《张聿青医案》应用“水火既济”理论治疗不寐思路探微*

和婧，潘金源，张会平

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东省济南市中医医院 山东济南 250002

张聿青（1844～1905），本名张乃修，字聿青，祖籍江苏常熟，清末著名医家。其代表作《张聿青医案》经门人吴玉纯（文涵）等整理而成，此书不寐篇中记载的大多数医案均运用了“水火既济”理论来治疗不寐，张氏强调了水火既济对于睡眠的重要性以及他脏在心肾相交中的作用。现通过分析其不寐篇中医案，探讨张聿青在治疗不寐时水火既济理论的临床应用。

“水火既济”理论与心肾相交

《周易》被后世称为“众经之首、大道之源”，其蕴涵的自然观、整体观、运动观对中医学理论体系的建立有着深远影响，正所谓医易同源。“水火既济”一词源于《周易》六十四卦之“既济卦”，即坎上离下，坎为水，离为火，水居上、火位下，水火上下相济之意[1]。在中医理论中，离卦对应心，坎卦对应肾，《千金方》提出：“心者，火也；肾者，水也，水火相济”，水火既济即为心肾两脏相互制约又相互资助，达到心肾相交的一种动态平衡关系。

《张聿青医案·不寐》[2]云：“心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也”；陈士铎在《石室秘录》[3]亦载：“肾，水脏也；心，火化也，不知肾虽相克，其实相须；无心之火，则成死灰，无肾之水，则成冰炭，心必得肾水滋养，肾必得知火而温暖”，因此，“水火既济”指的是心阴牵制心阳使之下助肾阳，使肾水不寒；肾阳鼓动肾阴上济心阴，使心火不亢。朱丹溪《格致余论》[4]曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”；《友渔斋医话》[5]有言：“阴平阳秘，水火既济，自然无病”，火在上水引之，水在下火挈之，水升火降，才能达到水火既济，阴平阳秘，自然无病的状态。反之若是水火不济，心肾不交，水火离绝，则会产生不寐、多梦、心悸、梦遗等一系列疾病。

从心肾相交论治不寐

不寐即失眠，《黄帝内经》中称失眠为“目不眠”“目不瞑”“不得卧”等，是由外感内伤、饮食劳倦、情志体质、年龄等因素所致，不寐的主要病机有阳不入阴、营卫失和、脏腑失衡，基本病机是阴阳失调[6]。张聿青云[2]：“离火不能下行，自致坎水不能上承，离不中虚，坎不中满，是为未济，未有水火不济而能安寐者”，他指出水火不济导致的疾病中以不寐最为常见，心肾相交对于睡眠有着关键意义。《张聿青医案》载[2]：“阳气常升，水吸之而下行，阳气无炎上之忧；阴气常降，阳挈之而上升，阴气无下泄之患。心为离火，肾为坎水，离在上而坎在下，离抱坎而中虚，坎承离而中满，太过者病，不及者亦病。阴阳配合，本不得一毫偏胜于其间”。张氏认为心肾相交，水火既济，精神协调，神安则寐；反之心火旺盛，肾水亏虚，太过不及均会致使心肾不交，水火离绝引发不寐。

1 心火旺盛——清心泻火治不寐

“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”，明代医家张景岳[7]认为不寐主要由邪气侵扰和营气不足两方面所引起。而心藏神，主神志，最易受到火邪侵扰，如唐宗海在《血证论》[8]中载：“火者，心之所主”。或因五志过极化火、饮食不节、起居无常等因素内生火邪，邪热扰乱心神，而出现不寐多梦等症状，治宜清心泻火、镇静安神。

