基于玄府理论探讨风药在糖尿病视网膜病变中的应用*

崔丹梅,张效科,张敬雯,武会珠,赵倩

陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最严重的微血管并发症之一,由长期高血糖状态所致的微循环障碍引起,以眼底出血、微血管瘤、视力下降等一系列改变为特点[1],在糖尿病患者中的发生率约为 23.2%～48.3%[2]。中医辨治DR具有一定优势,诸多医家将DR 纳入中医“消渴目病”范畴[3],认为其病机多由实致虚、由虚致郁,乃虚实夹杂,本虚标实之证。王肯堂《证治准绳》云:“三消久之,精气虚亏则目无所见”,多认为其因消渴日久,气阴两虚,瘀血痰浊致玄府闭塞而引发消渴目病。“玄府郁闭乃百病之根”[4],玄府开阖失司,无以出入升降而致目系脉络瘀阻。本文试通过对玄府生理病理以及与目关系的阐述,以探析DR病机演变规律,并从风药“开玄通络”论治,以期从中医微观层面上为DR的治疗提供新方向。

1 玄府生理病理

1．1 玄府生理玄府以其微细幽玄不可见为主要特征,或汗液色玄,从孔而出,以汗聚于里,故谓之玄府。后有诸多医家扩充了玄府的内涵,朱丹溪将玄府扩展为人体的细微结构。刘完素提出 “玄微府论”,将玄府延伸为“极微极细、周布全身”的结构,乃人体各脏器组织气液运行、精血灌注、神机运转的腠理门户及基本通路,保证一切生命代谢过程都得以正常进行[5]。现代学者基于生物学基础对“玄府”的实质进行探索,郑国庆等[6]从机体宏观或微观结构入手发现,“离子通道”“细胞间隙”与玄府有诸多相似之处,诸如存在分布广、结构微,流通气液、离子交换以及通道开放和关闭的特性等等。有医家认为玄府承载了水气津液的微循环系统,《医略十三篇》明确提出:“玄府者所以出津液也”,其意表明玄府窍隙流通气津,并且实现了气、津之间的密切关系,津因气而运,气因津运而载[7]。刘完素认为,五脏六腑、肌腠筋脉皆有玄府,而气(津) 液流通于玄府中,若其开阖有利,则水精四布,气(津) 液聚于腠理,通过汗孔开合排出体外,确保了气血津液在体内的正常流转与输布,同时阳气也随之宣泄,因而气血阴阳运化正常[8-9]。因此,玄府开阖通畅是保证人体正常生理活动的基础。且从唐笠三所言“古人用针通其外……其理一而已矣”,可知尽管中医的治疗方法各不相同,然最终目的均为“开郁闭之玄府,畅达气血津液”。

1.2 玄府病理玄府理论为中医深入认识疾病的病机衍变以及治疗提供了一个新的切入点。“百病之根源于玄府密闭”[10],刘完素从火热论出发,认为火热之气怫郁以致玄府闭塞,诸病由作。《丹溪治法心要》云:“人身万病皆生于郁”,玄府畅通无阻,气血津液等物质的输布代谢过程才有所保障。因此,玄府宜开通、忌闭阖。如若玄府郁闭,使得卫气不达于外,以致肌表发热;气血津液不能升降出入,瘀滞夹杂为患,引发循环障碍[11];神机不得滋养,则致人之眼耳舌鼻、身意神识闭塞不能为用[12];玄府“有所闭塞”亦会使小儿变蒸出现异常而引起发育障碍;燥热太甚,玄府闭塞不通、水津不布则会发生消渴[10],如若控制不佳,肾络阻滞、肾玄府开阖失常,则会继发糖尿病肾病[13]。由此可见,玄府通利、气液宣畅关系着人体活动的正常进转。

