中西医治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪概述*

李梦佳,徐西元

1.山东中医药大学,山东 济南 250000; 2.泰安市中医医院,山东 泰安 271000

脑卒中后肢体痉挛性瘫痪是因脑卒中损伤上运动神经元,导致大脑皮层高级运动中枢丧失其对肢体随意运动功能的基本控制能力,其低级运动中枢原始功能释放,从而呈现痉挛状态[1]。中风后痉挛性偏瘫一般在发病后3周出现,持续时间约3个月[2]。痉挛对患肢的肌肉收缩、静脉回流和减轻水肿有一定益处,但其引起的疼痛和运动障碍可导致肌肉萎缩、关节挛缩变形,以及异位骨化等畸形,限制关节活动,使患者难以重新建立正常的运动模式,影响患侧肢体的功能康复[3]。肢体的痉挛状态也会导致患者生活中出现各种问题,包括穿衣困难、运动困难、卫生维护困难和疼痛,以及营养状况恶化等。这些问题会进一步加重痉挛状态,导致痉挛状态及其相关问题的恶性循环,如扭曲的自我形象、影响父母或伴侣生活角色的履行、社会隔离等[4]。此外,这些问题还会导致情绪障碍、自尊丧失、履行社会角色困难等,严重影响患者的生活质量[5-6]。因此,及早对中风后痉挛性瘫痪进行干预治疗已成为脑卒中康复的重点。实践证明,传统中医疗法治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪效果良好,优势明显[7]。

1 中医治疗

中医学将中风后肢体痉挛性瘫痪归属于“筋病”“痉证”等范畴,《灵枢·经筋》载:“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸”[8]。《诸病源候论》中云:“足厥阴肝之经也,肝通主诸筋,王在春,其经络虚,遇风邪则伤于筋,使四肢拘挛,不得屈伸”[9]。《临证指南医案·中风》载:“若肢体拘挛,半身不遂……风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和”[10]。可见本病的基本病机是阴阳失调,脏腑与肝关系密切,其病机或为血虚不能荣养筋脉,经脉不通,肌肉痉挛故而肢体活动不利[11];或为营卫失和、络脉瘀阻、筋脉失养;或为肝阳上亢、火升风动、经络阻塞失和而为病[12-13]。治疗当以养血柔筋、调和营卫、祛瘀通络、平肝熄风、协调阴阳为原则,辨证施治。

大量中医疗法治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的随机对照试验文献表明,目前,中医治疗中风后肢体痉挛性瘫痪主要从中药治疗、针刺治疗、推拿治疗三个方面开展。

1.1 中药治疗

1.1.1 中药内服经方汤剂治疗分析近年来中医经方治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的随机对照研究发现,在临床中运用经方疗效确切,不良反应少,价格低廉,易于被患者接受。丁佳[14]将126名缺血性卒中后痉挛性瘫痪患者按照双盲随机对照原则分为常规组与研究组,常规组在一般治疗基础上加用口服巴氯芬片以解痉,研究组在常规治疗基础上服用血府逐瘀汤加减。结果显示,研究组疗效优于常规组,表明血府逐瘀汤加减能有效改善患者神经功能,缓解肢体痉挛状态。吴应岚等[15]将48例脑卒中后痉挛性瘫痪患者随机分组,对照组予常规西医治疗结合系统康复训练,如站立、跪位等,观察组在对照组的基础上服用化痰通络解痉汤。结果显示,观察组治疗有效率远远高于对照组,表明化痰通络解痉汤辅助治疗脑卒中后痉挛性瘫痪可进一步改善肢体功能,且不良反应较小。陈瑛玲等[16]将52例符合条件的病例随机分为两组,对照组予以博巴斯技术(神经发育疗法)的成人偏瘫训练法训练,治疗组在此基础上运用《金匮要略》中的栝楼桂枝汤(栝楼根30 g,桂枝9 g,芍药15 g,甘草6 g,生姜9 g,大枣12枚)治疗,结果显示,治疗组有效率高于对照组。栝楼桂枝汤具有清热生津、养阴柔筋之功,加用博巴斯技术治疗中风后肢体痉挛疗效确切,相比单用博巴斯技术的成人偏瘫训练法更占优势。谢乐等[17]对60例脑卒中后痉挛性瘫痪患者进行随机对照观察发现,给予白芍络石方(白芍30 g,络石藤30 g)的治疗组相对于仅给予口服硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片等常规西药与康复理疗的对照组在改善上肢痉挛方面尤为明显,能有效提高患者生活能力。陈琳等[18]以疏风清热、养血活血法组方,采用大秦艽汤联合早期康复治疗68例脑卒中后痉挛性瘫痪患者,对照组患者仅予早期康复治疗。结果显示,观察组疗效优于对照组。表明大秦艽汤联合早期康复治疗可明显改善中风后上肢肢体痉挛症状,降低脑卒中相关蛋白表达,改善神经传导受损情况,促进患者运动功能的恢复。

