六经辨证论治心系疾病的研究探述*

高毅超，王泓午，武开放，王紫晨，何春翔

1 天津市南开区中医医院 天津 300193

2 天津中医药大学 天津 301617

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》，其机要内涵精深，理法方药完备，为后世中医学的临床应用奠定了坚实的基础。《伤寒杂病论》对于中医学的理论发展亦具有深远意义，其率先发展并确立了中医辨证论治的基本法则，创立了“六经辨证”并以此作为理论核心，对后世医家的影响极大。“六经”首见于《黄帝内经》，包括太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，常简称之为“三阴三阳”，包括有运气学说中“六气”的内涵[1]。然而，很多医家认为两部著作中所言及的“六经”并不相同。柯韵伯指出：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”，并且认为仲景之“六经”不是专论经络受病，而是包含阴阳、脏腑、气血、经络的病理变化[2]。仲景所创立的六经辨证其实质为“八纲”辨证，其中以阴阳区分病性，以表（太阳、少阴）、半表半里（少阳、厥阴）、里（阳明、太阴）区分病位[3]。

本文所讨论的心系疾病主要以原文中出现心胸部不适症状为主要表现，如“脉促胸满”“心中悸”“气上冲胸”等。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，情志方面出现的不适亦与心所相关，故而原文中出现的“心中懊憹”“烦躁”“不得卧”等也属本文探讨范围之内。当前诸多学者常以脏腑辨证角度等讨论心系疾病的诊疗，自六经辨证视角下探讨者相对较少，故通过查阅归纳相关文献，探究六经辨证及《伤寒杂病论》方药治疗心系疾病的理论基础与临床效果，以期为其提供辨证论治依据。

六经辨治心系疾病

1 太阳病方证论治

1.1 胸痹 桂枝去芍药汤证是由于误用下法而至“脉促胸满”，其脉促并非数中一止的促脉，而是短促且贴近于表的脉象，提示表未解。机体感受外邪之后，阳气发起自内，抗邪于外。此时机体津液充足，阳气丰盛，误用下法可对其反制，故见阳气上冲，从而导致胸满。见有“微寒”，提示合并少阴病，故在桂枝去芍药汤中加入附子。《本经》言桂枝的功效为“主上气，咳逆”，是治疗气上冲关键所在[4]。《金匮要略》在防己黄芪汤方后亦注曰：“气上冲者加桂枝三分。”然当前主流观点认为桂枝去芍药汤取桂枝温通心阳之效[5]，而对于出现畏寒肢冷者则因肾阳不足，故加入附子以温阳少阴[6]。

茯苓桂枝白术甘草汤证是由于误用吐法、下法，而见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧等症。太阳病误用吐下伤及于胃，致使胃中虚。胃为水谷之海，胃需则水停于胃，故而心下逆满。用下法后，机体抗之而气上冲胸，携停滞之水饮则见头眩。WANG Liang等[7]对AMI后心室重构的大鼠灌服茯苓桂枝白术甘草汤，经治疗1个月后比较发现有效改善心肌组织的病理变化，增加左室舒张压，降低左心室压力的最大收缩率等，抑制TGF-β1，p-Smad2，Smad2，MMP2等心肌组织胶原蛋白及其基因的表达。

栀子豉汤证可有“烦热，胸中窒”，“身热不去，心中结痛”等症状，皆因太阳病误治，表热未除，邪气内陷，壅滞气机，热结于胸，故可见胸闷、胸痛。现代研究表明栀子豉汤可以有效降低冠状动脉粥样硬化性心绞痛患者的心肌钙蛋白、肌酸激酶和D-二聚体[8]。于占富[9]等以栀子豉汤加减治疗心绞痛，通过与常规西药组对照，在总有效率、心电图好转率等表现较好疗效。

大陷胸汤证为“心下因鞕”兼见“短气躁烦，心中懊憹”，还是由于误下后致胃中空虚，水饮内停，扰动胸膈，同时与内陷之邪热互结于心下，则见结胸。结胸为胸痹的轻症，病机为上焦有热，水热结于胸中、心下[10]，王明炯[11]等认为此时热已成实且热势明显。

小陷胸汤证较大陷胸汤证略轻，表现为“正在心下，按之则痛，脉浮滑”，主要提示2点：一是结胸面积不大，只在心下的位置。二是由脉象可知病邪位置较浅，未成里实。故小陷胸汤证是由邪热尚未深入、成实，与体内水饮相结而成。李宗桓[12]认为本证热邪再煎灼津液，炼津为痰，进展为痰热互结于心胸，痹阻心脉而成胸痹。陆萍[13]等观察加味小陷胸汤治疗冠心病稳定型心绞痛疗效显著，并且可以抑制炎症反应，减轻氧化应激损伤，保护血管内皮。

