1例狼疮性肾炎合并多器官功能衰竭患者的护理

吴燕南 俞 超 王 晓

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是最常见的自身免疫性疾病[1]。肾脏是SLE最常累及的器官,40%～60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎。狼疮性肾炎是终末期肾病的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因[2]。此类患者病程周期长,终末期往往合并多器官功能衰竭,使得病情演变更为复杂。2021年10月笔者所在医院监护室收治了1例狼疮性肾炎合并多器官功能衰竭的患者,科室运用重症临床思维将集束化、连续性、总结归纳结合为一体[3-4],对患者进行救治,经过精心治疗和护理,患者病情稳定,顺利转出ICU,现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者,女性,54岁,2021年10月3日因“恶心、呕吐,伴腹痛、腹泻及发热”收治入院,入院诊断:狼疮性肾炎、感染性休克、呼吸衰竭、慢性肾病3期(伴急性加重)。患者入院后,血压进行性下降至78/42 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),给予扩容、升血压治疗,转入重症监护室。立即给予患者面罩吸氧,于患者右颈部留置双腔深静脉导管,给予间羟胺50 mg+多巴胺100 mg+0.9%氯化钠溶液50 mL以5 mL/h速度泵入。患者血压升至123/85 mmHg,血氧饱和度99%,氧合指数250 mmHg,呼吸22次/min,体温35.5 ℃,心率93次/min。实验室结果显示:降钙素原>100.00 μg/L,白细胞计数2.4×109/L;血红蛋白76 g/L;血小板计数 57×109/L,肌酐204 μmoL/L,尿素氮15 mmol/L。患者24 h尿量<100 mL,为无尿状态,给予连续肾脏替代治疗。患者四肢肌力2级,全身散在瘀斑,肛周皮肤破损,左手背及右手指发黑。遵医嘱给予舒普深2.0 g,3次/d;卡泊芬净50 mg,1次/d,万古霉素500 mg,1次/d, 静脉滴注抗感染。同时,给予甲强龙针辅助治疗,给予胸腺法新提高免疫力,氨溴索化痰,补充白蛋白等对症支持治疗。10月6日,患者呼吸形态异常,血氧饱和度降至91%,呼吸30～40次/min,立即给予气管插管行机械通气。10月28日拔除气管插管,撤除呼吸机,10月29日患者因排痰障碍,再次紧急气管插管行机械通气辅助呼吸,并给予纤支镜吸痰,双肺见大量白黏痰堵塞,11月1日患者呼吸困难加重给予气管切开。11月24号停止连续肾脏替代治疗,予速尿针利尿,患者每日尿量达2 000 mL。经过抗炎、补液、升血压等对症处理,感染性休克得以纠正。加强气道管理,配合营养支持、早期康复训练,患者呼吸功能逐渐恢复,于12月22号撤除呼吸机,拔除气管切开套管,并置入6号金属套管,12月27号患者自主呼吸状态下呼吸频率12～25次/min,氧合指数280～300 mmHg,拔除金属套管,给予鼻导管吸氧2 L/min,氧合指数320 mmHg。请肾内科会诊,建议慢性肾病仍需住院治疗,于 2022年1月4日转出ICU,转入肾内科继续治疗。

2 护理

2.1 感染性休克的处置及继发性感染的预防

激素冲击疗法是系统性红斑狼疮的常规治疗方法,应用激素会导致机体免疫功能下降,易诱发感染和潜在的病灶扩散。该例患者入院时有感染性休克,给予抗炎、补液、升血压治疗,严密监测生命体征的变化。与此同时,在针对性应用抗生素的基础上,积极预防继发性感染。(1)标准预防。医护人员严格执行预防深静脉导管、超滤置管、人工气道的相关感染的集束化措施,包括严格无菌操作,加强手卫生,导管敷贴每周更换,气管切开导管处的无菌纱布每日更换,输液时三通接口使用酒精棉球充分消毒。制作导管相关感染防控二维码,二维码中的内容包含置管前的患者身份核查与用物准备、置管中的注意事项、使用导管期间的导管维护等内容,操作者每天操作完后扫描二维码,逐条点击界面上的“确认”,起到提醒及核查作用,同时每日评估导管留置的必要性。(2)防控升级。该例患者的痰液中培养出肺炎克雷伯菌时,根据医院感染多重耐药菌感染隔离措施逐项执行。该例患者使用的所有物品单人单用,仪器使用洗必泰消毒湿巾擦拭,2次/d,使用500 mg/L含氯消毒液拖地,3次/d。(3)识别风险因素。预防尿路感染。超声监测患者的残余尿量,1次/d,当发现残余尿而膀胱功能尚未恢复时,给予间断导尿排空膀胱;尿量增多后行留置导尿,行会阴冲洗,2次/d,并间断夹闭尿管,训练膀胱逼尿肌功能;当导尿管间歇导尿量100 mL以上时,拔除导尿管;继续监测残余尿量和患者排尿功能。该例患者在ICU住院期间未发生导管相关性感染及尿路感染。

