科之常用药；川芎行气活血；金银花、连翘、虎杖、大血藤清热解毒；土茯苓解毒除湿；透骨草祛风除湿，舒筋活络，散瘀消肿；山药顾护脾胃；甘草调和诸药。诸药合用以达清热解毒、活血化瘀之功效。

3 未病先防，临床宣教疏导

《黄帝内经》云：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也”。因宫腔粘连此病治疗时期较长，经济成本高，带给病患的精神压力也较其他疾病大，多种因素交织致使患者肝气郁滞，子病及母，不利病情恢复。随着现代医学模式的改变，疾病治疗更倾向于生理心理同治，故匡教授在临床过程中，多对患者进行健康宣教[20]，适当锻炼，规律作息，勿夜久不寐，顺应天时，健康饮食，保持心情愉悦，在无生育计划时严格避孕，勿经期同房、危险性行为；对于出现月经量少、闭经及不孕等症状的患者建议及早干预治疗；并给予有此类疾病的患者克服消极情绪的应对策略，如音乐疗法[21]，减轻患者心理负担，从而身心舒畅调达。

病案举隅

刘某，女，30岁，2021年3月14日初诊。主诉：人流术后月经量减少7月。现病史：患者既往月经规律，6～7d/30d，量中等，色红，有血块，无痛经。2020年8月因“稽留流产”于外院行清宫术，术后月经量逐渐减少约1/2，色质同既往正常月经。LMP：3月4日。为求进一步诊治，患者于今日至我院门诊就诊，行阴道腔内四维彩超示：宫腔声像改变，考虑宫腔粘连可能性大。遂以“月经量减少查因”收入院。现在症：患者无阴道流血，无腹痛，感腰酸痛，无肛门坠胀感，畏寒，偶心烦易怒，纳少，多梦易醒，二便调。舌暗红，苔薄白，边有瘀点，脉沉涩。完善术前检查，排除明显手术禁忌症，于2021年3月15日在静脉麻醉下行宫腔镜检术，术中见：宫颈管未见明显异常，宫腔形态失常，宫腔中下段纤维疤痕粘连，呈环形内聚，粘连占宫腔面积＞2/3，宫内膜菲薄，腺体开口稀疏，粘连部位内膜缺失，双侧宫角及输卵管开口可见。术中诊断：宫腔粘连（重度 10分）。术中行宫腔粘连分离+宫腔三角球囊支架置入术，根据患者症状、体征及舌脉象，中医诊断：月经过少 肾虚血瘀证。术后予口服芬吗通红片4mg/次，1次/d，配合止血方加减：黄芪、海螵蛸、仙鹤草、血余炭各30g，党参20g，地锦草、煅牡蛎各15g，白术、白芍、熟地黄、山药、茜草炭、地榆炭、白及、地榆炭、马鞭草、黄芩炭、酸枣仁、首乌藤各10g，远志、柴胡6g，三七粉5g，5剂，煎服，1剂/d，早晚分服。阴道流血停止后，根据患者月经周期予防粘汤加减补肾疏肝，活血化瘀，具体方药如下：菟丝子30g，当归、鸡血藤、大血藤、土茯苓各15g，川芎、熟地黄、生地黄、石斛、淫羊藿、山药、丹参、路路通、透骨草、郁金、酸枣仁、首乌藤各10g，远志、柴胡6g，12剂，煎服，1剂/d，早晚分服。当下次月经来潮第一天，予以经期消炎方清热解毒：土茯苓、地锦草各15g，当归、山药、金银花、连翘、透骨草、马鞭草、杜仲、酸枣仁各10g，远志、川芎、柴胡、甘草各6g，7剂，煎服，1剂/d，早晚分服。嘱患者月经干净2d后不同房复诊。

2021年4月13日二诊。LMP：4月2日，量较前增多2倍，色鲜红，无血块，无痛经。入院症见：无阴道流血，无腹痛腰酸及肛门坠胀感，白带量中等，色白，无异味及外阴瘙痒，无恶寒发热、恶心呕吐、头晕头痛等不适，无口干口苦，纳可寐安，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。于4月14日复查宫腔镜检：宫颈管未见明显异常，宫腔形态稍失常，宫底部中段偏左侧可见少量白色纤维性粘连，粘连面积＜1/3，粘连部位内膜缺失，余部位内膜可，双侧宫角及双侧输卵管开口可见。术中诊断：宫腔粘连（轻度 3分）。术后予上述方药随证加减治疗，本病复发率高，有生育要求者，IUA评分达到试孕标准后尽早妊娠。后续予非月经期连服3月防粘汤。嘱患者畅情志，调节饮食，规律作息，积极试孕。2021年10月电话随访，患者已自然妊娠。

按：本案患者稽留流产清宫术后气血耗伤，无力抗邪内侵，使邪毒得以客于胞宫，冲任阻滞，与胞内之气血相互搏结，加之金刃伤及胞宫，营血失于固摄而外溢，加重损伤肾中元气，肾精亏虚则肾之温煦气化不利，冲任血行缓慢滞涩，成瘀成癥，遂月经量减少，伴有腰酸痛，匡继林教授根据患者症状、体征及舌脉象，辨证肾虚血瘀，治疗上予分期论治，积极手术治疗，术后收敛止血、化瘀解毒，恢复期补肾活血、养巢增膜，月经期经期消炎。同时辨证论治行药物加减，患者忧思过度，郁结成疾，致心烦易怒，夜寐不安，遂加予远志、酸枣仁、首乌藤以安神，柴胡、郁金以疏肝解郁。“胃不和则卧不安”，脾为后天之本，予白术、山药滋生化之源，补后天养先天以固命门。并积极疏导患者情绪，建立信心，情志舒畅、饮食有节、起居有常，医患之间相互信任，后气血顺畅、肾气充足，成功妊娠。

结 语

近年来，随着各种宫腔操作不断增加，宫腔粘连发病率逐年攀升，随之而来的月经异常、不孕、盆腔炎等，大大影响女性的身心健康。匡继林教授认为TCRA虽然是治疗宫腔粘连的金标准，术后予以屏障隔离及激素促内膜生长等[9]治疗手段，但术后再次粘连几率始终居高不下，该问题始终为一难题。故TCRA术后防复粘为重中之重。匡继林教授在诊疗过程中围绕中医“治未病”思想，分期论治，予以收敛止血、补肾活血、经期消炎三法三方，中西结合，对预防再次宫腔粘连有良好的疗效，濡养胞宫，减少宫腔疤痕化，子宫内膜得以修复，从而月经恢复正常，提高受孕率，加予以心理疏导，事半功倍，为预防宫腔粘连术后复粘的治疗提供了新的临床思路。