1.2 心烦 甘草干姜汤证见有“烦躁”，因患者本已伤津而见心烦、脚挛急等症，此时误用桂枝汤发汗后使其病情加重而成。纵观《伤寒》《金匮》，仲景所论之阳常与津液等同，故甘草干姜汤具有“复阳气，存津液”的功效[14]。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤证亦见“烦躁”，但与甘草干姜汤证不同的是，本证是由于太阳病误用下法伤及津液所致，加以烧针使津液耗伤更甚所见。张波[15]应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可有效减轻围绝经期综合征的烦躁易怒。崔霞[16]以龙骨、牡蛎重镇安神，以桂枝、炙甘草、干姜温复心阳，治疗小儿兼见烦躁不安的睡眠障碍，获得显著疗效。

1.3 心悸 桂枝甘草汤证因发汗过多，伤及津液，津虚血少，血不养心，故见心悸。因表虚于外，机体阳气欲救之，故本证还兼见气上冲胸。何庆勇[17]概括其主要方证为：心悸而喜按、畏寒等，为心阳虚衰之象。网络药理学研究表明桂枝甘草汤治疗室性早搏具有多个相关的活性化合物，并且具有多个相关药物靶点、疾病靶点和交集靶点[18]。

太阳病发汗后，仍发热而表不解，说明对有水饮内停者误用汗法。因用汗法，引动机体阳气，故携水饮而上造成心下逆满而心悸，此为真武汤证。临床运用真武汤治疗心悸时，也应重视五行之中水克火的关系，不忘祛除水饮之邪[19]。水江宜[20]以真武汤治疗慢性心律失常患者34例，对比发现其可以提高疗效，改善心功能，抑制hs-CRP的表达。

炙甘草汤证在心悸的同时见有脉结代，此为气血虚衰，鼓动无力之象，提示气血两虚至甚。王春颖[21]通过观察桂枝甘草汤联合胺碘酮治疗快速房颤合并心力衰竭的疗效，同时探究心功能指标及血清vWF、ET-1、NO水平。结果表明其可以提高患者心功能，使血清vWF、ET-1水平下降而NO水平上升，从而改善血管内皮功能。

2 阳明病方证论治

心烦。原文第207条“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”以及原文第238条“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”，提示阳明病本为实证，未经汗、吐、下等法而致虚，此为实证心烦，故用清泻里实之法。郭霖霖[22]认为，调胃承气汤证之“心烦”为邪实正伤之微烦，因表热内陷，郁扰胸膈而烦，因热未炽盛而微，所以本证微烦，并且强调治用调胃承气汤应兼顾本虚。陈洋[23]结合自身临床经验，总结阳明病的烦躁可用承气汤类方与栀子豉汤类方治疗，辨证以辨六经为先，辨方证为次，注重用药规律，灵活加减变化，多能获得奇效。

3 少阳病方证论治

3.1 心烦 柴胡四证出自于《伤寒论》的96条，包括“往来寒热”“胸胁苦满”“嘿嘿不欲饮食”“心烦喜呕”。无论太阳中风还是太阳伤寒，病程达到五六天时，邪气传于少阳。少阳位于人体半表半里之位，正邪交争于此，可致使枢机不利，机能失调。胸膈为半表半里之所，邪气居于胸膈，热扰心神则心烦，热邪犯胃则喜呕。小柴胡汤为“和”剂，“和”的意义是健胃解热、补中生津以扶正驱邪[24]。黄文政[25]认为三焦气机条畅，少阳枢机运转正常，则阴阳调和，小柴胡汤可畅达三焦，疏利肝胆并调和脾胃，从而使少阳枢机开阖有节，故可治疗“心烦喜呕”等症。

3.2 胸痹 柴胡加龙骨牡蛎汤证见有“胸满烦惊”，此为少阳病误下所致。柴胡证本就可见胸胁苦满，用下法后，胃中空虚，邪热内陷，扰乱神明，所以见“胸满烦惊”。柴胡加龙骨牡蛎汤中有74个有效活性成分参与调控92个共有靶点，对冠心病合并焦虑症起到治疗作用，其作用的信号通路包括丝裂原活化蛋白激酶信号通路、白细胞介素17信号通路、5-羟色胺能突触等[26]。李静[27]等用柴胡加龙骨牡蛎汤配合西医常规疗法治疗冠心病合并抑郁患者，结果表明在“双心同治”理念指导下，可以提高临床疗效。

柴胡桂枝干姜汤证则是误用汗法及下法而至“胸胁满微结”。因汗后而虚，气携津液欲自救，遇内陷之邪热，水与热相结，故在胸满的同时还出现类似结胸的症状。赵一帆[28]等对现代医案进行整理，使用数据挖掘技术总结柴胡桂枝干姜汤的用药规律，结果表明使用指征包括心烦、胸胁胀满等。刘清泉[29]总结柴胡桂枝干姜汤的临床应用可有少阳病兼汗下津伤、少阳病兼表邪未解、少阳病兼水饮内结、厥阴病寒热错杂等，因其具有“肝热”的病机，故可导致急躁、失眠、易怒等。