研究发现,运用经方治疗本病疗效确切,不良反应少,价格低廉,易于被患者接受。但是单纯运用中药经方或汤剂的治疗较少,治法和方药差异较大,提示中药经方或汤剂治疗脑卒中后肢体痉挛还需要大样本的循证医学证据。

1.1.2 中药外用治疗中药外用治疗是通过辨证运用中药的药性归经施治原则,以气、味具厚药物为引导,和其他药物一起,开路行滞而直达局部病灶。能够快速透入皮肤产生活血化瘀、熄风止痛、调节经络、濡养筋脉、祛风散寒等功效,对解除痉挛,缓解痉挛所致疼痛等有着独特作用[19]。相对中药汤剂内服更为直接便捷,安全有效。

1.1.2.1 中药熏蒸疗法孙瑞丽等[20]将80例脑卒中后痉挛性偏瘫患者随机分为观察组(常规针刺与康复治疗联合中药熏蒸治疗)与对照组(常规针刺与康复治疗)各40例,治疗4周后进行疗效评价,结果显示,治疗组在提高改良阿什沃思量表痉挛量表等级评分、简化肢体运动功能评定量表(Fugel-Meyer,FMA)评分、日常生活能力改良巴塞尔指数量表评分方面效果明显优于对照组,表明中药熏蒸治疗可有效降低患者的肌张力,改善微循环,缓解局部肌肉痉挛,提高运动能力。

1.1.2.2 中药穴位贴敷治疗秦伟伟等[21]将96例脑卒中后肢体功能障碍患者随机分为对照组和研究组。对照组给予中医康复治疗(如中医安神静志法、艾灸、穴位按摩等),研究组在对照组基础上加用温阳益气、活血化瘀中药进行穴位贴敷。结果显示,研究组各功能评分均高于对照组,表明中药穴位贴敷可有效改善肢体血液循环,促进肢体与神经功能恢复,疗效显著。

中药外治法是中医传统特色疗法,具有简便廉的优势,上述研究大多应用温经通络、活血化瘀、熄风散寒治法,但目前这类研究数量较少,临床应用病例不多,还需更多样本的支持和验证。

1.2 针刺治疗针灸作为一种辅助疗法已广泛应用于治疗中风幸存者,并被证实有利于中风康复[22]。针刺在改善脑卒中后平衡功能、减轻痉挛状态、提高肌力和总体幸福感方面疗效显著[23-24]。