2.2 气道管理

该患者肺部感染严重,体弱且呼吸肌疲乏,气道自我清除能力弱[5-6],导致在第一次拔除气管插管后24 h内,患者因痰液堵塞气道导致低氧血症,再次行气管插管。针对患者痰多、咳嗽无力等情况,积极进行气道廓清,具体措施如下。(1)遵医嘱使用氨溴索行雾化吸入,促使痰液松动,便于排出;(2)使用振动排痰仪,2次/d,松动小支气管内的痰栓,加速痰液清除;(3)必要时配合医生行床边纤支镜气道内吸痰,清除患者支气管深部无法排出的痰液;(4)指导患者每日行腹式呼吸和缩唇呼吸,2次/d,锻炼患者呼吸肌耐受力和咳嗽耐力。(5)积极预防微误吸。微误吸指人工气道导管气囊上的口鼻腔分泌液等滞留物泄漏至下呼吸道的过程,是细菌进入下呼吸道的主要途径,在有创机械通气患者中的发生率达60%～88%,是呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素,临床进展较为隐匿[7]。对该患者严格落实预防微误吸措施:协助患者取低半卧位,抬高床头30°;采用电子自动充气泵持续监测气囊压,患者吸痰和改变体位前后,均核对气囊压,气囊压维持在25～30 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O);吸痰前给予患者翻身拍背,鼓励患者主动咳嗽,先给予浅部吸痰,更换吸痰管后再进行深部吸痰;根据气囊上分泌物引流量情况,使用10 mL的注射器每隔2 h间歇抽吸气囊上方的分泌物,防止黏液聚积;及时倾倒呼吸机管路积水,避免冷凝水倒流导致误吸。鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰,尽量减少吸痰的刺激。

2.3 皮肤问题的处置

2.3.1 局部皮肤衰竭的护理

皮肤和心、肺、肝、脑、肾等其他器官一样,在低灌注时也会出现急性损伤,即急性皮肤衰竭[8]。该患者在感染性休克阶段,有效循环血容量不足,组织器官低灌注,末梢微血管收缩,导致肢端缺血、缺氧坏死,表现为手指发黑,手背皮肤呈暗紫色伴水泡。研究[8]显示,升高体温有助改善机体末梢灌注。为避免患者手指坏死范围扩大,给予以下干预措施:(1)对患者实施全身整体升温,使用加温毯,设置热风温度38 ～43℃,根据患者体温、体感调节温度,覆盖棉被,降低散热速度,提升保暖效果;同时将连续肾脏替代治疗机器的外置加热器温度调到43 ℃,减少医源性体温丢失,同时密切观察,班班交接,观察末梢血运情况,同时注意预防局部烫伤。(2)治疗及护理操作集中进行,尽量减少患者皮肤暴露。观察评估患者手部皮肤时,尽量缩小棉被掀开范围,将常规的手指血氧饱和度夹改为耳夹监测患者血氧饱和度,每1 h更换耳夹部位,预防局部皮肤受压。(3)避免在患肢进行静脉穿刺及量血压等操作。(4)根据患者血压情况及时调整血管活性药物的用量,血压平稳后尽早停用血管活性药。经以上措施干预,患者低灌注得到改善,体温由35.5 ℃逐渐上升至37.0 ℃,左手背水泡自行吸收,皮肤颜色转为红润,仅毛细血管可见暗紫色线状残痂,右手指端演变成干性坏疽,后期需骨科进一步处理,其他部位未见皮肤坏死。