4 太阴病方证论治

4.1 心悸 《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。机体得外感病后仅二三日，邪气尚未内传，也未经汗、下、吐法的治疗，因气血两虚，不足养心，故出现心悸、心烦。本证为表里同病，即在表有外感表证，在里有气血亏虚，小建中汤为桂枝汤化裁而来，既可解表散寒，又能补益气血。赵亮亮[30]认为小建中汤具有温补脾胃，生化气血之功，针对心脾两虚、气血不足型的心悸均可考虑采用本方加减。徐宁阳总结小建中汤的组方特点，由于气无形，血有形，则补气易，生血难，故本方辛甘化阳，补气以生血。

4.2 胸痹 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》所载有理中汤证之胸痹：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，本条文中的人参汤即为理中汤。因为气机郁结，壅滞于胸，故见心中痞满、胸胁满闷的等症。如若出现气机逆乱，则气自胁下上冲，而见“胁下逆抢心”。在仅现实证时，用枳实薤白桂枝汤以祛痰下气，如出现里虚寒证，则以理中汤治疗。王梦薇[31]等从网络药理学角度探究枳实薤白桂枝汤与人参汤皆可治疗胸痹的生物学实质，结果显示两个方剂共有靶点及靶点所在的生物过程和通路说明都对治疗胸痹，然而两个方剂也存在各自的特有靶点，提示其在临床应用中是具有差异的。王圣隆[32]通过数据挖掘理中汤的临床诊断指征，结果表明其在临床上除了针对下利、呃逆等病外，尚有太阴虚寒，脾阳虚衰之胸痹。

5 少阴病方证论治

不寐。少阴病为表阴证，得之二三日无里证，表明其传变较快。黄连阿胶汤证为少阴病二三日以上所发，此时已到内传之期，本以传入厥阴为常，然因上焦有热故亦可传入少阳。亦因上焦又热，故而心烦，甚至失眠。王淑静[33]总结黄连阿胶汤证的重点在于“烦”与“不寐”，因心肾皆属于少阴经，故易成心肾不交之病机，黄连阿胶汤苦泄滋阴，泻南补北，则可以有效缓解心烦和失眠。霍青[34]基于开阖枢理论使用黄连阿胶汤，观察其治疗不寐的临床疗效，结果表明黄连阿胶汤可以有效缓解心烦等症状，对少阴枢机不利的不寐患者临床疗效显著。

6 厥阴病方证论治

胸痹。厥阴病为机体半表半里之所呈现虚寒证，症状较为复杂。厥阴病提纲总结为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”乌梅丸证中，虽未明言“气上撞心”“心中疼热”，但结合上下文来看应该是包括其中的。胸腹二腔为半表半里之所，人体阳气布于胸中，下有虚寒，则寒气逆行而上，故见气上撞心。因气机逆乱，胸阳不得下布，热郁心胸，故心中疼热。有学者结合《伤寒论》原文认为病入厥阴，阴阳两虚，故乌梅汤证的病机为寒热错杂[35]。余尚贞[36]则抓住寒热错杂的病机，以乌梅丸治疗胸痹，获得良好的疗效。

小结与展望

六经病具有不同的病机特点，与之相关的心系疾病也由于各种病因而呈现出不同的临床表现。三阳病均为阳证，邪气所处机体的不同位置，可分别表现为发热恶寒、往来寒热，大热口渴等，具有不同的特点。心系疾病的发作可因病情进展变化、失治、误治等。其病机主要有四：一是气机失常，逆上冲心；二是邪热郁闭，热扰心神；三是热结于胸，痹阻心脉；四是热灼阴伤，血不养心。总结以上皆与气机、津液相关。因三阳病以邪实为主，辨证治疗中应对机体阳气有所顾护，如仲景在《伤寒论》第221条中说到“若发汗则躁，心愦愦，反谵语”，便是告诫我们切忌伤及津液，否则会加重病情。三阴病均为阴证，多以正虚为主要表现。其表证持续时间较短且易于传变，如《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”，仲景首先说明了少阴病的前二三天为表证，可以微汗解表，同时也意在强调少阴病传变之快。因此出现的心系疾病不似太阳病多由失治误治而来，而是多由传变而来。半表半里证的症状较为错综复杂，因机体调动所有脏腑机能祛邪外出之故，其对心脏的影响主要是由于气机失常所致，可出现胸痛、胸中灼热感等。里证所见皆为阳虚至甚之候，心脏疾患有气血不足等本虚证，也有阳气虚衰而至气机壅滞的本虚标实证。

六经辨证体现了中医辨证论治的精髓，因其具有显著的临床疗效故长期传承和大量应用。其特点为在使用阴阳区别病性的基础上，再对不同病位加以区分，包含有居于肌肤体表的表证、留于胸腹二腔间的半表半里证以及位于胃肠的里证[37]。在辨六经的基础上再辨方证，使方证对应，从而使经方的疗效更为卓著。通过查阅文献，反应出众多学者热衷于研究经典的理论依据，经方的临床应用，但更为系统地从六经辨证角度出发者仍相对较少。准确使用经方离不开精准的六经辨证和方证对应[38]，需要更为深刻地理解仲景思想，更为深入地研究辨证细节，这样方可更为有效地应用于临床，提高临床疗效，缓解患者疾苦。