提高医疗设备使用效益和成本管控水平的探索:基于设备全生命周期管理理论

卢 倩 杨国平 钟 靓

中山大学附属口腔医院 广东广州 510030

《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号)中明确规定:医院应当加强成本管理,推进成本核算,开展成本分析,真实反映医院成本状况;加强成本管控,优化资源配置,夯实绩效管理基础,提升单位内部管理水平。医疗设备是医院开展诊疗服务的重要支撑,在大型医院中常占资产总值的一半以上[1],其购置成本高、更新换代快、使用中运维成本多,是医院成本的重要组成部分。设备全生命周期管理以产品生命周期为理论基础,已广泛应用于医疗设备领域,应用后能够控制医疗设备购入与使用过程,提高医疗设备使用效益,有利于提高医疗设备的总体成本管控水平[2]。因此,在管理工作中,如何保证医院资产资金安全,如何提高资源配置和使用效益,如何避免在实践中出现成本失控等问题显得尤为重要。

为此,本研究将基于医疗设备全生命周期管理理论,根据各阶段的特点,分析各阶段医疗设备的使用效益和成本管控问题,并探索相应的解决策略,提供实施建议,以期为同类型医疗机构的决策部署提供参考,推动医院高质量发展。

1 问题分析

医疗设备全生命周期管理,是指医疗设备的规划期、采购期、使用期到报废期等四个时期所有方面的管理,常包括申购可行性论证、预算确定、采购、验收、合同履行、使用管理、报废管理等内容[3]。

各期的资金成本与使用效益变化如图1所示。资金成本表现为规划期为零,采购期逐渐增长、达到最高,进入使用期迅速下降至较低水平,到使用期中后期先逐步增长后下降,报废期前期为零、后期因竞价或拍卖收回部分成本。使用效益仅在使用期产生,表现为逐步上升至稳定水平后下降的规律。

图1 医疗设备全生命周期内资金成本与使用效益变化示意图

1.1 规划期立项论证不够充分

规划期管理是医疗设备全生命周期管理的起点,需要完成论证、立项、确定预算等工作,是预测设备使用效益、做好全生命周期成本管控的基础。但因规划期的使用效益及资金成本均为零,故实践中常常会被忽略,疏于管理,其表现形式有:

①重复投入缺少规划。立项申请多由使用科室提出,基于医院整体的全盘规划不足,缺少顶层设计、统筹安排及长远考虑,存在重复购置、盲目购置的现象,导致整体采购原始成本增加[3]。

②专业限制影响规划。立项论证时,相对于通用设备,医疗设备专业性强、技术性高,但由于使用科室和论证专家认知的局限性、对品牌的偏好性以及医院、厂商对医疗设备信息了解程度不对称等问题[4],易导致论证结果确定为“质低价高”的医疗设备,后续使用时还需二次升级或增配采购才能满足需要,不利于成本管控[5]。

③成本测算低于实际。预算确定时,大多仅考虑医疗设备价格、采购费用等购置费用,未考虑维护费用、运行费用等全生命周期其他成本,导致预估的成本低于实际发生值[6]。

1.2 采购期采买验收不够科学

采购期管理是医疗设备全生命周期管理中的重要环节,需要完成招标采购、验收入库等工作,需要申购部门、采购部门、设备管理部门等多个部门参加,为后续医疗设备的良好使用奠定基础,是医疗设备成本管控中最重要的时期。采购期逐步投入资金成本,但尚未产生使用效益,在实践中频繁出现的问题有:

第一,招标环节出现成本失控,常由以下三方面的原因导致:①因强调技术参数而造成排他性,导致缺乏足够的竞争以致价格较高[7];②遗漏医疗设备耐用性方面的指标,对医疗设备安装环境改造、运维成本、使用能耗等方面的考虑不足;③受限于专家和采购人员的专业能力、谈判能力,未充分压价。

第二,验收环节成本失控现象容易被忽略。完成招标采购工作、设备安装后,医疗设备的验收是入院后安全稳定有效使用的保障,在此过程中可能会出现专家验收走过场、验收不到场[3],导致设备验收工作流于形式,成本失控现象容易被忽略。

第三,采购验收环节衔接脱节限制设备使用效益。因多数医院未建立集成化的信息平台,各流程脱节的问题较为突出。立项后,由于采购项目多、采购流程长、信息传递滞后等问题,易导致采购周期延长[8]。因设备管理部门对采购部门的采购时间、采购周期把握不足,但财政项目执行进度往往有时限要求,常会造成部分医疗设备刚到货或未能充分试用时就办理验收,失去验收原本的监管意义,不利于发现医疗设备在未来使用过程中存在的隐患,限制了设备使用效益。