2 玄府与眼科疾病的联系

2.1 玄府与目的生理病理“玄府”一词始见于《黄帝内经》,玄府理论是中医眼科学的重要内容之一,乃中医眼科的三大理论之一[14],因疾病发生部位的不同,又有“五官玄病”一说[15]。其中“眼科玄府”一概念首先由刘完素提出,直至现代才完善了其辨治体系:即目之玄府郁闭、目窍失养是多种目病的主要病机[16]。《中国医学百科全书》载:“若玄府郁滞,则目失滋养而减明……[17]”《素问玄机原病式》亦云:“若目无所见……悉由热气怫郁,玄府闭密而致气液血脉……”庞赞襄提出“目病多郁论”,认为人之眼耳鼻能为之用者,皆由升降出入通利也[18]。眼底视网膜血管、神经组织密集,真气推动着精血津液濡养滋润眼底组织,若气血凝滞,玄府壅滞,则神光郁遏,易导致多种眼底病[19]。现代医学认为,眼底血管乃终末血管,均以网状分布在眼底,其结构细小、交错纵横,此结构特点与玄府及其类似[20]。汪辉[21]提出,眼玄府包含了眼部血液、房水循环系统等,若其发生循环障碍,则会严重影响眼睛的功能。因此,玄府郁闭是眼病发生的重要机制。

2．2 玄府与糖尿病视网膜病变现代医学研究表明,眼底密集的视网膜血管共同构成眼底的血液循环系统,从视网膜中央的动静脉到分支毛细血管网,各级血管里面运行的血液传送着各种营养物质。血管通畅无阻使得血流无处不到,视网膜血供充足、营养丰富,则视物正常。病理上,如果微细血管阻塞,没有形成灌注区,那么视网膜就会出现缺血和缺氧,发展到增殖性病变[14]。李婷等[17]从机体宏观或微观结构研究,提出了“玄府-细胞间隙假说”,“细胞间隙”与玄府有诸多相似之处,诸如存在分布广、结构微,流通气液、离子交换以及通道开放和关闭的特性等。玄府贵开张通畅,忌郁结闭塞,是通达气机、灌渗气血、运转神机的结构基础,而血糖属人体精微成分,其分布取决于玄府畅通。目可视作玄府,若玄府通畅滑利,精微物质通过脉管,逐次灌入支横别出的络脉,细化至系络、缠络、孙络,连接成网,其流溢之气则可内溉脏腑,外濡腠理,从而全面为机体供能。玄府郁闭为消渴目病之根,刘河间提出“玄府怫郁”学说,《三消论》亦认为:“若目无所见,素有热气怫郁,玄府闭塞……[22]”人体正常的生理状态是玄府充盈、张弛有度,若肠胃燥热怫郁,气机升降出入失常,水液不能布散,脏腑功能失调,以致消渴。消渴日久导致气血升降出入障碍,经络输布受阻,气血津液灌注失常,不能上行滋养于目,神光郁遏,目病由生。陈晓等[23]认为,玄府郁闭贯穿DR病程始终,且其闭塞的程度决定着患者病情的进展、预后、转归。玄府结构细小迂曲,易滞易瘀,导致精微物质瘀滞不通,痰、湿、瘀互结,产生诸多变证[24],如血管不通,玄府(血管)闭塞,血流中断,就可引起缺血性改变,则目昏、视歧、有色或瞻妄[14]。因此,在糖尿病视网膜病变的治疗上,开玄府的理论经久不衰。

3 从风药论治糖尿病视网膜病变

3.1 治则治法《眼科阐微》云:“通明孔窍(目中玄府)闭塞……则诸病生焉[25]。”消渴日久,五脏六腑皆虚,玄府闭塞乃DR发展过程中的基本病机,应确立开通玄府怫郁,畅达气血精液为主的基本治则[26]。故朱丹溪在辨证基础上选用几味风药恢复玄府气液宣通,从而提高临床疗效。风药是临床中最有效的“开玄药”,取其能散、能通、能动的特性,开闭启郁,并可引诸药上达目中玄府,直达病所[16]。然DR属宿病顽疾,病邪痼结难解,其多因郁,故临床多采用辛温、辛凉之品以开通玄府,如荆芥、防风、蝉蜕等。卓兴卫等[27]以葛根芩连汤为君方,多方配伍,多靶向治疗糖尿病的诸多证候,方中风药葛根量达20～50 g,借用风药发散之性开通玄府取得了较好的效果。