2.3.2 肛周皮肤损伤的护理

该患者在ICU期间发生严重的顽固性腹泻,且患者既往长期服用类固醇药物致表皮较薄,加之本次住院使用血管活性药物致皮肤灌注减少,患者皮肤状态较差。该患者入科时肛周有5 cm×4 cm破损,其间破损面积进展最大时达10 cm×6 cm,频繁多次腹泻持续刺激肛周和会阴区皮肤,患者皮肤受损的风险高,使用会阴皮肤评估工具(perineal assessment tool,PAT)对患者进行评估,PAT得分为12分,失禁性皮炎发生风险高[9],针对患者皮肤问题给予以下处置措施。(1)对患者使用医用排便清肠器,引流大便,减少排泄物对肛周皮肤的刺激。将医用排便清肠器置入直肠壶腹部,随即将45 mL0.9%氯化钠溶液注入头端水囊,起固定和封闭作用,水样粪便经引流管流至粪便收集袋中。使用期间护理人员每8 h将水囊内的0.9%氯化钠溶液抽出,解除水囊对肠壁的压迫,1 h后再次将45 mL的0.9%氯化钠溶液注入水囊,避免肠壁因水囊长时间压迫发生损伤。患者腹泻症状减轻后,尽早停止使用大便收集器。(2)保护肛周皮肤。大便后,使用温水及时清洗肛周皮肤,之后使用造口粉及液体保护膜按照“粉-膜-粉-膜-膜”的顺序对肛周皮肤进行护理。(3)调整敷料类型,患者肛周皮肤处于炎症期时,使用银离子敷料抗菌、抗炎;待溃疡层部分愈合,皮肤破溃在浅层时,选择修复力强的牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹局部皮肤,再覆盖水胶体敷贴促进局部破溃的修复和生长。(4)每次肛周换药时,护士使用伤口尺测量伤口大小,并评估伤口愈合情况,拍摄照片以连续观察,实现皮肤动态管理。经干预处置后,患者出科时肛周皮肤的破损痊愈。

2.4 营养支持的护理

危重患者常存在血流动力学异常,胃肠组织缺血、缺氧等情况,各种应激因素均会影响胃肠功能,在肠内营养早期阶段极易出现喂养不耐受的情况,其发生率高达30.5%～65.7%[10]。该患者表现为顽固性腹泻,大便约1 000 mL/d,次数频繁。针对此情况,医护联合查房共同讨论患者营养管理方案,提高肠内营养耐受性。(1)第一阶段,肠内营养耐受性评分为3～4分,耐受性较差,行肠内肠外营养序贯支持策略。在患者腹泻严重,肠道高水肿期使用卡文肠外营养,同时使用米汤500 mL/d经鼻饲管注入,以维持胃肠道基本功能,肠外及肠内营养联合支持,每8 h评估肠内营养耐受性,逐步过渡到全肠内营养。(2)第二阶段,肠内营养耐受性评分为0～2分,耐受性较好,使用含膳食纤维的肠内营养液,以20～30 mL/h低速营养泵输入。同时配合使用促胃肠动力药物和益生菌。护理人员每4 h根据肠内营养耐受性评分表评估患者的喂养耐受性。(3)第三阶段,从滋养型喂养过渡到营养需求足量给予,每日协助患者床椅坐起2次,增加肢体活动。如下肢脚踏自行车等抗阻力训练,上肢行精细动作训练,如剥豆子、写字。通过体力消耗,促进胃肠功能恢复。该患者在ICU住院15 d时实现全肠内营养,可排出成形软便,2次/d,患者主诉无腹痛、腹胀等不适感。

2.5 早期康复锻炼与心理干预

ICU 获得性衰弱主要由长期卧床引起,早期给予康复干预可较好的预防,且安全有效[11],康复锻炼遵循序渐进的原则。该患者早期康复锻炼主要针对四肢肌力、呼吸肌、吞咽功能、尿道括约肌、肛门括约肌功能的恢复,具体如下。(1)四肢肌力锻炼。从床头抬高,至床上坐起、床边坐起,再逐渐过渡到床边行走;运动模式从被动活动关节过渡到主动脚踏车训练,康复训练期间积极与患者沟通,鼓励其积极配合,提高主观能动性。(2)呼吸肌训练。指导患者深呼吸、腹式呼吸锻炼,2次/d,10 min/次;(3)吞咽功能锻炼。康复科使用电疗仪给予患者电刺激疗法,2次/d。进食时,指导患者使用小汤匙舀取糊状食物团块,不咀嚼,直接吞下[12],进食后查看口腔有无残留,一旦发现呛咳,立即停止进食。(4)尿道及肛门括约肌锻炼。指导患者每日做提肛运动,即持续收缩盆底肌2～6 s,再松弛2～6 s,反复10～15次,3次/d[13]。(5)改善睡眠质量。患者病程时长,长期在ICU,无论身体和心理均遭受巨大打击,在康复期间曾出现焦虑情绪,夜间入睡困难,护士以过程为导向,以目标为动力,在取得阶段性进步时,及时表扬并鼓励患者,帮助其建立信心。经过治疗和康复训练,患者肌力恢复到4级,可经口进普食,二便能自控自理。

3 小结

狼疮性肾炎是终末期肾病的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因,该类患者病情危重且演变复杂,疾病救治周期长。对该例狼疮性肾炎合并多器官功能衰竭患者,据病情制定护理计划并作连续性动态调整,包括感染性休克的处置、继发性感染的预防、气道管理、皮肤衰竭的护理、营养支持、早期康复锻炼和心理干预。经过精心治疗和护理,患者病情好转,转出ICU。从集束化干预到连续性调整,再到及时总结和评价,适用于该类病情复杂且病程长的患者,值得临床借鉴。