盆腹腔粘连的研究进展

张亚 综述 杨炳 审校

(1.贵州医科大学附属肿瘤医院妇瘤外科,贵州 贵阳 550001;2.遵义医科大学附属医院妇产科,贵州 遵义 563000)

盆腹腔粘连是困扰临床医生常见并发症。盆腹腔粘连不仅可以导致慢性盆腔痛、肠梗阻、不孕不育等并发症,还增加二次手术难度,增加术后并发症等诸多临床问题。粘连可以分为先天性和后天性两种,前者源于胚胎时期腹膜腔异常发育所致[1-2];后者多由感染或手术所致。感染性疾病主要见于阑尾炎、急性胆囊炎、盆腔炎下生殖道逆行感染及宫腔感染等。在所有导致盆腹腔粘连病因机制中,绝大多数皆为手术操作所致。粘连是组织损伤后修复的结果,与手术中钝锐性分离、器械热损伤、感染、局部缺血、异物反应等多种因素有关,在组织创伤基础上继发一系列反应。

1 粘连的不良临床结局

1.1妇科粘连 术后盆腹腔粘连同样是困扰妇产科医生的难题,60%～90%的妇科手术发生不同程度粘连[3]。据文献报道[4],妇科常见子宫切除手术、肌瘤切除手术,妇科恶性肿瘤手术等术后粘连常常导致肠梗阻及不孕等并发症。

1.2粘连与疼痛 慢性盆腔炎性疾病是盆腔粘连并发症之一,粘连常见于手术后、盆腔炎或子宫内膜异位[3]。粘连容易对脏器、腹膜形成牵拉现象,从而影响身体器官的正常功能,刺激痛感受器导致腹痛发生。

1.3外科粘连 外科粘连所造成的肠梗阻占比约为1/3～2/3,其中由于手术因素造成的肠梗阻占比较高,达到了49%～74%。但由先天因素、感染等造成的肠梗阻在临床上并不多见[2-3]。在腹部手术中,发生粘连性肠梗机率较高的手术类型为结直肠手术、妇科肿瘤手术及急症阑尾切除术等。

2 腹腔粘连形成病理生理

腹膜愈合和皮肤愈合存在显著差异,后者是新生表皮细胞逐渐由创伤面的边缘逐渐向中央增殖的过程,整个过程中创面间皮化是同步进行的。最终结果呈现出皮肤缺损越大,修复皮肤需要的时间也就越长,但是腹膜缺损在修复时间上与腹膜缺损大小并没有明显关系,呈现出相同的结果。一般而言,壁层腹膜修复时间在5～6 d,而脏层腹膜约需要5～8 d[7-8]。创面修复最主要的修复部位在于内衬腹膜,在出现损伤伊始,炎症因子等引起了大量的级联反应,在这些反应中间皮细胞、粒细胞以及纤维素起到了重要的作用。而且形成粘连的过程中血浆纤维蛋白和巨噬细胞同样起到了关键作用[9],在手术结束之后,巨噬细胞的功能会出现变化且数量激增,产生大量生物活性物质,诸如PA(纤溶酶原激活物)、白细胞介素、PAI(纤溶酶原激活物抑制物)以及肿瘤坏死因子(TNF)、白三烯B4、前列腺素E2等[10]。巨噬细胞能够聚集新的间皮细胞附着到受损伤的腹膜处,而在手术创面周围附着的大量的间皮细胞能够对巨噬细胞所产生的生物活性物质产生应答反应,继而间皮细胞岛便开始形成,之后逐渐增殖形成腹膜层,阻断了腹腔粘连的发生[6]。形成粘连最主要的原因在于腹膜创面产生了纤维蛋白凝胶基质,其具有粘稠的特征。在腹膜最初出现受损时,创面处能够渗透出大量的纤维蛋白原,此后经过多种因子的共同作用,形成纤维蛋白单体,继而构成可溶性纤维蛋白聚合物,最终在受损的腹膜处形成粘稠的纤维蛋白凝胶基质,基质中包含了大量的细胞物质,比如红细胞、上皮细胞、白细胞以及血小板等。纤维蛋白凝胶基质具有较强的粘附性,通常在手术或者手术后5 d左右产生[6]。纤维蛋白溶酶活性能够防止凝胶基质的出现,故而起到了预防粘连的关键性作用。在预防粘连机制中,由间皮细胞所产生的tPA,即组织性纤维溶酶原激活物同样起到了至关重要的作用。tPA和尿激酶原激活物能够激发纤溶酶原的活性,其能够将纤维蛋白凝胶基质进行分解,进而形成纤维素样断片[12]。当局部纤溶酶充分作用后,凝胶基质将得到充分的降解,从而将两个相邻的创面进行分离,之后再对创面展开间皮化修复,进而能够有效减少粘连的产生,反之,则很容易形成粘连。手术创伤能够在较大程度上降低纤维蛋白酶原激活剂活性,但利用rtPA则能够有效防止受损肠管与壁层腹膜之间粘连的产生,显示纤维蛋白凝胶基质的溶解能够减少粘连的发生[13]。实验表明,在创面处组织型纤溶酶原激活物抑制剂的分泌显著提升,从而对酶的活性进行了抑制,减少了对纤维蛋白凝胶基质的溶解,引起纤维母细胞对基质的侵袭,造成胶原蛋白的沉积和血管入侵[12-13],最终产生富含多种物质的纤维性粘连[4]。在进行手术时,多种因素都有可能造成纤溶酶活性的降低,比如腹膜缺血、缺氧、炎症和过度操作等,从而造成腹腔出现粘连。从分子水平来分析,粘连是由多种细胞因子共同作用的结果,比如生长因子、细胞因子、巨噬细胞以及其他组织细胞等,其具体作用机制尚待探究。