1.2.1 普通针刺治疗孙熙罡等[25]将90例脑卒中后上肢痉挛性瘫痪的患者随机分为采用调神解痉针刺法治疗的观察组45例,采用常规针刺治疗的对照组45例,通过观察两组患者治疗前后改良阿什沃思量表痉挛分级量表、上肢运动功能Fugl-Meyer量表及日常生活能力巴塞尔指数评分来评价其有效率。结果显示,两组治疗后各项评分相比治疗前均有改善,且观察组疗效明显优于对照组,表明采用调神解痉针刺法治疗能有效缓解患侧肌张力增高、腱反射亢进等症状,在改善患者上肢运动功能,提高生活质量方面作用明显。张宇佳等[26]针对脑卒中后痉挛性瘫痪“阴急阳缓”的发病特点采用“泻阴补阳”的针刺手法进行治疗,发现运用阴阳经穴对刺治疗的观察组疗效优于用传统针刺法治疗的对照组。陈丽萍[27]采用平衡解痉针刺法加康复训练治疗观察组39例患者,比较改良巴塞尔指数与痉挛改善效率,结果显示,观察组疗效优于采用常规针刺加康复训练的对照组,表明平衡解痉针刺法可有效改善机体紧张状态,缓解痉挛,改善肢体运动功能。杨春兵等[28]采用醒脑开窍针法治疗中风后肌张力异常患者45例,主穴取内关、水沟、三阴交,配穴取极泉、尺泽、委中,与选用肩髃、曲池、手三里、足三里等常规穴位治疗的对照组进行比较。结果显示,运用醒脑开窍针法治疗的观察组疗效优于对照组。Zhang等[29]研究发现,针刺不仅重组了运动相关网络,包括初级运动皮质(primary motor cortex area,M1)、前运动皮质、辅助运动区(supplementary motor area,SMA)、额顶叶网络、感觉运动网络等,可以调节中风后肢体功能和结构的可塑性,从而改善卒中后痉挛状态。Yang等[30]认为,颞三针能疏肝活络,有助于患者肢体整体恢复[31]。其将100例患者随机分为颞三针组和康复组,两组在基础治疗的基础上,分别应用颞三针法和常规针刺法进行治疗。结果显示,在功能综合评定量表(functional comprehensive assessment,FCA)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)、四肢Fugel-Meyer评定方面,颞三针组优于康复组。朱现民等[32]发现,针刺五泉穴(极泉、天泉、曲泉、阴陵泉、涌泉)能有效缓解痉挛患者肌张力,改善脑卒中患者日常生活能力。张丽艳[33]通过临床试验发现,调和阴阳针法联合Bobath疗法(神经发育疗法)可有效降低中风后痉挛性瘫痪患者临床痉挛指数(composite spasticity index,CSI),改善痉挛状态,其疗效均优于单用Bobath疗法的对照组。徐利民等[34]将86例中风后痉挛性偏瘫的患者分为治疗组与对照组各43例,对照组均取阳明经穴位,采用平补平泻法行针,治疗组采用阴阳经穴透刺治疗,上肢穴位选择:阴经以内关、后溪、少海为主;阳经以合谷、曲池、外关为主;合谷、曲池、外关分别透后溪、少海、内关。下肢穴位选择:阴经以阴陵泉、太溪、三阴交为主;阳经以阳陵泉、绝骨、昆仑为主;绝骨、阳陵泉、昆仑分别透三阴交、阴陵泉、太溪,行针手法与对照组相同。结果显示,治疗组有效率优于对照组。刘建浩等[35]采用肩髃透臂臑,肩贞透极泉,曲池透少海,外关透内关,合谷透后溪,环跳直刺,风市直刺,阳陵泉透阴陵泉,昆仑透太溪,绝骨透三阴交,再配合头针治疗卒中后偏瘫患者,结果发现,透刺针能明显改善神经功能缺损程度,在提高肌力水平的同时调节异常的肌张力模式,从而改善运动模式。

普通针刺治疗在脑卒中后痉挛性瘫痪中应用广泛,各医家在临床实践中总结经验教训,辨证论治,发展出各具特色的针刺方法,并取得良好的临床疗效。但也存在一些针刺方法临床对照科学性不够,针刺的手法、强度没有具体量化标准等问题。

1.2.2 电针治疗谢霜敏等[36]基于“交互抑制理论”采用“交互抑制”电针法治疗30名卒中后上肢痉挛患者,结果显示,观察组疗效优于仅用基础治疗与康复训练的对照组。研究发现,经过“交互抑制”电针法治疗的上肢增加了脊髓内γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)含量或GABA受体的表达,通过反射性抑制拮抗肌肉中运动神经元的兴奋性,使得屈肌肌张力降低,痉挛得到缓解。贺孝胜[37]运用电针加常规康复训练治疗卒中后痉挛性瘫痪患者47例,相对于常规治疗与康复训练的对照组,观察组加用电针治疗能够增强外周刺激,促使神经传入中枢,提高神经反射通路中各个神经元的兴奋性,从而降低挛缩肌肉的张力,增强肢体运动控制能力,治疗效果显著。叶佳踪等[38]采用电针刺激拮抗肌侧腧穴联合康复治疗痉挛性偏瘫患者,治疗前后上、下肢卒中患者运动评分(the motor assessment scale,MAS)评分变化明显,临床疗效确切。Tian等[39]认为,电针对急性缺血性脑卒中偏瘫患者神经功能缺损具有康复作用,其将68例急性缺血性卒中偏瘫患者随机分为普通针刺组(34例)和电针(electroacupuncture,EA)组(34例)。普通针刺组在常规西药治疗基础上予普通针刺,EA组在之前基础上加用分散密集波(5 hz/20 hz)电针治疗。治疗后,两组Fugel-Meyer运动功能评定量表和改良巴塞尔指数量表的评分均明显升高,EA组高于普通针刺组,EA组有效率为94.1%,优于普通针刺组的85.3%,表明电针在改善肢体运动功能和日常生活活动能力方面效果优于普通针刺。

