我国护士实践“互联网+护理服务”体验质性研究的Meta整合

任志玲 黄惠桥

在信息技术不断发展的时代背景下,依托人工智能、云计算、智慧医疗等新技术的蓬勃发展,护理服务与互联网技术深度融合,“互联网+护理服务”应运而生[1]。《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[2]的出台,旨在为高龄或失能老年人、出院患者、终末期患者以及行动不便的人员提供长期的、连续的、专业的健康照护居家护理服务,由此“互联网+护理服务”走上发展的快车道。随着试点省市的经验传播[3],非试点省份也在逐步开展“互联网+护理服务”[4],互联网签约护士是“互联网+护理服务”的主要参与者[5],针对其参与“互联网+护理服务”工作真实体验的质性研究,有助于为“互联网+护理服务”的健康可持续发展提供重要参考依据。但由于各质性研究的出发点及侧重点不同,无法反应我国护士实践“互联网+护理服务”真实工作体验的全貌,对“互联网+护理服务”的实践指导意义存在一定的局限性。因此本研究通过Meta整合的方法,归纳整合我国护士实践“互联网+护理服务”工作体验的质性研究结果,深入了解护士对于“互联网+护理服务”的真实感受,以期为管理者制定人性化的“互联网+护理服务”管理制度提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

按照PICoS模型制定纳入、排除标准。纳入标准:(1)研究对象(population,P),参与“互联网+护理服务”实践的护士;(2)研究现象(interest of phenomenon,I),护士实践“互联网+护理服务”过程中的工作经历、体验、感受等;(3)情景(context,Co),护士实践“互联网+护理服务”为患者提供上门护理服务的过程;(4)研究类型(study design, S),质性研究,研究方法包括现象学研究、扎根理论研究、人种学研究、历史研究、行动研究及个案研究等。排除标准:(1)文献研究对象为进修护士;(2)重复发表;(3)信息不全,无法获取主题或全文;(4)文献语言非中英文;(5)会议论文。

1.2 文献检索策略

计算机检索中文文献数据库:中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)。外文数据库:Web of Science、Pubmed、Embase。中文检索词有:护士/互联网签约护士;感受/体验/经历/心理/态度/认知;互联网+护理服务/上门护理/延续护理;质性研究/定性研究;现象学研究/扎根理论/民族志/人种学/叙事。英文检索词有:nurses;internet-nursing services;feeling/experience/psychology/attitude/cognition;qualitative searc h/qualitative study/phenomenology/grounded theory。检索时间均为建库至2022年5月,采用主题词与自由词相结合的检索方式。

1.3 文献筛选及方法学质量评价

剔除重复的文献后,阅读文献题目和摘要,对纳入的文献进行初步筛查,最后对初筛后纳入的文献仔细阅读全文进行复筛,最终获取需要整合的文献。由课题组2名接受过循证护理相关培训的研究员根据2016版JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]对复筛后获取的文献独立进行评价。评价标准共10个条目,每个条目设置“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”4个选项,文献质量分为3个等级,A级表示文献符合所有评价项目,发生偏倚的可能性最小;B级表示文献部分符合评价项目,发生偏倚的可能性为中度;C级表示不符合任何一条评价项目,发生偏倚的可能性较高。研究纳入质量评价结果为A级和B级的文献,剔除C级的文献。在文献评价过程中,如出现2名研究员评价结果不一致时,则请课题组第3名研究员进行评定和裁决,决定是否纳入。

1.4 资料提取与Meta整合

仔细阅读文献确认,资料提取内容包括:作者、发表年份、地区、样本量、研究对象、研究方法、感兴趣的现象、情景因素(访谈的场所及时间)和主要研究结果。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心Meta整合方法中的汇聚性整合法,对提取的资料进行Meta整合,即在对各研究的哲学观和方法论有一定理解的基础上,研究者通过反复阅读每篇纳入文献的研究结果,理解、分析其含义,将相似的结果手工录入并汇总,重新进行组合、排列和归纳,以形成新的整合结果以及与结果相对应的类别。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索国内外数据库,最初检索获取与研究主题相关的文献83篇,导入Endnote软件去除重复文献后获取文献62篇,阅读文献题目及摘要进行初筛剩余文献10篇,阅读全文后最终纳入文献7篇[7-13]。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

