中医辨证治疗脑梗死急性期的研究进展*

高志，孙培养

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

脑梗死是由于多种原因导致人体端脑血液阻塞流通不畅，以致组织发生缺血性损伤甚至坏死，中医将其归纳为“中风”范畴，“中”，有被打击伤害之意，以风命名体现其发病快，变化快，发展快的特点，如矢石之中的，若暴风之疾速[1]。在我国，脑梗死一直保持着发病率，致残率，病死率高的特点。有关研究表明，全世界每六个人中就有一个人可能患中风[2]，同时也有报道数据显示缺血性中风在中风人群中占绝大多数，达71%[3]，因此缺血性中风的治疗方式显得更加重要。中风其治疗周期之长给很多家庭带来了巨大的负担，目前临床上大多采用溶栓，抗血小板聚集，抗凝以及机械取栓等手术治疗。然而以上方法存在着有严格的窗口期，禁忌证和医疗条件等限制，相比之下，传统医学其简单、便利、有效、廉价的治疗中风的众多方案，能弥补现代医学治疗中风之不足。

辨证论治

中医以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜为主症辨证中风急性期，再加以有无神志障碍分为中脏腑和中经络。具体分型各个文献，教材，指南均有差异，难以统一。本文参考现行《中医内科病症诊断疗效标准》[4]中风分型，中经络包括：肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动。中脏腑包括：风火蔽窍，痰火闭窍，痰湿蒙窍，元气衰败。

1 中经络

1.1 肝阳暴亢 韩影等[5]研究发现使用天麻钩藤饮加减方相比单独使用常规西药治疗，患者口舌麻木、半身不遂的症状得到更好的改善。闫希峰[6]在采用天麻钩藤饮联合依达拉奉用药后，患者的神经病残疾评分、Barthel指数（BI）明显改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。赵晓峰[7]对84例治疗组患者使用天麻钩藤饮联合抑眩宁胶囊，治疗组总有效率达98.81%，84例对照组患者单纯使用天麻钩藤饮，对照组总有效率达91.67%，两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。李嫣嫣[8]把70例肝阳暴亢证患者平分为观察组、对照组，两组同时进行西医常规治疗，观察组在此基础上予以镇肝散瘀汤治疗14天后，该证患者神经功能等症状得到明显好转。黄存生[9]等通过给予患者柴胡加龙骨牡蛎汤加减2周后，观察患者认知功能及生活能力明显高于单用西医常规治疗的对照组（P＜0.05）。李桂玲[10]等亦采用胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，疗程10天，治疗组患者有效率达100%，存在统计学意义（P＜0.05）。齐宁[11]临床研究表明，服用柴胡醒脑汤治疗后的患者日常生活能力提高治疗组优于对照组（P＜0.05）。

1.2 风痰阻络 马春玉[12]在对照组，治疗组都采取西医常规治疗的基础上，治疗组加以半夏白术天麻汤及川红中风胶囊，对比两组的血瘀、痰湿，神经功能缺失评分等要素，治疗组优于对照组（P＜0.05）。王缘[13]等将102例风痰入络证中风患者分为治疗组（采用常规西医治疗），观察组（在常规治疗基础上用涤痰化瘀汤加以治疗），测定治疗前后两组风痰入络证中医症状评分、血清一氧化氮和内皮素水平，发现血清内皮素水平较治疗前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），从而证明涤痰化瘀汤在改善临床症状，血管内皮功能发挥了显著作用。李丽[14]等在对患者使用化痰祛瘀通络方后患者的纤维蛋白原等血液流变学指标明显改善。伍艺灵[15]在患者服用自拟化痰通络汤2周后，通过对比治疗前后患者的神经功能缺损情况及舌苔变化发现此方对患者治疗前后功能恢复及中医症状变化有积极意义。李义深[16]把中风急性期风痰阻络证患者分为 2 组，对照组予以西医常规对症治疗，治疗组在对照组治疗基础上予真方白丸子汤治疗。比较治疗前后中医证候评分，血清缺血修饰白蛋白和血浆纤维蛋白原、血浆D-二聚体水平及患侧大脑中动脉血流动力学参数。结果显示以上指标均较本组治疗前降低（P＜0.05），表明真方白丸子加减可改善血液黏稠度以改善脑缺血。孙国刚[17]对50例研究组患者采用真方白丸子后，NIHSS评分为（11.05±2.12）分相比之下优于对照组（18.11±2.76）分，差异具有统计学意义。张丽丽[18]研究结果显示，真方白丸子可降低体内神经元特异性烯醇化酶、白细胞介素-1等水平，抑制炎症反应和保护脑组织。

