基于“六八为足”术理刍议开阖六气针法在痛性糖尿病足病治疗中的运用

刘 宁,田 毅,向丽萍,刘 文,CHOO Chee Le(马来西亚),王凯军

(1.湖南中医药大学第二附属医院,湖南 长沙 410005;2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410017;3.宝鸡市中医医院,陕西 宝鸡 721001)

痛性糖尿病足病是糖尿病周围神经病变常见的、最痛苦的并发症之一,其主要可表现为对称性双侧肢体远端疼痛,多见于下肢,其痛感具有针刺样、烧灼样、电击样、撕裂样疼痛、静息痛等形式,疼痛可导致患者运动能力下降或丧失、失眠,严重者可能会导致情感障碍,甚至诱发抑郁[1]。目前,痛性糖尿病足病的药物治疗效果欠佳,是临床棘手问题之一。针灸推拿等中医特色疗法已被广泛运用于顽固性神经痛疾病的治疗,中医非药物治疗效果显著,作为药物治疗的有益补充,具有重大临床意义。笔者跟师顾植山教授学习开阖六气针法后,发现其在治疗痛性糖尿病足病方面有桴鼓之效,故浅以刍论。

1 痛性糖尿病足病病因病机

痛性糖尿病足病多出现在糖尿病足后期,其病因多样,且发病机制复杂,包括炎症因子感染、糖脂代谢异常、微血管损害、生长因子代谢紊乱等,单纯的控制血糖并不能有效缓解疼痛,患者生活质量受到严重影响[2-3]。2010版《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范》将痛性糖尿病足病的中医病名确立为“消渴痹证”[4]。中医学中糖尿病周围神经病变以凉、麻、痿、痛为主要临床症状,主要病机是以气虚、阴虚、阳虚为本,以瘀血痰浊阻络为标[5]。清代《王旭高医案》中“消渴日久,但见手足麻木,肢冷如冰”的描述与缺血性痛性糖尿病足症状相似。金晓丹等[6]认为现代消渴痹证尤重湿瘀,临床治疗中应兼顾湿瘀两方面因素,以散寒除湿、化瘀通络,湿瘀并治,可提高消渴痹证的临床疗效。仝小林提出痛性糖尿病周围神经病变在中医方面总以气虚血瘀为基本病机,气血虚弱为本,气滞血瘀为标,涉及寒入骨髓,表现为阳虚寒凝血瘀[7]。吴深涛认为寒毒是痛性糖尿病周围神经病变的重要病理因素,其基本病机在于寒蕴成毒、凝滞气血、衰败元阳[8]。徐荣娟认为消渴病初期,以阴虚燥热者多见,如病程日久后期必伤阳气,五脏之伤,穷必及肾,元气渐衰,肾阳不足渐趋明显,气运无力,阳虚生寒,血脉不温,以致瘀血痰浊痹阻经脉[9]。魏萱等[10]认为糖尿病周围神经病变具有畏寒怕冷,肢末冷痛,得温痛减,遇寒痛增,下肢为著,入夜更甚的临床特征;舌质暗淡或有瘀点,苔白滑,脉沉紧均属阳虚寒凝血瘀的脉证。综上所述,痛性糖尿病足病中医病因病机多以阳虚、气虚、阴虚为本,以血瘀、痰浊、寒凝、湿热为标。

