DRG支付方式改革下歧义病案分析及改进措施探讨

朱玉银 陶 源 汤 晶 杨 敏 曹冬梅

常州市第一人民医院 江苏常州 213003

疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)的基本原则是先根据主要诊断分入26个主要诊断类别(major diagnostic category,MDC)中,再结合主要治疗方式“手术或操作”分入若干相近的诊断相关分组(adjacent diagnosis related groups,ADRG),包含手术组、操作组、内科组,再依据病例个体特征如年龄、性别、新生儿出生体重、住院天数、病情转归、并发症或合并症等信息细分入若干DRG组管理[1]。歧义病案(ambiguous medical records,AMR)指病案首页主要诊断和主要手术操作不对应或不相关导致不能分类到疾病诊断相关分组中的病案[2-3]。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入,疾病诊断相关分组-预付费制度(DRG-PPS)支付方式改革工作也在快速推进。作为DRG-PPS的重要支撑体系之一,病案首页的准确填写,特别是主要诊断和手术操作的准确填写是确保病例正确入组的前提[4-5]。

某市自2021年1月1日起,遵循国家医疗保障局印发的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(医保办发〔2020〕29号)分组标准及路径,对试点医院正式开启DRG付费管理。本研究通过某大型三甲医院歧义病案进行分析,以问题为导向提出改进措施,提高准确入组率,为分组器持续优化改进提供参考,助力DRG合理、精准支付。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于江苏省某市医保中心DRG支付管理平台,反馈的某三甲医院2021年1月1日—2022年6月30日的歧义病案883份,其中,2021年517份、2022年1—6月366份,数据完整可靠。纳入标准:某院在研究期间已实际按照DRG结算的职工医保和居民医保歧义病例。排除标准:某院按照DRG结算的入组病例,普通住院60天以上或者费用大于200万元的特殊病例,不纳入DRG支付的病例。

1.2 方法

根据国家医疗保障局印发的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(医保办发〔2020〕29号),依据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号)和《医疗保障基金结算清单填写规范》(医保办发〔2020〕20号),由资深编码专家、临床质控医师(副主任医师职称及以上)、医保办工作人员组成专家团队对DRG支付管理平台反馈的歧义病案进行回顾性分析,逐份查看歧义病案的入出院记录、手术记录、病程记录、医嘱、检查报告等内容,从主体责任、错误原因、修正分析三个方面剖析并记录。医务处组织召开医院歧义病案专家组座谈会,结合某市使用的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》,统计汇总错误原因,进一步探讨改进措施。

2 结果

2.1 一般情况

歧义病案主要分布在37个临床科室,占全院科室总数的90.2%。其中内科病案425份,占48.1%;外科病案301份,占34.0%。转科治疗2种及以上疾病导致歧义病案62份,占7.0%。

2.2 歧义病案责任分析

883份歧义病案中,临床医师主要诊断选择错误或手术操作选择错误、漏填共697份,占比78.94%;由于医保数据管理平台分组规则不完善导致的歧义病案99份,占比11.21%;编码员错误占比7.59%,编码员和临床医师共同错误占比2.27%。导致歧义病案的主要错误原因见表1。

表1 歧义病案责任主体及错误原因统计

2.3 案例修正分析

将883份歧义病案按照错误类型频次从高到低排序,选择错误频次排在前十位的案例,案例共涉及19个临床科室,占总歧义病案数量(除外分组器原因)的40%,对具体错误问题修正分析并展示,见表2。

表2 前十频次歧义病案主要诊断、主要手术操作修正分析

2.4 分组器问题歧义病案分析

883份歧义病案中共有99份因医保数据管理平台分组器规则不完善导致,将这类歧义病案归类总结便于向医保管理部门反馈,利于分组器的持续完善,主要分为十类,见表3。

表3 分组器问题歧义病案分类

3 讨论与建议

3.1 歧义病案产生的原因

3.1.1 临床医师原因 结果显示歧义病案中临床医师错误占比78.94%。首先,临床医师对医疗保障基金结算清单填写规范不熟悉、对DRG入组规则不了解。其次,三级医师负责制未落实对病案首页质量的严格把关,未及时发现和纠正缺陷[6]。再次,当患者病情较为复杂,如伴有多种合并症、并发症,或者本次住院同时治疗多种疾病,导致主要诊断、手术操作的选择错误[7]。比如,肝癌患者本次住院的目的是进行介入治疗,主要操作应为化学物质栓塞,但是医生将经导管肝动脉栓塞术作为主要手术,导致歧义病案的产生。