由上述研究可见,在普通针刺基础上加以电针治疗能促进气血运行,降低局部神经应激能力,调节肌张力,解除血管痉挛,促进血液循环,促进瘫痪肢体恢复。但也存在电针型号参数不一、选穴标准各异、针刺后得气效果不同、缺乏客观统一的评价标准等问题,这些都会影响最终试验结果。

1.2.3 特殊针刺疗法刘旭强[40]采用拮抗肌火针疗法治疗脑卒中后痉挛性瘫痪患者30例,取穴为臑俞、天宗、天井、曲池、纠内旋、承扶、殷门、足三里、上巨虚、阳陵泉、纠内翻,行火针刺法,迅速刺入;对照组采用传统针刺法针刺患侧肩髁、手三里、曲池、外关、合谷、环跳、足三里等穴。结果显示,火针组临床痉挛指数量表(composite spasticity index,CSI)评分显著低于对照组,且改良巴塞尔指数评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。可见火针针刺拮抗肌上特定穴位,既可以起到温通经脉、疏通局部经络的作用,又可强化拮抗肌上特定穴位穴性作用的发挥,对缓解痉挛、促进肢体功能恢复有明显效果。赵杨等[41]采用针刀联合针灸治疗脑卒中痉挛性瘫痪疗效显著,表明针刀疗法可以破坏疾病的病理网络,解除肌肉痉挛,使人体重建新的力学平衡。针灸可以激发机体的自我调节机制,解除血管痉挛,增加血液供应,滋养肢体。Wang[42]等认为,与单纯应用穿透针或运动疗法相比,两者联合治疗可显著改善中风患者的手痉挛程度、手腕运动功能和日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)评分。其将105例中风后手痉挛患者随机分为透刺组、运动疗法组和联合治疗组各35例,3组均采用常规康复训练。透刺组从合谷至后溪在患侧施行透刺;运动疗法组对腕关节、掌指关节和指间关节进行持续运动或被动运动;联合治疗组采用透刺法(同透刺组)结合运动疗法(同运动疗法组)治疗。结果显示,联合治疗组痉挛指数评分下降幅度大于透刺组和运动疗法组,手腕运动功能评分和ADL评分上升幅度大于透刺组和运动疗法组。雷慧姝等[43]研究发现,采用头针百会透太阳联合阳明经埋线治疗中风后痉挛性瘫痪患者可显著改善缺血性脑卒中患者肌张力增高状态,促进肢体功能恢复。

特殊针刺疗法如火针、针刀、穿透针等对经络穴位产生刺激,不仅使经穴本身的作用快速发挥,还具有温热、剥离、穿透痉挛组织等功效,使针刺得气感更强,临床疗效更好。目前也存在临床研究较少创操作患者接受程度不一等问题。

1.3 推拿治疗推拿以中医的脏腑、经络学说为理论基础[44],属于中医外治法的范畴,具有疏通经络、行气活血、调节脏腑等作用。临床研究发现,推拿治疗有行气活血、解麻木、改善局部血液循环等疗效,可促进局部组织重新生长,改善局部肌肉挛缩状态,对于缓解脑卒中后痉挛的肌肉紧张效果显著[45-46]。其操作简便易行,疗效确切,价格低廉。

1.3.1 循经推拿法吴雪兰等[47]认为,肌痉挛属中医学中“经筋病”的范畴,主因为阴阳失调。循经推拿按中医经络学的三阴三阳经和任脉、督脉走向,顺经或逆经按摩患侧肢体,可疏经通络,调节脏腑气血,平衡阴阳,从而有效改善机体状态。方洁淼等[48]采用枢经推拿法治疗中风偏瘫患者35例,与运用常规推拿法治疗的对照组进行比较,评价两组治疗后的McGill疼痛量表、神经功能缺损评分、FMA评分(运动功能评定)。结果显示,治疗组疗效明显优于对照组。