3.2 风药开玄开通玄府为治目之纲,临床开通玄府中尤其注重风药的开通作用,“风药之论”源于李东垣,其以“风”冠名,性类风,质薄,上行下达,张元素谓之“风升生”。以往认为风药只有祛风解表、疏肝畅气之功,历代医家故将其广泛应用在内伤疾病中,后在庞氏眼科“玄府理论”的指导下,取其风药能散、能通、能动之性,以达开启玄府腠理、畅达经络窍道、调节眼部供血之功,并可引诸药直达病所,这是风药发挥治目疗效的重要因素[28]。清代龙之章评价风药:“治病须要兼风药,不兼风药不合作”,一是基于“风为百病之长”,《黄帝内经》云:“伤于风者,上先受之”。风邪具有向上升发的特性,眼位居高,易受风邪,再者,肝为风木之脏,开窍于目,同气相求,故风邪在眼病的发病中居于主导地位;二是基于“风药为百药之先”,风药具有开郁畅气、辛温通阳,搜剔经络玄府窍道之功,这就是《黄帝内经》“辛以润之”之理[29]。临床常用风药有防风、羌活、葛根、威灵仙、蝉蜕、升麻、柴胡等。高辉等[30]认为,蝉蜕为疏肝解郁、通利玄府之佳品,对玄府郁闭不启,热郁阻络,脉络失畅者,常用此药治之,以开通闭塞玄府,恢复脉络渗灌,使气血津液上输于目,而致目明。

现代医学证明,风药具有促进微循环,抗氧化,降低血糖,舒缓血管等作用。通过动物实验分析,防风、羌活等风药可促进循环、改善眼部血液灌注,是治疗目疾的要药。现代实验结果显示,川芎中的主要活性成分川芎嗪可抑制视网膜新生血管的发生发展;僵蚕、地龙有利于视网膜出血及水肿的吸收,尤其通过吸收机化物以恢复视力;柴胡、葛根对视力突然降低造成的心神不定有一定的缓解作用[28];菊花对视网膜色素上皮细胞有抗炎、抗氧化的作用[20]。高辉等[31]发现,羌活、防风、蝉蜕等风药可明显改善DR病人的血流动力学,增加视网膜的血流灌注,降低血管瘤的形成,进而促进眼底出血及渗出的吸收。

3.3 分期辨证,各有侧重西医治疗DR,多在血糖控制平稳基础上给予糖皮质激素、神经营养药以对症处理,远期疗效不佳,且易反复发作[1]。黄曙文等[32]运用Meta分析研究表明,中医药在DR的治疗上展现出良好的疗效,以开玄通络、调补脏腑为基本治则,药物选择应在整体辨证的基础上 重视风药的应用,以达到宣发郁结、开通玄府的目的,使玄府开、络脉通、瘀痹除,诸症皆罢,同时可改善视网膜循环、增加视网膜灌注区、减少视网膜毛细血管渗漏。谈钰濛等[21]将DR划分为三个阶段:前期玄府郁闭不甚加之阴虚燥热,治以宣通玄府,滋阴清热为主;中期玄府郁阻伴有气阴两虚、水湿痰凝,治以通利玄府,养阴益气为主;后期玄府闭塞兼邪毒内伏、阴阳两虚,通玄的同时应扶正祛邪,阴阳双补[21]。如若玄府郁闭日久者,则需益气滋阴,补肾益精,通玄明目,可加用全蝎、地龙、党参、生地黄、何首乌等,收效颇丰[16]。因此,DR不论处于哪一阶段,均以玄府郁闭失用为基本病机。

4 小结

综上所述,DR是糖尿病最常见的临床并发症之一。中医认为,湿、瘀、郁是DR发病的重要病理因素,而玄府为维系全身气血津液有序运行的微观结构,是目睛维持功能活动的重要生理结构,也是瘀、痰、热产生的关键病位。追本溯源,DR 应属“玄府”病变,玄府开阖失司为其病机之实质。明确风药通过“开通玄府怫郁,畅达气血精液”引诸药上达目中玄府,可为DR的临床治疗开辟新思路。DR病机复杂,病程日久,临证应明辨兼夹,常加变通而化裁方药,不可拘于定方定见。