1.3 使用期操作维护不够规范

医疗设备完成验收后,标志着进入使用期,表现为医疗设备快速持续发挥使用效益,并且随着使用年限增加成本也将逐步退高。在这个环节中,常常暴露问题的环节有:

第一,培训环节。随着医院诊疗能力的提升,越来越多的新医疗设备投入临床,但由于培训不到位,①可能会使医疗设备买入后只是进行一些常规的检查,未能充分利用所有功能,造成闲置浪费[9];②由于使用人员操作不当,也会引发设备故障,导致需要投入新的成本,降低医疗设备的使用效益[1]。

第二,管理环节。因缺乏对使用和成本情况的考核、监管,没有充分、准确的量化评估,导致医疗设备过度配置、医疗设备购入后使用率不高和维护成本高居不下的问题广泛存在,多数医院的设备使用管理仍属基于经验的粗放式管理模式。

第三,维保环节。目前多数医院形成了医疗设备“重购置、轻管理,重使用、轻维修”的管理思维[10],缺乏预防重于维修的理念,该部分工作主要集中于被动式故障维修,忽视了主动性预防工作的重要性。因未能制定有计划、有针对性的预防性维护,未对医疗设备进行适宜的日常检查和保养,导致零部件提前老化,医疗设备故障率增加;因医疗设备巡检工作覆盖面不全、流于形式、不够深入,导致无法真正找出医疗设备可能存在的问题[9]。此外,在故障维修方面,也易出现维修服务不及时、维修周期较长等问题[11]。

1.4 报废期处置流程不够严谨

报废期管理是医疗设备全生命周期管理的最终环节,需要完成确认拟报废医疗设备使用状态、实物移交、竞价或拍卖、资金上交财务部门等工作,是医疗设备管理的薄弱环节。医疗设备报废原因常包括医疗设备损坏无维修价值或维修费用较高、医疗设备性能无法满足当前工作需要或有新医疗设备可替换。对于后两类原因导致的报废,实际上还能使用,直接报废是未充分利用医院资源的体现[3]。竞价或拍卖时,医疗设备价值往往以废旧金属的价值进行核定,无专业人员进行残值评估,价值评估缺乏客观依据,导致国有资产的浪费[12];因仅审核回收公司资质,未审核关联性,可能会出现子母公司、股东公司及控股公司等串标的问题,导致低价中标的出现[13]。

2 策略建议

2.1 规划期

2.1.1 做足市场调研 医疗设备签订合同前需要完成三轮市场调研,其中规划期需要完成两轮。由临床科室做好第一轮市场调研,明确医疗设备的需求、选型、使用寿命、费用、维护保养等方面的内容,由立项管理科室做好第二轮调研,收集同类医疗设备的型号、品牌、性能、配置和参考价格等信息。

2.1.2 统筹顶层设计 ①医院管理部门要在临床科室的调研基础上,做好顶层设计,综合考虑医疗设施需求、医疗设备成本和医疗设备预期寿命,确认医疗设备的具体需求和使用目的,明确责任人和责任部门,制定相应的管理措施和实施方案,为医疗设备全生命周期管理提供有力的保障,使规划期的管理更具针对性和实效性,为后续步骤打下基础[14]。②立项论证时,审核部门应注意平衡社会效益和经济效益、学科发展和经济成本的关系,从源头上避免购置不必要医疗设备,减少重复购置、盲目购置,降低采购原始成本。

2.1.3 合理确定预算 预算总额的制定需要考虑医疗设备全生命周期的成本,不仅应考虑价格、采购费用等购置费用,还应纳入维护成本、运行成本等维持费用,倒逼预算的合理性和可行性[6]。预算制定时还需要明确经费来源、使用渠道、负责人员,提高医疗设备全生命周期管理的透明度、规范性和实操性。同时,为了有效利用医疗设备资金,应将资金分配给最重要和必要的医疗设备,有效管理医院成本。

2.2 采购期

2.2.1 优化采购过程 采购期,①完成第三轮市场调研,在临床科室和设备立项科室的调研基础上开展,进一步广泛了解市场情况,充分考虑全生命周期成本,避免购置“质低价高”的医疗设备,合理管控成本[15]。医疗设备专业技术性强,任何专家都难以做到样样精通,因此,进一步细化论证专家的专业构成,建立起由临床使用、医学工程、设备管理、招标采购管理、财务管理、法律等多专业的专家论证队伍是有效的解决途径之一[16]。