李左案[2]抱痛西河，木失条达，肝胃不协。由嗳噫泛酸而致咽中如阻，寤不成寐，心烦火升作厥。阳神扰攘，拟宁神熄肝，参以化痰。方用：竹沥半夏二钱，橘红一钱，煅龙齿三钱，枳实一钱，茯苓神各三钱，酸枣仁二钱（川连二分，煎汁炒），竹茹一钱，陈胆星七分，黑山栀三钱，夜交藤四钱，竹沥七钱姜汁少许。此患者肝失疏泄，肝胃不和，从而嗳噫反酸梗阻咽喉。《内经》有云：“五气所病，心为噫”，肝升太过引动心火，进而阳神被扰，心烦不寐。药用酸枣仁、茯神、夜交藤宁心安神；其中酸枣仁为黄连煎汁炒用，配合黑栀子能清心肝之火邪；龙齿平抑肝阳，配合枣仁起到熄肝养肝的作用，不仅平熄亢扰心火之源，又能镇心安神，正如《药性论》谓其：“镇心、安魂迫”，可谓一药多用之效；参用温胆汤理气化痰和胃，治其咽中如阻之症，加胆南星、竹沥增强清化热痰之力。

2 肾水亏虚——滋补肾阴治不寐

陈士铎在《外经微言·心火篇》[3]提到“肾之真水旺，而心火安；肾之真水衰，而心火沸。是以心肾交而水火既济，心肾开而水火未济也”；张聿青[2]亦言：“姜附过剂以耗阴气，则在下之水，不克吸阳以下行，病遂以不寐始”。肾水亏损无以上济心火，则心火亦无法下济于肾，水火不济，阴阳不交，不寐始生。

杨左案[2]肾水不足，耳常虚鸣，寤难成寐，痰多欲咳，行动气辄上逆。肾虚水火不能相济，火越于上，炼液成痰，所以痰多而欲咳也。张聿青先生拟升降水火，兼化痰热。方用：朱茯神，夜交藤，川贝母，冬瓜子，炒枣仁，煅龙齿，海蛤粉，天花粉，天王补心丹五钱（绢包入煎，三钱开水先服）。此患者肾水虚衰，难以濡养清窍而生耳鸣；又肾水不能上济，心火越于上，日久而生痰热继而引发不寐、咳嗽痰多等症，治宜滋肾降火兼以化痰止咳。药用天王补心丹滋肾水兼清心热[9]，李中梓在《摄生秘剖》言：“是凡以生地为君者，取其下入足少阴以滋水主，水盛可以伏火，况地黄为血分要药，又能入手少阴也。枣仁、远志、柏仁，养心神者也；当归、丹参、元参，生心血者也。二冬助其津液，五味收其耗散，参、苓补其气虚。以桔梗为使者，欲载诸药入心，不使之速下也”，李氏亦认为天王补心丹具有滋肾降火，交通心肾之意[10]；朱茯神、龙齿、酸枣仁、夜交藤清热宁心安神；川贝母、冬瓜子清热化痰以止欲咳之标；海蛤粉、天花粉增加全方清热化痰之力。

3 水火失调——心肾并调治不寐

张聿青[2]指出：“心肾两亏，水不能吸火下行，而纷纭多梦；火不能挈水上溉，而精辄自出”。他认为心火不能下行，火越于上则会扰动心神导致多梦，张景岳在《类经·梦寐》[7]中提到：“五行之化，本自无穷，而梦造于心，其原则一。盖心为君主之官，神之舍也。神动于心，则五脏之神皆应也”。《金匮翼·梦遗滑精》[11]亦云：“动于心者，神摇于上，则精遗于下”，肾水不能上溉，无以制心火，火扰心神，则精自下遗。

朱左案[2]咸寒育阴，苦泄降火，连宵得寐，遗泄未来。药既应手，宜再扩充。张氏选用枣仁胆汁炒，二钱，煅龙齿四钱，龟甲心炙（先煎）六钱，珍珠母，醋煅半夏（胆汁炒）二钱，生牡蛎四钱，丹皮二钱，桑叶七分，百合心（辰砂拌）四钱，朱砂安神丸二钱，开水先下。此案运用咸寒育阴，苦泄降火之法，使不寐得寐、遗精得止，故再守前法。药用龟甲、生牡蛎咸寒滋肾，潜阳和阴，牡蛎配合煅龙齿收敛固涩止其遗精；珍珠母、煅龙齿镇心安神，平抑肝阳；丹皮、桑叶清泻肝胆气血分之火邪，叶天士在《临证指南医案》中亦常用其来治疗不寐[12]；朱砂安神丸泻心之邪热，配合百合心、酸枣仁滋养心阴，《医原》云：“心属火，而心中有血，是火中真阴。故火随心阴下降，以交于肾水”，心阴足则心火随之下降交于肾。

