基于“和中复衡”治疗胃食管反流病*

王玮,杜梦蝶,孙永顺

1.上海中医药大学,上海 201203; 2.上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种消化道疾病,主要表现为胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺导致不适症状和(或)并发症[1],分为非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管三种类型[2]。近年来,胃食管反流病的发病率呈逐步上升趋势,严重影响人们的身体健康和生活质量[3]。临床一般选用PPI等抑酸药物进行治疗,但仍有大约30%的患者服用PPI后不能缓解,被称为难治性胃食管反流病。中医治疗本病有一定的优势,属于“食管瘅”“吐酸病”“嘈杂”“反胃”等病证范畴,其病位在食管和胃,与肝、胆、脾关系密切,其基本病机为肝胆失于疏泄,脾胃功能失和,脾失健运,胃失和降,胃气上逆,上犯食管[4-5]。脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,脾胃润燥相济,相辅相成,脾湿气过重则运化失司,胃阴液不足则不能受纳。《临证指南医案》指出:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安[6]。”脾胃之阴阳密切相关,生理病理相互影响,一荣俱荣,一损俱损[7]。本病基本病机为肝胆疏泄异常,脾胃纳运失司,气机升降逆乱,阴阳不相平衡[8],治疗应基于脾胃升降理论,调整阴阳失衡,润燥相济,通补并用。“和中复衡”为和解之法,可恢复中焦动态平衡,基于“和中复衡”论治胃食管反流病可取得显著疗效,阐述如下。

1 “和中复衡”内涵

“和”有广义和狭义之分,狭义之和法,指和解之法,专门治疗半表半里之邪气;广义的和法,指调理气机,使人体的气血、寒热、脏腑、阴阳达到平衡[9]。《辞源》云:“和者,顺也……平也,不柔不刚也。”“和”有和谐、平和、中和、缓和的含义。

天、人、地对应上、中、下,人居于中,是连接天地的枢纽,而脾胃位居人体中央,是人体的枢纽。《素问·太阴阳明论》云:“脾者土也,治中央……脾脏者,常著胃土之精也,土者,生万物而法天地[10]。”从功能意义上讲,是联系人体五脏的重要枢纽,也是五脏阴阳交合的场所,上承接阳而下联接阴,有承上启下的重要作用,为上下“和”之要地。

“复”是指恢复,《灵枢·九针十二原》云:“睹其色……知其散复[11]”,指气血、阴阳恢复正常。

“衡”是指“平衡”,即人体的气血、阴阳平衡,重点在于纠正偏失,使 “失衡”向“平衡”转变,使“邪气盛”向“正气足”转变,最终让机体达到“正气存内,邪不可干”的状态。治疗的最终目标就是机体平衡,在诊疗过程中得衡则利,失衡则弊。

“和中”是方法,“复衡’是目标。清代医家程钟龄从治疗的角度,明确总结出治疗八法,并指出和法的特点为:“一法之中,八法具焉。”“和中复衡”是一种整体观念,主要目的在于恢复机体的阴阳动态平衡。

2 胃食管反流病病机

脾胃升降理论最早源于古代哲学思维中天地之间阴阳二气的升降。《黄帝内经集注》曰:“气有往复,谓天地之气有升有降也[12]。”升降是气的主要运动变化方式,天人合一,故自然之气有其升降,人体之气亦有其升降[13]。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气……五经并行。”形象地描述了脾胃运化水谷时一升一降、相互配合、泌别清浊的功能。《灵枢·四时气论》则认为:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦。”胆腑受邪,扰乱胃气,胃中浊气不降反而上逆,发为胃食管反流病。

脾胃升降理论完善于明清时期,叶天士提出“脾宜升则健,胃宜降则和”。升不足则沉,降不济则逆[14]。脾不升清,肝气郁闭,胃气不降,逆流而上。黄元御在《四圣心源·天人解·脏腑生成》中曰:“祖气之内……降于下,则为肾[15]。”脾胃居于中焦,是脏腑气机运行升降的枢纽,气的升降失常贯穿胃食管反流病始终[16]。脾气过于虚弱,中气左气上升之势无力,右气下降之势不及[17],致脾气的升降以及运化的功能减弱,胃气也逐渐虚弱,受纳腐熟功能减弱,致中焦痞满。肝主疏泄,若患者情志失调,肝气郁结,肝气横逆犯胃,肝胃之气升降不和,胃腑亦失阴阳之和,胃气随之上逆,发为呕吐、反酸等[18]。