研究最终纳入7篇文献,均为中文文献,共涉及7个省市,发表时间范围为2020-2022年,研究方法均为质性研究中的现象学研究,研究对象78人,文献基本特征见表1。7篇纳入文献质量等级均为B级,评价结果见表2。

2.3 Meta整合结果

研究者对纳入文献进行研读分析比较后,提炼出30个研究结果,归纳组合成9个类别,进一步综合得到3个整合结果。

2.3.1 整合结果1:护士认可“互联网+护理服务”实践的意义和价值

2.3.1.1 类别1:提升护士的职业价值感和成就感

为患者提供服务的同时,内心感受产生了积极的变化,护士的职业价值感提高(“在患者的家里提供护理服务,与在医院从事护理工作感受不一样,在医院,患者会将护士提供的服务工作认为是理所应当的,但去患者家里提供护理服务,患者会特别尊敬和感激你,职业价值感倍增”[7]);对护理工作的意义认可度提升(“护理工作的意义和价值以及存在感提高,因为专科护士在提供服务的同时,还会运用到专科理论及操作技能”[8];“提供上门服务的同时,有时候检测完黄疸,还会为产妇提供如母乳喂养、会阴护理等健康指导,非常受欢迎”[9];“也不用往高大上去说,只是患者刚好需要,我刚好又会”[11]);为极其需要居家护理服务的患者提供帮助,可产生职业的成就感(“对于生活不能自理或行动不便的患者,为其提供上门护理服务,不仅使患者的痛苦得到缓解,自己也获得了成就感,感到很高兴”[10];“几天前,为1名长期留置尿管的患者提供更换尿管的服务,患者和家属对我的专业能力很认可,希望下次还能找我更换尿管,这让我感到很有成就感”[12])。

2.3.1.2 类别2:满足人民群众健康需要

上门护理服务符合患者需求(“很多患者家属都表示这种服务模式很好,特别是对于长期卧床的老人,去医院不方便,通过上门护理服务,省去了很多麻烦”[7];“我国是人口老龄化社会,这导致我国有着庞大的慢性病老年人群体,一些癌症晚期或者临终前的患者,会受一些传统观念的影响,希望在家中度过生命最后的时光,对他们来说居家上门护理服务变得尤为重要”[12]);随着医疗体制的改革,患者的平均住院日大大缩短,院外延续护理需求增多(“新生儿发生黄疸的高峰期在产后7～10 d,这段时间母婴均已出院,很多产妇都觉得回到医院测新生儿黄疸很麻烦”[9]);疫情防控常态化背景下,为避免就诊的繁琐流程,更愿意选择上门护理服务(“虽然疫情得到了有效的控制,但医院对于疫情各方面的防控还是很严格,有些患者来医院一趟其实很不容易的,他们很愿意选择居家护理服务”[13])。

2.3.1.3 类别3:增加个人经济收入

获得患者和家属的认可,同时能增加经济收入(“患者和家属都很感激我,感到很有成就感,还能增加收入”[9]);对提供服务后获得的薪酬感到满意(“相同的服务项目,上门护理的费用比医院的护理费还多”[11]);护士参与上门服务时间接产生的费用有保障(“这些服务项目都很简单,还有交通费用的补贴,很愿意去提供上门护理服务”[9]);自我价值和经济价值的双重体现(“使患者的痛苦得到缓解,让我感到很有成就感,又增加了收入,付出就会有回报”[10])。