1.3.2 经穴推拿法邹苗[49]认为,经穴推拿通过按压穴位和特定部位直接刺激皮肤和肌肉,将机械能转化为热能,促进局部组织温度升高和灌注流量增加,进而促进患者肢体的血液循环,修复受损组织,解除肌肉痉挛,延缓关节挛缩的进展,从而改善肢体的痉挛状态。安小涛[50]将140例中风后偏瘫患者分为治疗组和对照组,每组各70例,2组均给予基础治疗及康复训练。治疗组选取曲池、肩髃、合谷、手三里、足三里、三阴交、风市等穴位施以点、按、揉法等手法,并配合肢体拔伸治疗。结果显示,运用推拿治疗的观察组疗效优于对照组。

1.3.3 单式手法推拿法潘广喜等[51]认为,擦法作为内功推拿中的一种主要手法,通过柔和施力于浅层皮肤产生温热刺激,以起到良好的温经通络与行气活血的治疗作用。其选取中风后偏瘫患者50例,在常规药物治疗以及针灸疗法基础上加用擦法为主的推拿疗法,与仅用药物与针灸治疗的对照组50例相比较,观察组临床疗效优于对照组。可见以擦法为主的推拿法有利于中风偏瘫患者的恢复。

1.3.4 拮抗肌推拿法周宏杰等[52]认为,肢体痉挛是屈肌肌群张力失衡所致,故采用加强拮抗肌、抑制痉挛肌的调筋解痉推拿手法结合现代康复训练治疗脑卒中后痉挛性瘫痪患者。结果显示,治疗组疗效明显优于仅接受现代康复训练的对照组,表明平衡调筋解痉推拿法结合康复训练能有效改善患者的运动功能、平衡功能和自主能力,较单一康复方法更有利于患肢运动功能的逐步恢复。

研究显示,推拿疗法可有效缓解肢体的痉挛程度,恢复肢体活动功能,从而提升患者的生活质量。并且因其具有无痛、无创、疗效确切等特点,患者接受程度高,临床应用广泛。

1.4 艾灸治疗艾灸具有行气散寒、温通经络、散结止痛等作用,其温热效应能通过穴位传入肌肉深层,从而扩张血管,促进血液循环,降低肢体痉挛程度。冶尕西等[53]认为,烙灸疗法可排出异常体液,代谢禀性衰败过程中的四液病理产物,达到人体所需要的体液平衡,提高机体自然抗病能力,有利于肌腑及相应器官组织功能的恢复,从而改善卒中后肢体痉挛状态[54]。齐江敏[55]运用艾灸中脘、关元、足三里、肾俞穴等穴结合水中运动治疗120例中风后痉挛状态的患者,结果显示,治疗组有效率高于常规康复训练组,且可有效改善患者痉挛状态。任聪颖[56]运用热敏灸结合通督调神针法治疗中风后痉挛性偏瘫,热敏灸组有效率为92.7%,明显优于常规治疗组的75.6%。由此可见,热敏灸结合通督调神针具有调节肌张力平衡、改善神经功能、缓解肢体痉挛等作用。

在临床实践中,艾灸治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的患者的康复效果良好,但临床试验的原始数据较少,试验质量较低。今后应加强相关研究,扩大样本量,收集更真实可靠的数据。

2 西医治疗

2.1 药物治疗①巴氯芬(intrathecal baclofen,ITB)是治疗痉挛最有效的药物之一,可根据痉挛部位和严重程度口服和鞘内给药。巴氯芬通过抑制单突触和多突触反射在脊髓的传递而起到解痉作用。Michael等[57]选用中风痉挛-随机研究评估ITB疗法与口服解痉药物治疗中风后痉挛的传统药物管理的疗效。结果显示,ITB疗法可明显改善脑卒中后痉挛性瘫痪患者持续疼痛症状和生活质量。②托哌酮被认为是一种有效和安全的肌松药,常用于治疗痉挛患者。托哌酮对中枢神经系统中的胆碱能、5-羟色胺能、多巴胺能或肾上腺素能受体没有实质性的亲和力,因此没有镇静或戒断现象。然而,只有少数研究可用于评估托哌酮在中风后痉挛治疗中的临床疗效和安全性[58]。③替扎尼定是一种中枢性骨骼肌松弛药,在α2肾上腺素受体上起激动剂的作用,已被证明能有效地减轻痉挛,临床运用广泛[59]。④肉毒杆菌毒素(botulinum toxin,BT)注射是一种治疗中风后痉挛性偏瘫的新方法。BT通过降低肌张力改善痉挛肌肉的生理损伤,并通过提高活动水平来改善患者行为和心理问题[60]。但肉毒素注射治疗的有效率仅为3～6个月,有时甚至更短,其随着肉毒素在神经末梢内的逐渐降解、失活,乙酰胆碱释放缺失会逐渐导致新轴突发芽再生,因此肉毒素的阻断作用具有时效性和可逆性,需要反复注射,长期注射疗效减弱。而部分患者对肉毒素注射治疗不敏感,这也是该治疗进一步推广的障碍[61]。