3 盆腹腔粘连的防治策略

预防腹腔粘连的辅剂疗法主要分为两种类型:其一,改变粘连级联反应的药物治疗;其二,借由屏障方法对腹膜创面进行分开,避免修复的关键时期产生粘连。

3.1外科操作技术 (1)组织损伤:在手术过程中,钳夹、高温、电灼、激光、机械、缺氧和缺血等因素易造成腹膜损伤及间皮细胞剥离。由于暴露的间皮层下的结缔组织和血管撕脱所诱发的炎症反应,抑制了纤溶酶活性,从而促使粘连的形成。因此,手术医师都应当遵循下述原则[9]:尽可能减少不必要损伤、动作轻柔、术野干净。(2)腹膜缝合:因为缝合导致腹膜缺血、缺氧及间皮细胞坏死,纤溶活性降低从而增加粘连形成的机会。此外手术缝线容易诱发粘连形成。二探手术发现,无论腹膜缝合与否,并发症和粘连发生率都没有明显差异。腹腔粘连常累及大网膜、游离的腹膜及韧带,对于不孕症患者或要求保留生育功能的患者而言,为了减轻盆腔粘连,出现腹膜破口时仅需用可吸收线疏松缝合腹膜即可[10]。(3)异物:诸如手套粉末、纱布、缝线及肠内容物等皆可能引起腹膜炎性粘连,常伴发异物性肉芽肿,表明异物、异物肉芽肿和粘连形成三者之间的明确关系。使用无尘手套可以避免粉末所致的肉芽肿性粘连的发生,然而手套冲洗不净却能形成团块状的淀粉粒,产生更严重异物反应[14]。(4)腹腔积血:腹腔积血能否导致粘连还存在很大的争议,动物实验表明大血块可以诱发粘连形成,但小血块在没有腹膜损伤的情况下不会导致粘连形成[15]。因此,手术结束时彻底止血和腹腔冲洗是必要的,如电凝止血无效,应尽可能采用细线缝扎。

3.2药物治疗 药物治疗能够贯穿于防止粘连的整个过程。(1)非甾体抗炎药:调节环氧酶活性,对纤溶酶抑制剂活性和血管通透性进行抑制,减少血小板聚集和凝血反应并增强巨噬细胞功能,从而预防腹腔粘连的形成[9-10]。(2)纤溶剂:局部使用重组tPA可以降低粘连发生率而不增加并发症发生[11]。组织纤维蛋白溶酶原激活剂能够有效地预防术后粘连发生,而降低纤溶酶原激活物活性可能导致粘连形成。(3)抗生素:主要用途在于治疗术后感染或在一定程度上预防粘连发生,但如果用抗生素进行腹腔冲洗往往适得其反,导致腹腔粘连发生,因此,不主张手术后腹腔给予抗生素。(4)孕激素/雌激素:通过在动物体展开的一系列试验证实,孕酮能够有效防止腹腔粘连的发生。然而,人体肌注或腹腔使用安宫黄体酮既不能降低腹腔粘连的发生,也未增加粘连形成的机会[15]。

3.3辅助屏障治疗 防粘屏障大体上分为溶液和机械屏障两类,近年来,防粘屏障技术已经日臻成熟,在预防粘连方面取得了重要成果。可靠的防粘屏障应当具备多种优点,比如安全、高效以及非炎症性和非免疫原性,选择的材料应当在腹膜创面具有持续而可靠的附着力,直至达到完全愈合的状态,即便对于渗血创面的情况也能够起到良好的效果并完全吸收,对创面的愈合不产生副作用,并防止感染和粘连的发生。

3.3.1溶液屏障 (1)32%右旋糖酐:常被用于腹腔粘连预防,其机制是通过腹腔脏器的水翼效应,在相邻腹膜表面形成物理分隔。(2)透明质酸:是一种天然粘多糖,覆盖在浆膜表面的透明质酸可以避免间皮干燥并提供一定程度的保护,但因局部滞留时间短而不能有效地预防腹膜缺损后的腹腔粘连[11]。

3.3.2固体屏障 (1)自体腹膜移植:妇科手术后脏层腹膜粘连的发生率高于壁层腹膜,因此手术结束时应闭合脏层腹膜;当然可以采用自体腹膜移植,也可以采用聚合物防粘屏障,聚合物防粘屏障的优势是不需手术获取,根据腹膜创面的形状进行适当的裁剪[10]。(2)合成的固体屏障:透明质酸、脂肪、羊膜等天然材料或者聚乙烯醇薄膜等合成膜片来防止粘连的生成。例如:可吸收明胶薄膜、可吸收性明胶海绵、防粘膜、生物可吸收性透明质酸膜等受到更多的关注。

4 小结与展望

粘连是多种因素共同作用的结果,其产生极具复杂性,尽管我们投入了太多的精力以诠释粘连是如何形成的,但在预防腹腔粘连方面,由于手术治疗的局限性及药物治疗的副作用,临床上大多采用具有生物相容性的物理屏障进行粘连预防并取得一定疗效,但并非尽善尽美。如何彻底有效地防止粘连的形成和解决相关并发症绝非易事,但我们仍需充满信心去研发一种高效的防粘措施以预防粘连形成。