2 “六八为足”术数理论溯源

数术,亦作“术数”,“数”指气数,“术”指方法,是古代一专门之学,被广泛运用到古代天文、建筑、医学、历法、堪舆中。中医学在历史的发展长河中吸收了中华传统哲学文化思想以及其他学科理论体系,尤其是作为方法论的术数学,中医学理论的构建充分运用了术数学。《黄帝内经》开篇便有“法于阴阳,和于术数”之说。笔者认同现代中医学者对《内经》所说“术数”的诠释,其指的应是术数之学,而“法于阴阳,和于术数”则应指取法于天地阴阳变化之道、合应术数之学以用于医学[11]。术数思想在中医学的产生以及发展过程中发挥了推动作用是毋庸置疑的,是中医文化的独特表现,笔者认为是一种朴素的学科交叉形式。王洪弘研究发现,理论术数化是《黄帝内经》理论体系构建的基本方式之一,《黄帝内经》中术数相关内容涉及人的身体、疾病、诊疗等多个方面;具有以天地为法纪,以“数”为媒介,以推演为目的等基本特点;其形成有充分的物质基础与思想基础,并受到同时期术数之学与政治背景的影响[12]。洛书是中国古代具有阴阳五行构建及变化的时空象数图,“六八为足”是中医时空医学洛书九宫医理在人体部位的术理演绎,“六八为足”并非洛书直接记载,而是北周数学家甄鸾注《数术记遗》时,根据洛书将九宫释为“二四为肩,六八为足,左三右七,戴九履一,五居中央”,与后天八卦相合,在序数的基础上既可以代表方位,也可以基于易学对符合的事物与现象进行阐释[13]。在《黄帝内经太素》[14]的九宫八风图里右、左二足的位置对应着洛书六、八的位置,结合龙砂顾氏对三阴三阳开阖枢的释意,亦对应着阳明、太阳(图1)。吴新民等[15]认为《灵枢·九宫八风》具有特殊的藏象学内涵,九宫起源于洛书,八风起源于四风和八卦,把时间、空间、人体、气象要素紧密结合在一起,其用表格的形式清晰阐释《灵枢·九针论》上述四个元素的内在联系。右、左足的方位为西北、东北,时间对应立冬与立春,与洛书六、八的空间、时间内涵一致。洛书中六、八的黑点内涵着阴阳学说中阳弱阴盛的意象,“六八为足”从术数理论诠释了“头为阳,足为阴”的人体部位阴阳属性。

图1 六八为足示意图

3 顾氏三阴三阳太极时相图对“六八为足”术理的演绎与发挥

顾氏三阴三阳太极时相图由龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授创新性绘制,其将顾氏阴阳开阖枢图与洛书叠加在一起形成了三阴三阳太极时相图(图2)。顾氏阴阳太极图是以告成二十四节气晷影变化图以及《黄帝内经·阴阳离合论》为构图思维而成,告成二十四节气晷影变化图精准描绘了一年之中太阳影子长度的变化,所以古人根据实测影长绘出的太极阴阳鱼图是科学的,简而言之,其是一张用数据绘测的阴阳动态变化图,彰显了中医学太极图自然科学属性。在此基础上,顾植山教授创新性将《内经》三阴三阳开阖枢的理论标识于其上,用图文形式生动地将阴阳开阖枢动态变化赋予了时相。顾氏阴阳开阖枢图与洛书的叠加从术数思维强化了阴阳的时间感和空间感,顾氏阴阳太极图对洛书作出了非常合理的解释,两图相得益彰。河图、洛书二图表达阴阳的示义都是以白点代表阳,黑点代表阴,奇数为阳,偶数为阴。孙明祎等[16]在传承顾植山教授学术思想中阐述在洛书中一是最小的阳数,位于阳气生发之初正北冬至点;九是最大的阳数,位于阳气最鼎盛的位置正南夏至点;三在左,表达阳气的生发,由三到九由弱转强,七在右,由七到一表达阳气由盛转衰;阴数同样表达了阴气的盛衰变化,二是最小的阴数,位于阴气始出的位置,八是最大的阴数,位于阴最盛的位置。洛书与三阴三阳太极图相合,就更加清晰地呈现出洛书阴阳消长变化的内涵。所以洛书中的数字表达的是阴阳的相态,是数字化的太极图,是古人用简单的数字和方位呈现给后人亘古不变的阴阳变化的自然之律。笔者认为顾植山教授之所以能将三者既严谨又创造性地结合在一起,其根本原因是三者都是古人对天地间阴阳动态变化的科学表达,精准描述了阴阳的规律性,有着高度统一的内涵。洛书用数字空间形式,告成二十四节气晷影变化图用时间形式,《内经》用的是文字形式,将三者糅合为一图,能充分表达阴阳的时空动态变化性与规律性,也更能更直观帮助理解五运六气思维,顾氏三阴三阳太极时相图将阴阳的运动规律与时空规律化繁为简,我们运用此图将人体部位的空间规律性以及经、象属性进行分析并运用于临床,往往可收到出乎意料的疗效。龙砂弟子临床上综合患者的运气信息、病史、症状和体征,纳入顾氏太极开阖枢时相图的模型,或用三因司天运气方,或用头针、腹脐针、八卦、洛书、地支刺法,或是针刺配合运气方,从而建立针药相合的临证诊疗模式,多获验效[17-19]。笔者认为“六八为足”术理不是肤浅的位置对应问题,而是有着深刻的阴阳内涵。六、八点位置对应着人体的右、左二足。六八术理特征是“阴强阳弱”。此二点代表着双足在人体为阴位,是阳气最弱的部位,双足离心最远,如周围循环不盈,双足不荣首当其冲;从时象看,六、八之间的弧段在时间轴指的是每年的立冬到来年的立春,为一年之中阴强阳弱时间,也是每年最冷的冬季,此时双足最易受寒;从六、八术理论足的体用关系应是“体阴用阳”,故双足有喜暖恶冷的生理特性,故不论是在六八术理特征的时间维度(冬季)还是空间维度(北方,以北半球为准)里,足病的防治当以保暖为要点。从藏象看,六、八点应阳明、太阳二经,其中间枢少阴,取象思维可重视脾胃、肺、肾脏腑功能在临床中的运用。