现代医学认为,胃食管反流病是一种由多种因素引起的复杂疾病,正常情况下,食管有一道完整的抗反流防御屏障,可以防止胃内食物反流导致的食管黏膜受损。但由于食管下括约肌压力较低、食管下括约肌一过性松弛、膈肌功能障碍、食管裂孔疝等原因,导致食管清除力受损,和(或)伴有十二指肠胃食管反流、胃排空延迟、唾液分泌减少、胃酸和胃蛋白酶分泌增加[19]。中医认为,脾胃功能正常,则气机调畅,有利于调节食管收缩运动、贲门弛张、幽门启闭的生理节律,使胃的受纳、腐熟水谷和主通降这一有序的生理过程保持协调。反之则影响食管和胃的通降,浊气不降或上逆,导致胃食管反流的发生。有研究表明,胃食管反流病患者多伴有情绪异常、抑郁烦闷等[20],可见脾胃气机升降协调离不开肝胆的疏泄[21]。脾主肌肉,食管下括约肌甚至全身的肌肉[22],都要靠脾胃所运化的水谷精微来营养,食管肌肉的运动和收缩能力与脾的功能密切相关[23]。脾主运化,胃主腐熟,受纳水谷,胃排空延迟的患者在治疗时应用通降药物协助胃腐熟水谷,同时也需要健脾药物协助脾的运化。脾气宜升,胃气宜降,此时需用“和中复衡”的方法平衡升降,通补兼施,激发脾气,增强食管括约肌的内在功能,恢复中焦动态平衡。

3 基于“和中复衡”治疗胃食管反流病

3.1 恢复脾胃升降功能脾胃同居中土,为后天之本,仓廪之官,气血生化之源,整个消化系统的功能与中医的脾胃升降相对应,其实质是在脾主运化的统领和支配下[24],统筹胃、肝、胆、小肠、大肠,共同完成水谷精微的宣发输布以及糟粕的泌别排泄等生理活动。脾气主升,脾虚则清阳不升、浊阴不降,而致气机阻滞[25],肝失疏泄,胃失和降,木不疏土,肝脾不调。脾主运化,脾失健运,水湿不化,痰湿内生,化痰成瘀,浊气上逆,酸液泛滥,损伤食管而发为本病[26]。临床治疗上,在脾要调其升运,在胃要促其和降。脾气健运,则清阳可升,运化有力;胃气调和,则浊阴得降,膈咽通利[27]。

3.2 调节肝胆疏泄功能正常情况下,肝气疏泄正常可助脾气升发清阳以及运化水谷,胃气通降浊阴以及受纳腐熟食物。如果患者情志不畅,恼怒忧思,则木郁土壅,肝气郁结,胃失和降,气逆于上,出现胃脘、胸胁部胀满疼痛、嗳气、泛酸、反胃、恶心呕吐等症状。若日久不治,气郁化火,肝失柔润,肝火犯胃,肝胃郁热则生酸,酸液随胃气而上泛,就会出现反酸、嘈杂、口干、口苦、舌红苔黄、脉弦数等症。随着患者病情的不断进展,土虚木乘,肝脾失调,痰湿内生,形成新的病理产物,可出现胸闷脘痞,甚至咽中如有炙脔的梅核气表现[28]。因此,治疗除了和胃降逆,还需疏肝降逆、清肝降火、利胆和胃。

3.3 调肝运脾和胃,斡旋气机升降肝的疏泄功能正常是脾胃气机疏通畅达、脾升胃降的一个重要条件。酸在五行中属肝,若肝气横逆犯胃,则吞酸口苦,嗳气频频,若胃火炽盛,灼伤胃阴,络脉失养,则可见烧心、胸骨下段疼痛等症。因此,治疗本病应先着眼于调肝,采用疏肝、柔肝、平肝、泻肝诸法,使肝之疏泄功能恢复正常。柔肝可选用白芍、当归、木瓜、甘草;疏肝可选用柴胡、郁金、绿粤梅、玫瑰花、佛手;泻肝可选用川楝子、栀子、牡丹皮、青皮等。

