基于“玄府-伏毒-肝络”理论论治非酒精性脂肪性肝病*

杨 琦 陈晓雯

1.安徽中医药大学研究生院 (安徽 合肥, 230038) 2.安徽中医药大学第一附属医院干部内分泌科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)又称代谢相关性脂肪性肝病,是一种肝脏代谢应激性损伤疾病,以肝细胞脂肪过量蓄积、代谢平衡失调为主要特征[1]。NAFLD病机复杂,发病隐匿,病情进展缓慢,故长久以来人们对其缺乏足够的重视。近年来,NAFLD在我国成年人群中的发病率已达25%,在肥胖人群中更是高达70%,且呈现低龄化、高增长的态势[2]。目前现代医学对本病的治疗尚处于探索阶段,无特效药应用。而中医学从整体观出发,因人施治,在调脂降浊、护肝防变等多向调节方面具有显著优势。

1 玄府-伏毒-肝络”理论概述

玄府之说首见于《内经》,称其为“汗空”,指出人体全身汗液聚散、卫气泄越皆依赖于玄府的正常开阖。至金代刘完素不拘“汗孔”之囹圄,加以发挥,提出“玄微府说”[3],认为“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之”。指出玄府是人体周身内外营卫出入、津血灌渗、神机运转的枢纽,外可以滋润四肢百骸之孔窍,内可以濡养脏腑经络骨髓,将玄府概括为“气出入升降之道路门户也”。故玄府当以开为顺。络脉理论肇始于《内经》,人体络脉循行上下,为经脉别出之网络,气血精液输布之桥梁,全身脏腑筋肉沟通之道路[4]。肝络灌溉气血以养肝,促进津血互渗互化、保证肝经经气周流不休;同时助肝疏泄,若肝络通畅则肝气条达,全身气机升降出入正常,故络脉当以通为顺。两者幽微难察,玄府偏气液之宣散,络脉主气血之通行。玄府连接肝络,沟通内外,是“气液出行之腠道纹理”。“伏毒”一词最早见于《时病论》,由“伏邪”理论发展而来。“伏”指人体感染邪气后不会立即致病,病邪潜伏于机体,适时而发。《羊毛瘟证论》称“伏邪之毒,郁久而发,上升下降……毒蒸变化”。“毒”泛指各种暴戾致病因素,其生于微而成于著,包括瘀血、蓄水、结痰、热邪等,故有瘀毒、水毒、痰毒、热毒等之分。国医大师周仲瑛首倡“伏毒”之论[5],言外感六淫之邪,或正虚脏腑功能失调,痰浊瘀血蓄积机体,日久胶结不解,深藏于内,谓之伏毒。其具有隐蔽性、暴戾性、缠绵性等特点。若伏毒浸淫,流窜于经络,闭塞玄府,日久络虚脏败,则病重难治。

2 玄府开阖失司,伏毒久损肝络是NAFLD的根本病机

2.1 伏毒壅塞玄府,门户不通而病生 NAFLD可归属于中医“肝癖”“肥气”范畴,多因饮食失节、情志过极或劳逸失度而伤及人体正气,正虚则不能祛邪于外,邪气遂久匿于脏腑,化生痰瘀之毒。肝性喜调达,有疏泄之功,肝之玄府为肝气血津液内外沟通的门户。此时气机阻滞,痰瘀之毒匿藏机体,走泄无门,郁结成聚,闭塞玄府。若孔窍不通,开阖失司,经气周流受阻,气血精液失于布散,蕴结于肝生湿化瘀。而肝脏的生理结构和特点使其尤易为病理因素所侵害,极易导致NAFLD的发生。其病机为本虚标实,本在正气亏虚,标在痰浊、瘀血、湿邪等久聚成毒,伏毒既是NAFLD的发病原因,又是其病理产物。玄府初闭,毒伏待发,此时病情较轻,多以胁肋胀满,口苦纳呆,随情绪波动加重等肝脾不和表现,或身体困重,大便不爽等痰湿表现为主。

2.2 伏毒久伤肝络,道路瘀滞则病进 肝络藏于体内,内及脏腑,为气血精液输布之桥梁,同时也是肝疏泄作用带走代谢废物的通路。只有玄府正常开阖才能保证肝络中精微物质的运输流转。若精微物质通行不畅,气机升降出入失常,则变生痰、湿、瘀等病理产物。水谷精微输布时为痰瘀湿浊等邪所阻,在通过肝络网状系统时留滞其中,聚结成邪助长伏毒[6]。伏毒日久化热,灼津伤血,加重肝络之郁滞,玄府-肝络本已壅遏不通,又有伏毒暗耗气血,损伤肝络,加重NAFLD的病情发展。此即叶天士所云：“久病入络”。此时NAFLD患者多出现肝区刺痛不适、结块,腹部络脉显露,舌质暗有瘀斑等血瘀之象,亦有神疲乏力、纳呆倦卧等虚损之象[7]。