1.3 痰热腑实 吕双[19]在对观察组30位中风患者在常规治疗下加以加减枳实大黄汤，14天后患者血清同型半胱氨酸、血浆血栓B2水平显著降低，人6酮前列腺素含量显著增高。治疗有效率达90.0%，从而说明加减枳实大黄汤改善患者神经缺损症状可能与降低血浆中同型半胱氨酸水平，抗血小板聚集，扩张血管有关。蒋耀峰[20]等在西医常规治疗基础上采用排风饮加味，通腑泻火、祛风化痰，观察组总有效率为90.00%。罗媛媛[21]在用星蒌承气汤同时联合眼针，取选择上焦区、下焦区、胃区、双侧脾区。眼针具有对症治疗见效快、效果确切的特点，治疗20天后，观察组与对照组治疗总有效率比较差异显著。王雅妹[22]通过比较患者治疗前后的NIHSS评分、日常生活活动能力等评分发现星蒌承气汤能有效提高患者生活质量，机体功能恢复。刘晓彤等[23]对100例患者平分为观察组、对照组。两组均采取西医常规治疗及护理，观察组加服星蒌承气汤，7天后，观察组有效率为94.0%（显著者为62.0%），对照组为84.0%（显著者为34.0%），可见差异明显（P＜0.05）。朱文新等[24]用星蒌承气汤结合基础治疗该证型患者，结果提示，治疗组NIHSS评分优于对照组。李相敏等[25]则在西医治疗基础上加用中风化痰解毒通腑方，30天后患者总有效率为92.45%，与对照组相比有显著差异（P＜0.05）。刘永平等[26]对观察组连续3个月采用通腑泄热化痰合剂治疗后，观察NIHSS评分、Barthel指数，结果提示患者病情得到明显控制。刘红丽[27]通过对52例患者临床研究，发现在西医基础治疗上采用桃仁承气汤加减，其疗效优于单用西药，中成药，能降低患者的致残率，致死率，增强预后。刘鸿鹏[28]研究结果表明清脑益元汤治疗痰热腑实型中风安全有效，治疗总有效率为89.58%（P＜0.05），值得进一步推广。

1.4 气虚血瘀 王家艳等[29]研究表明口服补阳还五汤联合桂枝汤加减泡洗，可以有效改善患者神经功能缺损症状，从而改善预后。赵博等[30]在对600例观察组患者采用复元通络汤治疗后，发现患者较治疗前超敏C反应蛋白（hs - CRP）及白细胞介素-6明显降低（P＜0.05），表明复元通络汤可以有效减轻体内的炎症反应。辛明珠[31]将50例患者平分为对照组与实验组两组，两组均按脑梗死急性期指南进行治疗的同时，实验组加用补阳还五汤，结果治疗效率实验组高于对照组且有统计学意义，说明补阳还五汤疗效确切。夏杰玲等[32]通过观察患者的中医证候积分、日常生活活动评分以及步行能力发现补阳还五汤能提高患者临床疗效，改善症状。冯妹娇等[33]给予治疗组补阳还五汤加减同时取穴外关等穴加中药行药罐疗法，中医组有效率高于对照组（P＜0.05）。栗昭生等[34]通过观测患者血管内皮生长因子、血管生成素等因素发现加味通络方可有效帮助急性中风该证型患者保护神经细胞。张正[35]研究结果提示，加味补阳还五汤与补阳还五汤治疗中风气虚血瘀患者均有疗效，无不良反应。同时加味补阳还五汤的治疗要优于补阳还五汤。孙丽娜[36]在对治疗组患者采用补阳还五汤结合针刺治疗后，通过测定患者的NIHSS评分、中医证候评分、神经生长因子、血管内皮生长因子发现患者血管及神经细胞得到了有效保护。吴平荣等[37]采用通栓活血汤联合纤溶酶该证患者，4周治疗后，总有效率达92.31%（P＜0.05）。王博[38]以血小板功能、血清氧化应激水平为治疗效果指标，对照组予以西医常规治疗，治疗组在此基础上加服加味补血汤，治疗后比较两组血小板功能、血清氧化应激水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨国梁[39]采用治疗组服用自拟扶阳汤联合西医基础治疗，观察组服用补阳还五汤联合西医基础治疗，结果提示，对比临床疗效，治疗组优于对照组。