3.1.2 编码员原因 结果显示歧义病案中编码员错误占比7.59%,编码员和临床医师共同错误占比2.27%。编码员对临床医生的诊断和手术的初始编码进行校正调整时,由于临床知识欠缺、编码规则掌握不足,产生歧义病案。例如:患者因腹膜后肿瘤住院行腹膜后病损切除术,按术后病理应为腹膜后神经良性肿瘤,编码员未认真核对病理结果和手术记录仍保持笼统的诊断和手术,导致歧义病案。

3.1.3 分组器原因 歧义病案责任占比中分组器不完善占比11.21%,某市DRG付费改革遵循国家医疗保障局印发的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(医保办发〔2020〕29号)的分组标准及路径,结合本地实际情况,经过多轮论证、入组模拟等步骤形成本地化分组方案。但是,由于前期测算历史数据质量不高、现行分组器不包含相应编码,或者诊断无法对应相关手术操作,导致歧义病案。例如:内分泌科以Ⅱ型糖尿病血糖控制不佳为主要诊断,主要操作为胃镜检查,虽符合临床实际合理治疗,但与分组器分组逻辑不符。且因编码调整存在滞后性,DRG分组不能涵盖全部新技术,存在部分新技术套用现有编码不能入组或分到普通组的情况[8]。某市按DRG付费改革尚处于初期,需结合临床实践,不断完善分组方案,建立动态调整机制[9]。

3.1.4 医院信息系统原因 某院诊断编码使用的是《疾病诊断编码国家临床版2.0》,手术编码使用的是《手术操作分类代码国家临床版3.0》,在编码映射的过程中存在部分国家临床版编码与医保版编码不对应的情况,降低了病案首页诊断与手术操作的内涵质量,产生歧义病案。

3.1.5 职能部门管理原因 某院在本月27日—下月3日间存在病案回收高峰期,编码员为了及时完成工作,没有时间自查自纠,编码准确率大打折扣。同时医院病案质控管理体系不完善,系统培训进修体系缺失,转科、会诊流程存在漏洞,病理结果及病历归档流程存在缺陷,也是产生歧义病案的原因。

3.2 建议

3.2.1 强化临床医师培训 医务处和医保办应定期对临床医师(包含进修医师、规培医师、研究生)开展医保结算清单规范填写培训及医保政策的宣讲。开展医保查房,深入各临床科室进行点对点培训沟通,分析各科歧义病案的产生原因,针对性改进[10-11]。

3.2.2 加强编码员人力储备和业务水平 医疗机构应重视编码员人才队伍建设,①对现有在岗的编码员给予高度的重视与培养,定期举行疑难编码讨论,组织编码员学习最新临床及编码知识,邀请医保、临床专家参与编码规则讨论,形成统一编码认识,强化编码员对病案首页数据知错改错的能力[12-13]。②合理增加优质的人力资源,增加编码团队的力量,培养懂临床、懂病理、懂解剖的复合型编码人才[14]。

3.2.3 优化医院科室管理 组建由临床医师、医务、病案、医保、财务等部门组成的全院病案首页质量管理小组[15],通过多部门协作,对病案首页数据进行全过程、全方位监控管理。①建立编码三级质控体系,提高编码质量。一级质控:结合院DRG管理系统,编码员每日查看之前所编码病历进行核查,及时纠正;二级质控:编码质控组长每周对本组编码员所有已审核病历进行核查,将问题及时反馈至编码员;三级质控:科室资深编码质控员每月底对全科编码员进行定量随机抽查,并将检查情况总结反馈。②加强临床、医技科室流程管理,缩短检查结果等待时间,及时为临床医师提供诊断依据,提高病案3日出科率。同时完善临床科室的三级质控体系,落实事前-事中-事后核查机制,同步引入信息化手段对DRG入组情况进行实时反馈,通过用“线上+线下”双重质控,确保出院病案首页信息完整、准确且规范。

3.2.4 增进与医保部门沟通反馈 建立医保沟通反馈机制,临床医师、编码员及时反馈分组器不完善导致的歧义病案,医保办收集歧义病案的反馈意见并与医保局沟通。发挥三甲医院的专家优势和主观能动性,积极参与医保部门组织的分组方案优化、价格调整意见征询会,及时向医保部门反馈分组、支付标准中存在的不足。通过谈判寻求申报特殊病例额外支付,对不适用DRG支付、首次应用新技术的病例,积极探索多元化支付[16]。

3.2.5 建立奖惩制度 职能科室增加对质控效果、病案3日归档率、临床医师、编码员的考评。将医师病案首页的书写质量和编码员的编码质量作为绩效考核和职称评级的参考指标,督促医师和编码员重视首页数据质量,从制度上保证高质量的首页数据[17-18]。

综上所述,提高住院病案首页数据质量是降低歧义病案发生率的有效途径,多措并举确保病案首页填写规范,医院质量控制机制健全,医保反馈协商机制完善,能够提高DRG规范入组率,满足DRG分组和支付的需求,为医院的持续发展奠定基础。