2.3.2 整合结果2:护士担忧“互联网+护理服务”的安全性及其对工作生活造成影响

2.3.2.1 类别4:对工作及生活产生一定影响

工作量增加(“平时急诊也挺忙的,上门服务增加了工作量”[11]);增加了工作强度[“如果患者前来(医院)找我,我可以集中给多名患者提供护理,效率高,如果有10个患者需要挨个上门的话,会很累很辛苦”[8]];同事对工作不理解被孤立(“我们科室参与‘互联网+护理服务’的氛围还没有形成,有些同事的参与积极性不高,时间一长,对经常参与服务的护士有想法”[9])。

2.3.2.2 类别5:居家护理安全性无法保障

患者居住环境的不确定增加了操作风险(“在床边盲插胃管,而且还是一个人操作,如果碰上的是昏迷患者,对操作没有反应,将胃管插进气管就很危险了”[11]);女护士为男性患者提供居家护理服务的顾虑(“网约护士大部分都是女性,当碰到要对独居的男性患者提供一些涉及隐私部位的护理操作时,会比较担忧”[12]);对于突发状况缺乏紧急应对措施(“有1次给患者更换膀胱造口尿管的时候,拔出的尿管怎么也插不进去,也没有护理工具,我只好叫救护车送去医院处理,现在都心有余悸”[13])。

2.3.2.3 类别6:薪酬与工作量的不匹配

付出与收获不平衡(“有好几次基本没赚多少钱,计算上耗费的时间、路费等,其实收入很少”[7]);涉及专科护理服务时需要花费较高的时间和经济成本(“比如有居家护理需求的造口患者一般是不能活动的,如有压疮和其他皮肤问题,至少需要2 名护士,耗时1 h左右,如果在院内我们可以完成5～6个患者的护理”[8]);收费标准偏低(“1次肌肉注射费用为50元,除去10元的平台费用,护士的收入才有40元,包含了操作费用和来回的车费,护士真正收入不多”[12])。

2.3.3 整合结果3:护士认为“互联网+护理服务”的实施需要多方支持、相关培训及法律保障

2.3.3.1 类别7:需要多维度的支持与合作

需要其他专业技术人员的支持(“患者要插胃管,插管后需要确定胃管是否在胃里的金标准就是要拍片,特别是碰到了一些疑难护理的患者,我觉得需要其他一些技术人员协助”[7]);需要有医生支持(“有医生能同时上门会更有保障”[11]);需要队员合作以及设备支持(“如果患者出现了我无法独立处理的紧急情况,在患者的家里,我希望能有同行的伙伴支持以及相关医疗设备,不然我都无法处理”[12]);希望有更加智能化的平台,保障安全(“希望移动平台能提供远程视频及对讲功能,这样遇到操作上的困难时可以及时的获得指导和帮助”[13])。

2.3.3.2 类别8:建立健全的法律、制度及规范流程标准

网约服务护理病历标准化制度有待建立(“服务过程中需要上传图片和视频这2种记录,而在医院里会有护理文书,我觉得网约服务需要建立一些标准,这既是保护网约护士的有力证据,也有助于服务质量的提高”[7]);需要应对紧急事件的规范流程(“置管还是有风险的,如果操作过程中出现并发症之类的意外事件,很容易引发医疗纠纷,希望医疗单位能制定一套互联网居家护理服务的规范流程”[11]);需要针对服务制定相关的法律和法规(“目前的护士保护相关法律还不够完善,例如我在去上门服务的路上发生了事故由谁负责?这算是工伤吗?如果法律能完善一些,护士的安全会更有保障”[12])。

2.3.3.3 类别9:加强“互联网+护理服务”相关培训

需要居家服务沟通技巧的培训(“居家护理服务面对的是一个家庭、一个小单元,和他们打交道及沟通与在医院内的要求是不一样的”[8]);语言沟通能力的培养(“了解地域文化、能够运用汉语与其他少数民族语言的能力在新疆地区处于同等重要的地位,如果不了解民俗民风加上言语不通,在提供服务时遇到问题容易产生纠纷”[10]);希望医院培训内容增加居家护理服务的内容(“希望能开展居家护理服务相关的理论及操作技能的培训”[11]);希望能对相关法律法规有一定的了解(“居家上门服务有很多不确定风险因素,培训课程应增加相关法律和法规等内容”[13])。