1.5 阴虚风动 陈延欣[40]研究结果表明，相较于单独使用西医常规治疗，联合应用镇肝熄风汤加减，可以在改善患者神经功能缺损、生活质量、预后更加有优势。孙国刚[41]对研究组患者采用镇肝熄风汤加减后，研究组有效率为95.7%，对照组为84.3%（P＜0.05）。李伟鸿[42]通过观察治疗前后NHISS评分得出，采用镇肝熄风汤保留灌肠治疗的患者相比于单纯使用常规西医治疗患者肢体语言，神经功能，临床疗效提高的更为明显（P＜0.05）。江丽等[43]将140例老年急性中风患者分为两组，都采取常规治疗，观察组在此基础上加用镇肝熄风汤联合针刺治疗14天，结果显示观察组的脑血流动力学、氧化应激水平及炎症因子水平均优于对照组（P＜0.05）。张莹[44]用镇肝熄风汤治疗阴虚风动证中风患者30例，其有效率为86. 67%，治疗后患者神经功能损伤程度以及满意程度得到明显改善。付颖[45]用加味镇肝熄风汤联合醒脑开窍针法治疗该证患者，患者的治疗效果得到明显提高。闫伟[46]把60例患者分为基础治疗组和中药组，中药组治疗效果优于基础治疗组，说明自拟滋阴熄风汤在治疗该证患者的疗效确切有效。鲍勇[47]观测患者的血清C反应蛋白，发现天麻钩藤饮联合抗血小板治疗中风患者的疗效肯定，其作用机制或许与改善脑血流循环、降低炎症因子等因素有关。

2 中脏腑

2.1 风火蔽窍 刘云雅等[48]选取中风风火蔽窍证患者108例，分为对照组54例，采用常规西医治疗。观察组54例在对照组治疗基础上服用清心饮（组成：人工牛黄，琥珀，黄连，丹参，远志，甘草，石菖蒲，橘红，胆南星，麦冬，淡竹叶）。治疗后比较，观察组较对照组ADL评分有差异（P＜0.05）。从而说明，清心饮在对此证型中风患者有积极疗效。

2.2 痰火闭窍 许浩游等[49]对96例患者回顾性分析研究，将患者是否给予羚角钩藤汤加味治疗，分为对照组和治疗组，观察两组患者血浆 hs - CRP、TNF- α 水平。结果显示治疗组有效率高于对照组，且治疗后治疗组hs - CRP、TNF - α水平明显低于对照组（P＜0.05）。由此看来，是否给予羚角钩藤汤加味对脑梗死愈后有积极意义。同样，尹玲等[50]在对48例患者参用羚角钩藤汤加味治疗后，治疗组的hs -CRP、TNF-α均较治疗前降低，且治疗组下降更明显（P＜0.05）具有统计学意义。其疗效也是出现了积极的治疗效果。

2.3 痰湿蒙窍 闫玉杰[51]在对照组常规治疗基础上，治疗组加服醒神汤（组成为石菖蒲、葛根、胆南星、甘草、竹茹、郁金、天麻、地龙、大黄、川芎、法半夏、人参、全蝎）发现服用醒神汤的患者肢体痉挛程度、生活自理能力得到明显的改善。另有《严氏济生方》中记载的涤痰汤[52]，可化痰开窍醒神，针对此证亦有疗效。

2.4 元气衰败 此证元气欲脱，急当以参附之剂补气固脱，陈安杨等[53]通过对104例患者的分组对照治疗，证明大剂参附汤合生脉饮加减治疗脑出血效果确切，值得进一步临床推广。

讨 论

中风是我国成年人致死、致残的首位病因[54]，对于急性期患者如果得不到及时、准则、有效的治疗其预后大多不良，不仅患者本人生活质量严重低下，也会给其家庭带来很大的经济负担。中医对中风的记载有上千年的历史，虽各代医家的方案观点莫衷一是，但中医治疗的简便，适应症广，不良反应少，低成本的优势是不可否认的。通过中医辨证后予以中医治疗，确能治疗患者的症状，提高患者生活质量，减轻患者的负担。因此中医方剂、针灸治疗中风急性期值得在临床推广应用。

笔者通过查阅大量文献总结有以下几点：①脑梗死急性期的中医治疗近年来的研究重点大多在古方基础上加减的应用，自拟方药较少。且除中药，针灸外缺乏其他中医治疗方法的相关研究。②中医疗法目前大多作为西医治疗的辅助疗法，其单独应用的临床疗效研究较少。③证型上：中风闭证研究较多，缺乏关于中风脱证的临床研究，中经络证型的研究较多，中脏腑证型的研究的较少。④现代研究上：大多中药方剂与针灸疗法以改善患者的神经功能缺损，与抑制炎症反应作为治疗机制，但仍有较多中医治疗机制仍不清楚，有待研究。

笔者认为未来应该首先统一中医对于中风的诊断与分型标准，加强对中医疗法机制的探究，丰富中医治疗中风的方法，如推拿，拔罐等临床疗效的研究。同时将现代检查、检验技术与传统医疗相结合让中医治疗脑梗死的研究更好应用于临床。