疼痛灾难化的研究进展

汪世秀 吕 静 文 皓 肖亭英 于海燕 张 娟 肖静蓉

疼痛是由实际或潜在的组织损伤引起或类似于组织损伤引起的一种不愉快感觉和情绪体验[1],是临床患者普遍存在的健康问题,被列为第五大生命体征[2]。传统生物疼痛医学观点认为生理病理原因是疼痛的主要原因[3],疼痛评估主要关注患者的疼痛强度,主要管理方式是药物干预,然而实际疼痛管理仍不乐观[4]。随着疼痛医学发展,传统生物疼痛医学观点受到挑战,新型疼痛医学认为疼痛感受不是被动的,而是一系列复杂的主动体验过程,不仅生理因素影响疼痛,心理因素也会影响,对心理因素的管理将有助于疼痛控制[5]。生物-心理-社会医学模式也强调了关注患者健康问题[6],闸门控制理论[7]及神经矩阵理论[8]说明了心理因素对疼痛的作用形式与路径。总之,对疼痛的管理不可忽略心理因素的把控。有研究[9]显示,疼痛灾难化是与疼痛密切相关的心理因素,他不仅受既往疼痛影响,还会导致预期疼痛体验增强,因此对疼痛灾难化的关注不容忽视。近年来,疼痛灾难化成为国内外疼痛心理学领域的研究热点,目前国内已有相关综述,如总结疼痛灾难化的认知、影响因素或某单一疾病患者疼痛灾难化的研究等,但内容不够全面,另外在疼痛灾难化形成的理论依据方面缺乏系统阐述。笔者通过查阅国内外文献,对疼痛灾难化的概念、形成的理论依据及影响因素进行全面综述,总结疼痛灾难化导致的不良结局、相应评估工具和常见干预措施,以期为临床护理中疼痛灾难化的管理提供参考及为后续研究提供依据。

1 疼痛灾难化概述

1.1 概念

疼痛灾难化指负向夸大实际经历或预期的疼痛体验,属于消极疼痛应对心理和情绪状态,常为实际或潜在的疼痛过度体验[10-11]。疼痛灾难化包括三方面的心理表现与认知:反刍(时常过分关注疼痛感受、疼痛恐惧感明显)、夸大(夸大疼痛造成的不良后果)、无助(自感现有条件无法控制疼痛而产生绝望感)[10]。

1.2 理论依据

1.2.1 认知理论

疼痛灾难化是一种非正向疼痛认知及情绪表达反应,疼痛程度是影响疼痛灾难化的重要因素,反过来,疼痛灾难化会导致疼痛程度加深[9]。Vlaeyen等[12]提出的躲避恐惧模型,认为消极疼痛信念和疾病认知导致患者产生疼痛灾难性思想,出现恐惧及躲避心理与行为,进而引发负性情绪,而灾难性思想又导致疼痛相关不良结局,如降低疼痛承受力与生理心理功能,最终形成负面反馈循环。最初该模型用于指示老年慢性病患者疼痛心理认知及反应,近年逐渐探索到不同临床患者疼痛与灾难化的联系。

1.2.2 应激理论

情绪激活与压力激活解释疼痛灾难化的产生。疼痛作为关键刺激源,不仅使患者生理方面受到刺激,如交感神经兴奋、血压升高及心率加快,还会使患者出现心理反应,包括情绪反应与压力应对反应[13]。疼痛灾难化是与疼痛密切相关的心理概念,长期慢性疼痛或高强度的急性疼痛刺激使患者被恐惧、担忧及灾难性的想法所影响,进而激活了内在负性情绪,表现为面对疼痛时沮丧、悲观甚至绝望,即产生疼痛灾难化思想[14]。压力激活是应激反应的另一种表现,疼痛的生理与心理刺激加剧患者内在紧张感、强化疼痛认知偏差[15],因此在对外寻求支持中表现为对疼痛感受夸大描述。

2 疼痛灾难化的影响因素

2.1 疼痛程度

国内外研究证实,疼痛程度是影响疼痛灾难化的主要因素。1项研究[16]对64例纤维肌痛患者与46例慢性腰部痛患者进行疼痛程度和疼痛灾难化评估,结果显示疼痛强度越强,患者对疼痛的负面体验越多,即疼痛灾难化水平越高。王银燕等[17]对神经病理性疼痛患者进行疼痛灾难化现状调查,结果显示神经病性疼痛患者疼痛灾难化水平和疼痛程度显著相关。蒋维连等[18]的研究结果显示混合痔术后肛门疼痛程度高的患者更易产生疼痛灾难化。另1项研究[19]指出骨科患者因手术创伤在术后早期会经历疼痛,有较高程度疼痛的患者易过度关注疼痛及相关症状,恐惧疼痛与放大疼痛感受,从而造成疼痛灾难化。疼痛灾难化受疼痛程度的影响,提示需重视患者疼痛程度评估,有效实行疼痛管理。