②作为医疗设备成本管控的重要时期,需要明确规定采购人员的职责和权利,提升采购人员能力,提高采购人员的谈判水平、招标采购流程把握等综合能力[15];建立规范的采购流程,实施科学的招标评标方法,保证资金使用的合理性,降低采购成本[17];坚持“公平、公正、公开”,建立相应的监督机制,严格审查厂商资质。同时,可以尝试将耗材采购领域已相对成熟的集中及带量采购引入医疗设备领域,以降低成本。

2.2.2 严格质量验收 严格质量验收是后续医疗设备正常使用的基础,可从以下三个方面开展:①采购实施前,采购部门应与立项部门加强沟通,确定采购实施计划和资金支付计划,分类采购,对于项目周期长又有明确资金使用时限要求的项目尽早开展采购活动;②医疗设备到货时,采购部门、设备管理部门和使用科室应对照设备清单逐一清点确认型号、规格、数量等;③医疗设备技术验收时,首先应确保已经完成培训和试用工作,其次应压实专家小组的责任,对主要功能和技术性能指标逐一进行测试,对于高精尖设备必要时邀请第三方参加验收[18]。对于未能按期交货的,根据合同约定进行相关处理;对于提供的医疗设备不符合合同约定,无法满足使用需求的,责令整改。重大项目一定要有审计、监察部门进行监督。

2.3 使用期

2.3.1 加大培训力度 购置医疗设备后,需做好使用人员和维修人员的培训和教育,确保使用人员了解正确使用方法、保养方法和报修程序、维修人员了解维护和维修方法[9];注重使用人员、维修人员对医疗设备性能、操作、功能等方面的反馈,及时与医疗设备供应商和生产商沟通,提高医疗设备的使用效益和工作效率。

2.3.2 建立维护计划 建立科学的维护维修方式,是保障医疗设备长期稳定运行以及开展医疗设备功能开发、开放共享的前提和保障[10]。建立医疗设备使用和预防性维护管理体系,明确有关要求和人员分工,规范预防性维护内容,定期进行维护保养,要求使用科室做好医疗设备日常使用管理、设备主管部门做好预防性维护保养,及时发现和排除医疗设备故障,从而确保医疗设备的正常运行和使用效果,可以延长医疗设备的使用寿命,降低医疗设备的使用成本和维修成本[1]。

2.3.3 完善绩效评价 “绩效评价”被认为医疗设备闭环式管理的关键环节之一,开展绩效评价,可以保障预算执行顺利进行、辅助采购论证决策、科学优化设备配置、完善科室效益评价。绩效评价可从经济效益、社会效益、使用情况、科教产出等方面进行[19-20]。开展全院医疗设备绩效评价,可促进医院经济效益和社会效益的双向发展。开展各科室横向绩效评价对比,引导科室向需加强或发展的方向努力,可使科室医疗设备管理更高效、更精益。开展单机医疗设备绩效评价,可为设备差异化管理提供依据:对于使用率低的医疗设备,需加强购置前的论证和预算管理,开放共享、合理调拨、督促科室加强使用,对于使用率高的医疗设备,需注意维护保养,降低维修维护成本。

2.3.4 推动开放共享 开展医疗设备共享,是实现医院医疗设备资源的有效利用和再分配的重要手段[21]。可按照“统筹规划、分类管理、专用专管、资源共享”的思路进行,通过明确收费标准、搭建共享平台,实现“借、用、还”全程高效管理,充分利用闲置或低效医疗设备,增加医疗设备的使用效益和质量,提升成本管控水平[22]。

2.4 报废期

2.4.1 分类处置设备 确认拟报废医疗设备的使用状态是报废期管理的关键环节。对于性能降低但仍可继续使用的医疗设备,首先应考虑升级改造的可行性,避免因简单的设备故障或单纯的性能下降而提前报废,减少不必要的报废和浪费。其次应考虑通过内部调拨的可能性,最大限度发挥资产价值[13]。最后,对于通过报废审批的医疗设备,可将零部件拆卸留存作为同类设备的维修备用件,充分发挥经济价值[23]。

2.4.2 加强过程监督 在医疗设备竞价或拍卖前,应综合研判,合理分类、科学确定价格,最大限度提高处置资金,尽快完成报废流程。对回收单位资质应严格审核,同时加强企业关联性审核,避免串标。医院在进行医疗设备报废后,需要及时将报废金额上交财务管理部门,避免将报废金额转入科室小金库,从而确保报废款项的安全和合法性。报废期纪检监察部门应加强全过程监督、合理防范,防止不合理报废申请通过、因招标不规范导致低价中标、收取回扣等问题的出现[13]。