从心肾相交与他脏关系论治不寐

《张聿青医案》[2]中提到：“水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火之不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。肝木左升，胆木右降，两相配合”，指出肝升太过，胆木不降，影响心火下行则会阻遏水火相交。又云：“痰生于脾，贮于胃，胃为中枢，升降阴阳，于此交通”。可见，水火阴阳的交通，都需经过人体气机中枢脾胃，若脾病生痰，则中枢痰阻，水火相交之道亦受之阻碍，继而水火相隔无法相济。正如周慎斋述：“若脏腑有邪，则有间隔，阳不得升，阴不得降，故心肾不交”。

1 疏肝调胆治不寐

张聿青[2]云：“又惊动胆木，致乙木上升，甲木不降。一身之气，升多降少，则离火，不能下行，自致坎水不能上承，离不中虚，坎不中满，是为未济，未有水火不济而能安寐者”，肝升太过，胆气不降，则影响心火不能下济，心火越于上则不能上挈肾水。《傅青主女科》[13]认为：“肝乃肾之子、心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心”，补肝体，益肝用，肝胆气机通畅，则心肾自然相交。

李左案[2]向有肝阳，兹以情志拂逆，更兼一阳来复，肝阳上升，连宵不寐。张聿青辨其症属内因，认为急宜开展襟怀，以遂其肝木条达之性。方用：枣仁炒二钱，煅龙齿一钱，白芍一钱五分，石决明四钱，夜交藤四钱，朱茯神三钱，甘草三分，柏子仁三钱（去油），朱砂安神丸三钱（开水先下）。此患者肝阳上亢，引动心火，导致通宵不寐，明代秦景明《症因脉治》有言[14]：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁”，治宜平肝潜阳、清热宁心。药用龙齿、石决明平抑肝阳，配合白芍、枣仁柔肝补肝；朱砂安神丸、朱茯神清泻心火；枣仁、夜交藤、柏子仁养心安神。

2 健脾和胃治不寐

张聿青称[2]：“离在上，坎在下，上下交通，其枢在胃，胃中为湿痰所据，则坎离相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾”；黄元御在《四圣心源》中记载：“中气者，和济水火之机”“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病”，痰湿中阻，上下相隔，水火不济而致不寐。

某案[2]体丰多湿，湿土生痰，痰盛则水火之升降被阻，而为不寐也。张聿青方用：制半夏三钱，橘皮一钱，炒竹茹一钱，煅龙齿三钱，焦秫米二钱，枳实一钱，茯苓神辰砂拌，各二钱，夜合花三钱，远志（甘草汤拌炒）五分。此案根源在于痰阻中焦而致不寐，《素问·逆调论篇》有云：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也”，张聿青亦认为中焦脾胃是阴阳交通，水火相济道路，道路不通，遂不得卧，是故治以祛痰除湿，交通心肾。药用温胆汤、半夏秫米汤祛阻塞之痰邪，以畅道路；远志、合欢花、龙齿来宁心安神，交通心肾。

张聿青心肾不交成方运用

1 交泰丸

交泰丸出自明代韩懋的《韩氏医通》，由黄连、肉桂两药组成。《本草新编》云[3]：“黄连与官桂同行，使心肾交于顷刻，又何梦之不安乎”；《吴医汇讲》曰[15]：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而将。则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也”，黄连苦寒使心火得降，肉桂温肾使肾水不寒，水气得升，两者合用蕴含升水降火，交通心肾之意。

郁左案[2]夜不成寐，脉细，左关微弦，右关带滑。此为痰湿阻遏水火之道，且有肝火在旁鼓动。治以化痰通腑、交和阴阳。张聿青先生在去痰和胃、熄肝宁心治疗的基础之上，选用肉桂二分、黄连四分，二味研细，饭糊为丸服用，取其交通心肾之意。