3 开玄通络,解毒透邪是NAFLD的根本治法

3.1 祛瘀泄浊,开玄通络使毒有出路 在NAFLD的发病过程中,痰瘀毒邪贯穿始终。痰浊血瘀闭塞玄府,使其开阖失司,是NAFLD发病的始发环节,而肝络被痰瘀毒邪阻滞是病情加重的关键。《内经》言：“肝欲散,急食辛以散之”。木性升发条达,喜畅而恶郁。而痰瘀毒邪闭玄阻络,肝木升发不能,为伏毒所害,当以辛味之品顺应其性,助其升发,即“木郁则达之”。辛味药走窜之性尤佳,周身上下无处不至。既可借辛味宣通行气之用,祛散瘀血、痰浊、湿邪之伏毒,又能以辛香走窜之功,引领诸药直达肝络,从而使痰瘀之毒得解,玄府开阖正常,肝络运行通畅。因此在NAFLD的治疗上应选用辛味药物,宣散升发而调达肝木,祛瘀泄浊以开玄通络。选药如川芎、莪术、葛根、橘络等辛散之品。川芎偏行于内,通达一身上下之气血,善行络中瘀血痰浊;莪术有破血行气之功,偏于破气中之血,而推陈出新;葛根既可行气血,又能助行津液,以此药解除痰湿闭塞玄府之状。而伏毒闭玄客络,当以络通络,故临床多以橘络、丝瓜络等开玄通络。

3.2 益气养阴,荣玄和络使虚损得复 在NAFLD的病程发展中,伏毒外闭玄府,内滞肝络,久则耗气伤血,使玄府失充,肝络失养,气血津液运行无力,毒伏不出,从而损害肝脏。肝体阴而用阳,非柔润而不调和。故在NAFLD的治疗上以培补正气,滋水涵木之法,开玄荣府,濡养肝络。正气充盈则有助于祛邪外出,以解毒滞。应着眼于久病气阴两虚的证候,临床多选用山药、山茱萸、苦丁茶、黄芪、薏苡仁等。山药、山茱萸善滋肾水而涵养肝木,使肝络不虚则能抵邪于外;苦丁茶养阴益气生津以补虚;黄芪扶正气宣气机而解毒郁,薏苡仁调畅津液而化湿浊,二者合用益气而开玄府。同时肝藏血,若肝络损伤,气血亏损,则应以补养气血之法,以当归、川芎、白术等补气生血,补中有通,开玄荣府,通补虚络。

4 验案举隅

患者李某,女,52岁,2021年12月3日初诊。主诉：右侧胁肋部刺痛不适3年余。患者形体肥胖,3年前劳累后出现右侧胁肋刺痛不适,夜间尤甚,伴有纳食不佳,厌食油腻,乏力神疲,平素嗜食肥甘,无饮酒嗜好。于外院检查：肝胆胰脾彩超提示中度脂肪肝,肝功能示：ALT 69 U/L,AST 82 U/L,GGT 65 U/L;血脂：TG 4.73 mmol/L,HDL-C 0.9 mmol/L,LDL-C 4.85 mmol/L;BMI 25.8 kg/m2。未经系统治疗,休息后症状稍缓但反复频繁。现患者右侧胁肋刺痛明显,腹部胀满,时有神疲困倦,纳食不佳,大便黏腻不爽,睡眠尚可。舌暗红苔黄腻,脉滑涩。中医诊断：肝癖 痰瘀互结,伏毒伤络证 。西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。治法：开玄通络,解毒透邪。方用自拟荷苡苦丁饮加减。处方：薏苡仁20 g,黄芪、山药、山茱萸、绞股蓝、葛根、丹参、鬼箭羽各15 g,荷叶、川芎、苦丁茶各10 g。7剂,1剂/d,水煎取汁,早晚分服。忌辛辣肥甘厚味,作息规律,动静结合,勿劳逸失度。2021年12月10日二诊,患者自诉右侧胁肋部已无明显刺痛之感,但情绪波动后有胀满不适。神疲乏力较前减轻,纳食欠佳无明显好转,二便调。舌尖红,苔白,脉细濡。上方加白扁豆、山楂各12 g,神曲9 g。21剂,1剂/d,水煎取汁,早晚分服。2022年1月27日三诊,患者自诉诸证缓解,无特殊不适。肝功能：ALT 48 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L;血脂：TG 1.62 mmol/L,HDL-C 1.24 mmol/L,LDL-C 3.26 mmol/L;BMI 23.1kg/m2。肝胆胰脾彩超显示未见明显异常。建议其饮食清淡,定期复查肝功能及肝胆胰脾彩超。

按语：患者系中年女性,嗜食肥甘厚味,痰浊之邪内生,日久阻滞气机,生瘀化毒,内伏机体,壅塞玄府,阻滞肝络,出现右侧胁痛刺痛不适。玄府者,气机升降之门户也。玄府开阖失司则出现腹部胀满;肝络者,肝经气血运行之通路,肝络瘀阻不通则胁肋刺痛。故当以化湿祛瘀以开玄府,解毒透邪而通肝络。方中荷叶化湿清热,升发清阳;薏苡仁淡渗甘补,导水湿之邪外出;黄芪补气扶络脉虚损;川芎辛温,行上下内外之瘀以复玄府之开阖,葛根辛凉,通经化瘀,二者皆辛味之品,可升散肝气,助肝调达;佐以苦丁茶、鬼箭羽等苦味之品,辛苦合用,行气而通行诸经;山茱萸、山药补已伤之阴;绞股蓝益气健脾;丹参活血化瘀,使络脉通而瘀血散。诸药合用,共奏开玄荣府、解毒透邪、通络泄浊之效。