西药治疗脑卒中后痉挛性瘫痪疗效确切,作用机制明确,相关研究样本量大,实验设计规范,实验数据真实可靠,为临床治疗此病提供了相对安全有效的药物选择。但使用此类药物也有出现头晕头痛、低血压、胃肠道功能紊乱、精神错乱等不良反应的可能。

2.2 非药物治疗①机器人康复治疗:Taravati等[62]将37名脑卒中患者随机分为2组。对照组予常规神经康复治疗,观察组在常规神经康复治疗的同时,安排机器人康复治疗,每周5 d,共治疗4周。所有患者在治疗开始和第4周末分别采用Fugl-Meyer运动功能评定量表、改良Ashworth量表、功能独立量表(function independent measure,FIM)、蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)、流行病学研究中心抑郁量表(center forepidemiological survey,CES-D)等进行评定。结果显示,机器人康复组在运动功能评分、痉挛状态、一般功能、日常生活活动能力、认知功能方面改善情况优于对照组。可见机器人康复提供了一种有利的替代方案。②经颅磁刺激治疗:Tao等[63]认为,经颅磁刺激治疗技术可利用导电圈所产生的磁场影响来调整人体大脑神经递质在传导过程中的一系列反应,修复颅内受到损伤的神经元,强化神经突触的可塑性,加强神经传导,从而促进脑卒中后运动功能的恢复,对脑前循环梗死偏瘫患者的康复有明显的效果。③局部肌肉振动疗法:Avvantaggiato等[64]研究发现,局部肌肉振动疗法是安全可行的,常被纳入常规的神经康复训练中,为中风后患者改善痉挛状态,但现有临床试验的分析并不能证明振动疗法在功能性运动恢复中明显有效,需要进一步研究。④选择性胫神经切断术治疗(针对卒中后痉挛性足内翻):选择性胫神经切断术是在全身麻醉下进行的神经外科手术,其中支配痉挛肌肉的运动神经分支被部分切断,这项手术被认为是改善中风后痉挛性足内翻患者行走能力的有效治疗方法[65]。然而,手术对国际功能、残疾和健康分类3个领域的影响从未被研究过。Deltombe等[66]对30例采用选择性胫神经切断术治疗的中风后痉挛性足内翻患者进行了为期2年的前瞻性干预(前后试验)和纵向研究发现,选择性胫神经切断术后2个月,患者被动踝关节背屈和步态速度增加,摆动和站立阶段的足内翻减少,且所有这些参数在选择性胫神经切断术后1年和2年与术前相比仍有改善,表明神经矫形手术可有效治疗中风后痉挛性足内翻,改善患者行走能力。

上述研究可见,机器人康复训练、经颅磁刺激、局部肌肉震动治疗等新型康复疗法可有效改善患者痉挛状态,降低致残率,提高生活质量,这为临床治疗此病提供了新的方法和思路。然而目前出现的新型康复措施均缺乏大样本量的研究与实验数据支持。手术治疗对脑卒中后痉挛患肢运动功能有不同程度改善,但是神经外科手术对技术水平要求高,费用昂贵,临床上推广应用受到极大的限制。