3 实施建议

3.1 以目标为核心,构建设备使用、成本管控体系

提高医疗设备使用效益、提升成本管控水平是医疗设备全生命周期管理的重要目标。具体来说,规划期做好立项论证、确保医疗设备投入后效益产出;采购期确保医疗设备性价比、严格质量验收;使用期充分利用、做好监督与维护;报废期充分挖掘医疗设备剩余价值[3]。构建医疗设备使用、成本管控体系,需要以目标为核心,根据有关规定,建立医疗设备全生命周期的组织制度、管理制度、监督制度等制度,努力实现质量、水平和效益的综合提升。组织制度方面,建立一岗一责制度,将各岗位各级别人员的工作职责进行细分,明确各岗位各级别人员的责任边界;管理制度方面,对医疗设备论证、立项、采购、使用、绩效考核、维护、报废等各个管理环节进行规范,确保医疗设备管理的科学化、规范化和可持续性;监督制度方面,将医疗设备管理监督作为一项独立工作,对监督内容、要求等进行明确规定,加强部门内和部门外的双向监督[2]。

3.2 以人才为抓手,夯实设备使用、成本管控基础

设备全生命周期管理工作需要领导层的支持、中层的执行督办和基层人员的落实。应开展与各科各级岗位强相关的专业培训,持续提高员工的职业素养和专业技能,落实“岗前培训、训后考试、持证上岗”的专业化流程。应制定并推行与岗位相符的考核标准,通过合理的激励机制,激发员工的自我效能。通过多管齐下,做到“人岗匹配、线性管理、相互促进”,夯实设备使用、成本管控的人员基础。

3.3 以内控为支撑,确保设备使用、成本管控稳妥有序开展

医疗设备全生命周期管理往往涉及装备、采购、财务、信息、临床使用部门等多个部门[24],在考虑成本效益的前提下设置合理有效的组织机构和职务分工,按照内部牵制的原则合理设置岗位,实施岗位责任分明的标准化业务处理程序,确保全流程主体责任明晰、资金预算分配明确,堵塞“跑冒滴漏”,保障组织资产安全,提高管理效率和经济效益,防范和减少风险和损失,增强内部管理和监督能力,保障各项工作的合法性、合规性、有效性和可持续性,才能使医院的全生命周期医疗设备管理处于内部管控中,确保设备使用、成本管控稳妥有序开展。

3.4 以信息化为手段,提高设备使用、成本管控工作效率

应用信息化手段建立医疗设备全生命周期管理系统,在做好医疗设备立项、采购、维修、计量、合同等内容记录的同时,增加医疗设备综合统计分析功能、基础维修技术保障、实施医疗设备监控、远程医疗设备互联指导操作等综合管理分析功能[25],可以缩短故障处理时间、提升医疗设备使用效益、降低医疗设备管理成本、保证医疗设备状态良好,同时可以有效实现医疗设备的调配,解决医疗设备共享问题[12]。医疗设备全生命周期管理会涉及多个部门的多项流程,以人工为主的管理模式会增大错误的发生概率,无法做到精细化管理。打破“信息孤岛”,应用信息化手段使医疗设备全生命周期管理审批流程模块化、标准化、集成化,可以推进各科室协同管理,提高设备使用、成本管控工作效率[26]。

3.5 以结果为导向,促进设备使用、成本管控的优化应用

管理工作需要持续的质量改进,以逐步提升效果,应通过获取的多维度数据,结合多方面的数据分析和评估,总结医疗设备使用、成本管控等方面的结果,提炼发掘使用和成本管控中存在的问题和不足,及时调整和优化使用和管控策略,不断提高使用和管控的效果和水平。

4 结论

医疗设备的质量和安全性直接关系到医疗工作的效率和服务水平。医院管理部门可依照设备全生命周期管理理论,通过健全管控制度体系、增强内部管理和监督能力、加强信息化建设、提升人员素质、推进各科室协同管理等方式来增强医疗设备管理能力,同时应以管理结果为导向,及时调整和优化使用和管控策略,不断提高设备使用和成本管控的效果和水平。做好医疗设备全生命周期管理能有效控制医疗设备购入与使用过程,有利于医疗设备使用效益提高和医疗设备总体成本管控,是落实现代医院管理制度、保障可持续运行的内在要求,对于推动医院高质量发展具有重要的意义。