图2 顾氏三阴三阳太极时相图

4 开阖六气针法

开阖六气针法是顾植山教授团队王凯军老师立“以微针通经脉,调气血,营卫逆顺出入之会,易用难忘,为之经纪”的初心,根据五运六气三阴三阳开阖枢理论研创的一种新的针刺方法,受“天人相应”以及各类针灸流派头穴以及头皮针学说的启发,开阖六气针法初期先以头部为针刺部位,随后在临床运用中守“人身处处皆太极”观点,逐渐扩展到可针刺全身;其主要特点是在全身随处根据三阴三阳开阖枢分六经,并根据所取得的病象,在相应的六经进行针刺的一种治疗方法。首次基于开阖枢理论提出了双开(太阳、太阴)、双枢(少阳、少阴)、双阖(厥阴、阳明)理念。医患体位:依据“圣人南面而立”的理论,医患均面南而立是最理想体位,患者无论面向何方,只要医者面向患者施术区域以医者为主体遵循左升右降,且腹为阴背为阳原则即可。取经方法:以头部为例,以百会穴为中心,其对应太极时相图中心位置,头部区域对应相应六经,取经多少根据医者所观察到的象态决定,根据主要象态和次要象态,针2～3经。取经精准者可取主要象态经,同时取其一体两面相对的那条经,即双开、双阖或双枢。针刺手法:面向患者针刺区域,左手拇指按于百会穴下方,其余四指端正患者头部,始终顺时针平刺即横刺、沿皮刺,呈15°左右或沿皮以更小的角度刺入。针具选择:一般选用一次性无菌包装毫针,建议在粗细25～38号(0.32～0.38 mm)和长短1～2寸(25～50 mm)型号中,根据医者的指力选择。引经针取经方法:通过中心点指向医者着重取得的主要象态所在的经。在洛书中中心为五,藏象为中央土,土枢四象,故从中心点行引经针。