3 中西医结合治疗

近些年,临床研究发现中西医结合治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪见效快、安全性高、预后更佳。郝名军等[67]认为,针刺具有泻阴补阳、泻实补虚的作用,可调和阴阳,提高自身免疫力,促进患者生理功能的恢复,在服用西药的基础上给予针刺治疗可有效提高临床疗效。为论证此观点,其随机选取80例脑卒中后痉挛性瘫痪患者分为仅予单唾液酸神经节苷脂片治疗的对照组与单唾液酸神经节苷脂片加针刺治疗的观察组,每组各40例,比较治疗1个月后的临床疗效以及美国国立卫生研究院卒中量表、改良巴塞尔指数、Fugl-Meyer评分的变化。结果显示,观察组疗效明显优于对照组。匡奕亮等[68]将72例痉挛性偏瘫阴虚风动型患者随机分为对照组与研究组,对照组给予盐酸替扎尼定片口服治疗,研究组在此基础上加予自制药汤(白芍、望江南子各20 g,丹参、木瓜各15 g,炙甘草10 g,全蝎、乳香、没药各6 g)。结果显示,治疗30天后,研究组治疗有效率为94.44%,高于对照组的72.22%,差异有统计学意义(P<0.05)。可见中西医结合可提高脑卒中后痉挛性偏瘫阴虚风动型治疗效果,尤其体现在肘关节、腕关节、膝关节及踝关节痉挛症状的改善上。潘喻珍等[69]将40例卒中后遗留上肢痉挛性瘫痪患者随机分为对照组(18例)和治疗组(22例),两组分别采取巴氯芬、常规针刺联合应象刺血治疗,针刺选取双侧后溪、太溪、绝骨、阳陵泉等穴位,刺血则根据患者发病的肢体,左侧肢体瘫痪选左手,右侧肢体瘫痪选右手,在对应手的中指远端指腹部、无名指和食指找到瘀络刺血。治疗1个月,治疗组所有样本病例的痉挛情况显著好转,疗效明显优于对照组,可见通过常规针刺联合应象刺血,可发挥整体双向调节功能,调动机体内在调节能力,从而达到缓解上肢痉挛、疏通经络、活血化瘀等效果。安永泉[70]将78例阴虚风动型中风后痉挛性偏瘫患者随机分为两组,对照组给予西医常规治疗,观察组在对照组基础上加服中药汤剂治疗(白芍20 g,望江南子 20 g,木瓜15 g,丹参15 g,炙甘草10 g,没药6 g,乳香6 g,全蝎6 g),结果显示,观察组患者改良Ashworth评分低于对照组患者,其巴塞尔指数评分和Fugel-Meyer分均高于对照组。

综上可见,中西医结合能提高脑卒中后痉挛性偏瘫的治疗效果,明显缓解脑卒中后痉挛性偏瘫患者关节痉挛症状及上下肢功能活动度,提高日常生活能力,但中西医结合治疗也存在着研究样本量少、试验患者来源单一、研究过程中干扰因素过多等问题。

4 结语

通过分析近些年的国内外研究资料发现,在脑卒中后痉挛性瘫痪的治疗方面:西医治疗具有见效快,临床运用简便的特点,但存在以下问题:①缺少统一的辨证分型与临床治疗方案,可复制性差;②缺少大样本的临床研究数据支持;③评定标准不统一(如疾病判断不够确切,疗效评价标准不够客观等);④缺乏对脑卒中后肢体痉挛性瘫痪发病机制的深入研究,缺少统一的病因病机阐述标准等。其西医治疗存在以下问题:①药物不良反应较多,如头晕乏力、感觉异常、胃肠道功能紊乱、焦虑抑郁等使一些患者对药物治疗耐受度低;②一些康复治疗项目(如机器人康复治疗等)缺乏大样本的临床研究。中西医结合治疗能够有效防治脑卒中后肢体痉挛性瘫痪,降低药物毒副作用,提高患者心理依从性,改善肢体运动功能,但也存在以下问题:①中西医结合治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的文献研究相对较少;②目前的中西医结合治疗多是在常规西医内科(西药口服)治疗的基础上服用中药汤剂,或施加针刺、推拿、艾灸等中医治疗项目,缺乏在脑卒中后肢体痉挛性瘫痪主要发病机制或病理核心指导下的规范化治疗,因此,临床中西医结合治疗常受限于患者病情差异、耐受程度差异等因素影响,难以形成统一规范的治疗方案。今后,应加强对脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的具体发病机制、治则治法及临床各种中医药治疗及康复技术的研究,并结合现代神经网络理论以及电磁神经调控技术、虚拟现实、人工智能机器人调控技术等,深层次发展中西医结合治疗。