2 黄连阿胶汤

黄连阿胶汤源自《伤寒论》，原文记载“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此处足少阴肾水亏衰，无以上济心火，导致手少阳心火亢盛，心神被扰，心中烦不得卧，究其根源亦是水火不能相济导致[16]。方中以黄连、阿胶二者为君药，黄连佐以黄芩苦寒折热降其火，阿胶甘润，为血肉有情之品，入肾滋阴使肾水充足，佐以白芍敛阴泻热，鸡子黄入心以补心血，《本草备要》载：“鸡子黄入心经，镇心安神，益气补血，散热定惊”；诸药合用，全方共奏滋阴降火，交通心肾之功。《陈良夫医案》有云[17]：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”，火降水升、水火相济则神安寐常。

邵右案[2]中气从上冲，神烦不寐，口渴舌燥。张聿青选用黄连阿胶汤加减以泻火滋水，交通心肾，配上生地增强育阴之力，佐用朱茯神清热宁心，磁石、橘叶、香附调气下行制气上冲。

3 磁朱丸

磁朱丸始见于唐·孙思邈的《备急干金要方》[18]，以磁石、朱砂、神曲共研为细末，炼蜜为丸。陈修园[19]有云“磁石黑色入肾，朱砂赤色入心，水能鉴、火能烛，水火相济，则光华四射矣……神曲能消五谷，则精易成矣”。方中磁石色黑味咸入肾，能益阴潜阳，镇养真精，使肾水不致外泄；朱砂色赤甘寒入心，能安神定志，清心降火，使邪火不致上侵；更用神曲化谷健脾，使药不碍胃，谷可化精；共奏交通心肾、和胃安神助眠之功[16]。

某案[2]寐少寤多，卫之气偏于阳分，不入于阴，阴虚不能恋阳，阳不下潜。张氏予黑归脾汤加龟板，另服磁朱丸以助益阴潜阳。郁左案[2]痰湿阻胃，肝火鼓动。而心肾上下交通，其枢在胃，胃中为湿痰所据，则坎离相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾，故欲通胃腑，当化湿痰[20]。张聿青在选用温胆汤以化痰通腑，畅通中焦水火之枢的基础上，另嘱服用磁朱丸以摄纳浮阳，镇心滋肾。

4 桑螵蛸散

桑螵蛸散出自《本草衍义》，由桑螵蛸、党参、龟板、煅龙骨、远志、菖蒲、茯神、当归等组成。徐大椿[21]云：“心不下交，肾气不密，故封藏不固，遗溺不止焉。桑螵蛸固涩脬气，龙骨固涩溺窍，人参扶元气以摄水，当归养血脉以荣经，茯神渗湿清水府，龟甲滋阴壮肾水，菖蒲开窍通神明，远志宁神交心肾。”方中以咸涩之桑螵蛸为君，补肾固精，肾气固则遗自止，辅以龙骨敛心神，涩精气；佐以党参补心气，当归调养心血，龟板之甘咸平滋阴补心肾，菖蒲开心窍、益心志，以茯苓、远志二味为使，茯苓引诸药下行，降心气于肾，远志通肾气上达于心，如此，心肾交通，二虚并补，而奏敛肾安神收涩之效。费伯雄云：“交通心肾，去虚热而固精，此方最佳。”

翁左[2]案，多梦不寐，神不守舍，每至暮夜，溲数且多，张聿青指出其证乃心气不足，肾虚不摄，水火不交所致，治宜心肾并调。选用桑螵蛸散加炒枣仁二钱、柏子仁三钱、龙眼肉四枚以调补心肾、养心安神。

小 结

《张聿青医案》中运用水火既济理论治疗不寐，圆机活法，随证变化。不仅从心肾两脏来论治失眠，亦强调了中枢脾胃为水火上下之通道，痰湿中阻，道路不通，则水火不能相济；若肝升胆降，条畅气机则能助水火升降，而肝升太过或胆气不降亦会影响心肾相交。张聿青还善于运用介类药物如龙齿、牡蛎、石决明等，潜阳和阴，谓[2]：“专以水介至阴之属，吸引阳气下行”，其认为介类药物能够潜阳滋肾，以吸阳下行。《张聿青医案》内容详细，辨证精确，立法切中病机，是中医医案类书籍中的瑰宝，具有很高的临床价值，值得后世继承并发掘其中的精华。