5 临床运用要点

笔者在临床上将开阖六气针法运用于痛性糖尿病足止痛治疗均效果明显,遵循以下运用发挥要点:①根据中医望、闻、问、切诊收集信息,以用于精准取象。望、闻、切诊基本同常规辨证。问诊除十问歌外还注重患者出生年月与发病时间,结合临床病情对收集的时间信息用五运六气思维进行演绎推理,这是五运六气思维重视“司人-司天-司病”的体现。如痛性糖尿病足病灶在左足,患者出生年月推演出太阳寒水的相关信息,又见舌淡紫苔白腻脉沉细之寒湿象,则可以果断取经头部洛书八点位置(多对应左足),刺激太阳经对应的八点以开升阳气。②灵活运用好双开、双阖、双枢的取象方法,当临床取到的象态稍多,主象态精准度把握不够时,一定要多维思考,区分好主要象态与次要象态,可取完主要象态那条经络后,行双经针,或多取一条次象态的经络。③进针点的选择也是影响针刺效果的重要因素之一,可先对头皮进行触诊,头皮对应点如果有凹陷或压痛感明显或异常感明显则可能是感应较强的进针点,其次针感不强时还可以在同经上行加强针。④痛性糖尿病足是较为顽固性疼痛,可再头部取经完后辅助阿是穴,或是经验性足部止痛穴都能增加止痛效应。

6 小 结

数学是研究数量、结构、变化、空间以及信息等概念的一门学科。笔者认为洛书是古代数学的形式表达。洛书是《易·系辞》中的“大衍之数”,其数学内涵为加法的进位规则集,具有深厚科学内涵的文明成果,八卦与河图是中华文明文字和数学的双源头,洛书的出现标志着文明发展走出了原始状态,八卦与河图、洛书承载了中华文明最为艰难的起源过程[20]。“天人相应”的整体观念是中医学的特点。笔者认为人类生活于自然界之中,自然之律必然会直接或间接影响人体,人体的正常生理表现或病理异常反应都是自然规律在人这个生物体上折射出来的象。在我国较早的医籍《黄帝内经·素问》“七篇大论”中所阐述的“五运六气”就是研究解释天气、气候变化规律与人体脏腑疾病关系的学说[21]。《内经》中的数有天地之数、记生化之数和易之数,用以说明天地之道、人体阴阳变化,推测气象变化对疾病与地理方位的影响等,研究象数源起及其与《内经》的关系,对深刻理解《内经》思维方法、建立中医象数理论体系、指导临床实践均具有重要意义[22]。六气开阖针法是龙砂学派重要的特色诊疗技术之一,其重视运用五运六气思维,五运六气是《内经》中的重要内容,是古人研究天地对人的生命活动影响为构架的中医理论,是天人合一思想的重要体现[23]。运气学说主要针对气象周期性变化对各项生命活动产生的影响进行探究,认为六气和五运气化偏性变化对人体先天胎孕禀赋以及后天体质均会产生一定影响[24]。人先天的禀赋不仅源于父母的先天之精,同时又与出生之时的天地之气、阴阳、五行密切相关,人出生时间与当时所对应的运气亦是不可忽略的重要因素,是构成体质参数的重要时空要素,对于不同系统的疾病会显示出程度不同的易感性[25]。龙砂弟子临床多以顾氏三阴三阳太极时相图为基础指导,以取象为临床抓手,发挥开阖六气针法在各种疾病诊疗中的运用。发挥好开阖六气针法观象是必备技能,取象思辨是核心环节,在五运六气思维指导下,熟谙三阴三阳开阖枢规律,精准识别主、次象态后,再针刺相应的经,可获良效。笔者在临床治疗痛性糖尿病足病时以“六八为足”经验选针阳明、太阳二经常获效浮鼓,偶效欠佳时在头针基础上再加阿是穴或取象经络的相关穴位亦能增幅止痛。经临床实践,笔者体会从术数的视角来诠释演绎中医,是中医激浊扬清的必经之路,亦是中医学研究领域的重要提契。