2.2 正性及负性情绪

正性情绪代表个体积极乐观和精力旺盛的状态,负性情绪代表个体消极痛苦与困惑的状态,正负性情绪对疼痛灾难起正负向调节作用。1项研究[20]表明,疼痛灾难化与正性情绪呈负相关,与负性情绪呈正相关。蒋维连等[18]研究表明负性情绪越高,疼痛灾难化水平越高,促进正性情绪可降低疼痛灾难化水平。有研究[21-22]对正负性情绪影响疼痛灾难化的路径做了阐释,认为存在焦虑、抑郁等负性情绪的患者心理脆性增加,会强化疼痛感受,更倾向于过度体验疼痛,而乐观积极的患者有较好的心理韧性,可作为个体的心理免疫保护因子,当患者显示良好心理韧性时,疼痛带来的负性影响会减少,有利于增强信心及产生积极正面的心理去面对疼痛,从而减少疼痛灾难化。因此调动正性情绪、克服负性情绪,对疼痛灾难化的控制具有实际意义。

2.3 社会支持

社会支持包括主、客观社会支持及社会支持利用度三方面。主观社会支持指情感上的支持,患者自我感觉被理解、被尊重、被鼓励等主观满意体验;客观社会支持指可见的实际帮助,如物质支持、行动援助;社会支持利用度是参与存在的社会关系,利用他人支持和帮助的程度[23]。有学者提出了疼痛灾难化的共同应对模型,认为疼痛患者出现疼痛灾难化表现本身是寻求社会支持的过程,表现为以夸张的负性应对方式获取亲密成员的支持和同情[24]。社会支持和疼痛灾难化呈负相关,社会支持越多,疼痛灾难化程度越低[17]。Carriere等[25]的研究指出当患者感知到较少来自伴侣的心理安慰与生活援助时,疼痛灾难化和疼痛强度更大,反之疼痛与灾难化的关系会被削弱。另1项研究[26]显示,缺乏社会支持或经历社会压力的患者在经历急性疼痛时有更多的心理痛苦,对疼痛的夸大式负性评价更多,这些在女性中表现更明显。社会支持对疼痛灾难化的作用提示须重视协助患者建全社会支持系统,使患者感受到情感与行为的支持,预防疼痛灾难化产生。

2.4 一般因素

较多研究[26-28]显示,女性比男性更易产生疼痛灾难化,因女性对疼痛更敏感。也有研究说明性别对疼痛灾难化影响较小,如Robinson等[29]的研究显示慢性腰痛患者在疼痛灾难化方面无显著性别差异。目前还没有研究证实男性比女性更易产生疼痛灾难化。年龄对疼痛灾难化的影响尚无一致结论,李晨菲等[30]研究显示,年龄越大疼痛灾难化水平越高,与功能降低有关;而Ruscheweyh等[31]研究表明不同年龄患者灾难化得分差异无统计学意义;另1项研究[4]则说明在有腰椎疾病的患者中年龄与疼痛灾难化得分无相关性,但在有颈椎疾病的患者中年龄与疼痛灾难化得分呈负相关。教育水平主要影响患者疼痛认知,多项研究[17,32-33]表明教育水平越高,患者更易产生正确的疼痛应对思维。婚姻状况对疼痛灾难化具有一定影响,Golkari等[34]在1项前瞻性研究中收集55例桡骨骨折患者的一般资料与疼痛灾难化数据,结果显示疼痛灾难化与婚姻状况有关,已婚或有伴侣的患者疼痛灾难化思维少于单身或离异的患者。多种一般因素影响疼痛灾难化产生,医护人员须结合患者具体情况开展有针对性的疼痛认知与应对健康教育。

3 不良结局

疼痛灾难化作为负向疼痛认知与应对思维,可使疼痛患者产生多种不良结局。疼痛程度是影响疼痛灾难化的重要因素,反过来疼痛灾难化又会导致疼痛程度加深。Paschali等[35]在107例纤维肌痛患者中完成了疼痛灾难化、疼痛程度及症状功能等的自我报告,结果显示疼痛灾难化显著影响疼痛强度与纤维肌功能。1项前瞻性研究[36]表明,疼痛灾难化导致患者有更低的疼痛耐受性,会导致阿片类药物使用量增加,更易形成药物依赖。蒋维连等[18]研究显示在混合痔术后早期,患者疼痛灾难化发生率达42.15%,疼痛灾难化导致患者疼痛敏感性增强且伴随严重负性情绪。李晨菲等[30]对356例全膝关节置换术患者进行调查发现,患者疼痛灾难化发生率为20.79%,疼痛灾难化影响术后功能锻炼依从性,导致膝关节功能低下,同时存在较低正性情绪。刘微[24]的研究显示疼痛灾难化会导致患者社交活动减少,从而导致不良人际关系,增加心理疾病及心理障碍发生风险。另1项研究[37]显示疼痛灾难化意味着更严重的失眠、抑郁与低希望水平。总之,疼痛灾难化的不良影响十分广泛,及时评估、加强对其识别十分必要。