3 讨论

3.1 重视护士实践“互联网+护理服务”的工作体验

本研究结果显示,护士提供“互联网+护理服务”时积极体验与压力体验并存。随着我国老龄化进程的加速,以及老龄带来的老年慢性病群体的增长,我国护理人力短缺的形势日益加重,护士离职是导致护理人力资源短缺的重要原因之一。高强度的工作以及精神压力,影响临床护士工作投入度[14-16],使护士职业获益感降低[17-18],产生职业倦怠感[19-20],甚至离职。同样,护士实践“互联网+护理服务”时的工作体验也会影响其是否继续从事“互联网+护理服务”的意愿。因为,在实践“互联网+护理服务”时,护士会面临很大的心理压力,主要来自于工作场所存在很多不确定因素,如操作环境及设备的限制影响护理质量,以及存在医疗纠纷的风险等。如果不重视其工作体验,及时对压力进行缓解和疏导,极易引发护士对“互联网+护理服务”的抵触情绪。乔慧敏等[21]研究显示,护士对“互联网+护理服务”的工作体验越积极,其实践的意愿也越高。

3.2 提高护士“互联网+护理服务”的实践能力

本研究结果显示,护士对“互联网+护理服务”的相关培训存在不同程度的需求,均希望提升其实践能力。目前,网约护士是从不同科室护理骨干中遴选而来,均长期在医院环境下工作和培养,在居家护理服务中面临陌生的操作环境、复杂的病种以及病情的不确定等诸多挑战,如何保证居家护理服务与院内护理服务的同质化,提升护士“互联网+护理服务”的实践能力,是其高质量发展的重要前提。许冰等[22]研究显示,护士不论薪资水平高低,均希望能参加培训,年龄低的护士意愿更为强烈。申微等[23]针对不同层级护士的调查研究发现,护士实施居家护理服务的过程中面临着较高的医疗风险,开展相关培训是所有层级护理人员排名较为靠前的需求之一。韩梦丹等[24]研究显示,具有专科护士资质的护士因其具备了专业的知识和技能,实践能力更强,对胜任居家护理服务更有信心,也更愿意去从事“互联网+护理服务”。因此,重视护士“互联网+护理服务”实践能力的培养,开展针对“互联网+护理服务”且形式多样的培训,是提升护士胜任力以及规避风险的重要方式之一。

3.3 加强对网约护士的支持

本研究结果显示,护士在实践“互联网+护理服务”的过程中,需要家庭、单位、社会及政府等多个方面的支持。我国“互联网+护理服务”仍处于初创阶段,相关政策、法规亟需制定和完善,以规范网约护士的服务流程,保障患者安全的同时,为护士提供安全良好的执业环境。葛颜等[25]研究显示为缓解护士从事“互联网+护理服务”的顾虑,需要政府加大政策支持力度,健全相关法律法规,同时加大“互联网+护理服务”的宣传力度,提高公众的认可度,以达到提升护士的职业认同感,提高其参与“互联网+护理服务”的积极性。另一方面,护理人员多为女性,随着国家“三孩”政策的实施,女性护理工作者在工作和生活中面临着更多的压力,更为需要医院管理者的支持,科学合理排班,关注其心理健康及时缓解工作压力[26-27]。“互联网+护理服务”的收费问题关系到护士的劳动报酬,一直以来都是护士关注的焦点,尝试将“互联网+护理服务”纳入医院护理绩效,可有效保障网约护士的合理收入,是提升其职业获益感以及工作体验的重要途径。随着多学科协作理念的不断深入,可构建多学科诊疗团队,搭建信息管理平台,在护士操作遇到困难时提供远程支持和指导,可有效缓解护士的居家护理服务中的压力体验,降低护理不良事件的发生率[28-29]。