胃为水谷之海,以通为用,以降为和,不降为滞,反升为逆,胃食管反流病的泛酸、嗳气、呕恶、烧心诸症均由胃气上逆引起[29]。治疗应以通降和胃为先,采用苦辛药物,泄中有开,通而能降,通调气机,气顺中和,以恢复中焦升降转输之功能,可应用黄连与吴茱萸、黄芩与半夏、黄连与厚朴、黄连与苏叶等配伍。还可应用胃气润降药物,如旋覆梗、代赭石,重镇降逆,消痰下气;丁香、柿蒂具有和胃降逆之效;竹茹、陈皮、生姜清热和胃降气;半夏、厚朴、生姜理气化痰,下气降逆。

胃食管反流病如果慢性迁延、反复发作,常常致脾胃功能受损,升降失司,运化无力。治疗上不仅要解决患者的反流症状,更要以健脾和胃、恢复脾胃气机之升降为最终目标。脾气虚弱宜健脾,加党参、黄芪、太子参;胃阳不振宜温阳,加干姜、高良姜、吴茱萸;脾阴不足加黄精、怀山药;胃阴虚加沙参、石斛、麦冬等。

4 验案举隅

患者,女,34岁,于2021年12月15日就诊,主诉为“反复胸骨下段灼痛2年,加重1周”。患者2019年因胸骨后烧灼痛查胃镜示:反流性食管炎,慢性浅表性胃炎。胃镜病理示:轻度慢性非萎缩性胃炎。在门诊给予标准剂量的质子泵抑制剂治疗后,症状改善并不明显,遂再次就诊。现症见:胸骨下段疼痛,进食后反酸、烧心明显,嗳气频发,胃部胀满,饮食欠佳,夜寐可,大便黏滞不爽,小便偏黄。舌质淡红,苔薄白腻,边有齿痕,脉弦缓。中医诊断为“食管瘅”,证属肝胃不和,脾虚湿滞,治以疏肝和胃,健脾化湿,药物组成:藿香9 g,紫苏梗9 g,柴胡9 g,枳壳9 g,延胡索9 g,炒白芍12 g,香附9 g,丹参9 g,郁金9 g,石菖蒲9 g,半夏6 g,陈皮9 g,厚朴 6 g,煅瓦楞子30 g,太子参12 g,炒苍术9 g,茯苓 6 g,甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用,并嘱患者服药期间清淡饮食,忌生冷、酸甜、辛辣食物。

二诊:患者胸骨下段疼痛减轻,烧心、反酸次数明显减少,偶有胃部胀满,大便较前好转,舌淡红,苔薄白,脉弦缓。处方:守上方,改炒苍术为炒白术。14剂,服药方法同上。

三诊:患者症状均明显好转,守上方,继续服用14剂,服法同上。

按:本案患者由于肝失疏泄,克犯中焦脾胃,导致气机阻滞,升降失常,痰湿凝聚,又反影响气机,终致病势缠绵。从病程发展的角度来看,本案重在疏肝和胃,健脾益气,恢复脾胃的升降功能。患者肝气犯胃则烧心、反酸、嗳气频发,舌边有齿痕,苔薄白腻,脉弦缓,此为脾虚湿滞之象,方选疏肝和胃中药,用藿香、紫苏梗化湿;半夏、厚朴开郁化痰;柴胡、枳壳、延胡索、炒白芍、郁金、香附、菖蒲、陈皮调整肝之疏泄以及脾胃升降功能,太子参、白术、茯苓、甘草益气健脾,治脾虚之本[30],充分体现了“和中复衡”思想。二诊中,根据患者症状及舌脉象,因腻苔已退,故将燥湿的炒苍术去掉,改用白术增强健脾之功。诸药共用,疏肝和胃,健脾利湿,使扶正不滞邪,祛邪不伤正。

5 小结

胃食管反流病病机是肝胃不和导致的气机“失衡”,通过“和中”的方法,一方面,调理脾胃升降;另一方面,助肝胆疏泄。“和中”使全身气机“复衡”。中焦脾胃为人体气机之枢纽,以“和中复衡”来论治胃食管反流病,调治脾胃又不囿于脾胃,以脾胃为根本,既要健脾和胃,又要着眼于调肝,针对不同症状的患者可分别采用柔肝、疏肝、平肝、泻肝等方法,在此基础上临证加减,灵活用药,实现中西医结合的优势互补。