4 评估工具

疼痛灾难化量表最初由Sullivan等[38]于1995年编制,它包括沉思(反刍)、夸大、无助3个维度,共计13个条目,采用Likert 5级评分法,达38分以上表明达到疼痛灾难化程度,得分越高表示患者疼痛灾难化水平越高。目前,国外已形成该量表的儿童版[39]与癌症患儿父母版[40]。有不少学者对最初的疼痛灾难化量表进行跨文化调适,如Monticone等[41]创建了意大利版疼痛灾难化量表,他们在原量表基础上进行改编,并进行因子、内部一致性及重测信度分析,该版本在180例慢性腰痛患者中应用,证实了其临床效用。巴西学者Lopes等[42]同样对疼痛灾难化量表进行跨文化调整,在131例急性腰痛患者中进行验证,结果显示调适后的巴西版疼痛灾难化量表具有良好的信效度及适用性。我国学者于2008年引入国外疼痛灾难化量表,在慢性非癌性疼痛患者中验证了其信效度,总量表的内部一致性为 0.927,各维度 Cronbach′s α分别为 0.839、0.768、0.809,组内相关系数为0.969,表明量表的信、效度良好[43],目前在我国应用最广泛。该量表由国外学者编制,有的条目可能缺乏适用性,国内尚未见开发新的评估工具,在今后研究中,研究者可根据自身文化背景及医疗环境特点,开发本土化、特异性评估工具。

5 干预措施

5.1 认知行为干预

疼痛患者若缺乏正确的疼痛认知,易有负性情绪及夸大疼痛感受,产生灾难性思维,从而导致各种不良结果。认知行为干预可协助患者建立正确认识,减少消极情绪、疼痛感知与灾难化思维。张村等[44]研究结果显示认知行为干预能提高腰椎间盘突出症患者术后自我效能感、疼痛接受度及康复训练依从性。Lotzke等[45]在患者术前实施认知行为干预,目的是加强疼痛灾难化认知与增强自我效能,结果表明接受干预的患者在不同时段疼痛更少,术后活动更好,残疾可能性更低。在临床中,护理人员应结合患者具体情况,开展多途径、个性化的疼痛认知教育和行为干预,以预防或减少疼痛灾难化。

5.2 转移注意力

疼痛灾难化患者特点之一是把注意力集中于疼痛感受,而转移注意力是一种常见的疼痛应对策略,如Higuchi[46]的研究显示其主要改变疼痛感知与体验,从而减少灾难化思维。Schreiber等[47]指导慢性疼痛患者做运动分散注意力,结果表明该措施缩短了总的疼痛时间。正念训练是把注意力集中于当前的内心感知(思想、身体及周围环境等),持平和心态认识内心情绪,提升自我调节能力与保持放松状态,从而减少机体与心理应激状态。Lam 等[48]对骨科手术患者进行正念训练,结果显示其有利于培养患者自我认知和身体体验意识,从而减少疼痛不适感与疼痛灾难化。在临床护理中应根据患者身体状况和兴趣爱好选择合适的转移注意力的方式。

5.3 放松训练

肌肉放松训练和音乐疗法是常用放松训练方式。Steffensmeier等[49]研究表明专注于放松技能培养的患者在围手术期存在更少的疼痛体验和消极思维。范飞等[50]在下背痛患者中实施肌电生物反馈放松训练,结果显示患者疼痛灾难化和疼痛评分明显降低,说明肌电生物反馈放松训练能改善下背痛患者的疼痛认知与疼痛程度。Chai等[51]在急诊患者中实施音乐干预,结果表明音乐干预可减少患者疼痛与焦虑,其中疼痛灾难化得分高的患者最受益,提示可用音乐作为止痛辅助手段。

6 小结与展望

疼痛灾难化是对疼痛过度体验、夸大疼痛感受,其支撑依据有认知理论与应激理论。疼痛程度、正负性情绪、社会支持等是影响疼痛灾难化的重要因素,疼痛灾难化可导致患者出现多种不良结局,在临床护理中应注意及时评估,应重视对存在疼痛灾难化患者的有效干预,常见的方式有认知行为干预、转移注意力及放松训练。目前国外疼痛灾难化研究文献较多,因我国相关研究起步较晚,因此文献还较少,国外研究成果可为我国开展相关研究提供借鉴,如探讨不同疾病患者疼痛灾难化现状及影响因素,为疼痛管理提供依据;结合我国文化背景与医疗环境特点,开发本土化评估工具;依托互联网开展跨时间、跨空间的疼痛灾难化干预等。