从中医原创思维模式谈中医健康状态标准化思路与方法*

陈龙娇,李芳莉,赵晓山,王济

1.北京中医药大学深圳医院(龙岗),广东 深圳 518172; 2.南方医科大学,广东 广州 510515;3.北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院,北京 100029

随着对健康认识的深化,当今医学的研究重点已从疾病转向健康,研究对象已从“病”转移到“人”,中医健康状态成为“治未病”的重要途径和认识健康的重要渠道。健康状态是个体体质对外界影响因素在生理、心理、适应能力三方面的应答反应,“状”是人体相对静止的结构性概括,“态”是相对变化的态势规律,按照健康水平的不同分为未病、欲病、已病三类,人体的整个生命过程就处于三种健康状态的相互转化之中[1]。基于中医“治未病”健康服务能力不断提升,中医健康状态多种应用型技术方法的涌现,国家颁布了《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》(国发〔2016〕15号)[2],将形成中医治未病标准纳入工作重点。因此,坚守中医原创思维模式对探索健康状态标准化具有重要的理论意义和应用价值。

王琦院士主持的国家“973”项目“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”所构建的“取象运数,形神一体,气为一元”中医原创思维模式是在长期的中医临床实践中形成的相对稳定的抽象化解释性系统,包含了“象-数-形-神-气”五个基本范畴,概括了引领中医发展的核心范式[3]。近年来,福建中医药大学李灿东教授将基于中医原创思维的状态辨识作为中医健康管理的核心[4],逐步建立健康状态辨识、干预、效果评价、服务模式、技术规范和标准体系[5];天津中医药大学王泓午教授从中医原创思维模式出发[6],初步形成了中医健康状态“精气神”辨识理论框架和治未病健康评估模型[7],充分彰显了中医原创思维模式的生命力。本文就中医原创思维模式,试阐释中医健康状态标准化的思路和方法。

1 五个基本要素在中医健康状态标准化中的应用范式

1.1 象:模型象模型分为“直接象模型”和“间接象模型”两类。“直接象模型”依靠对人体健康状态的观察所获得的概念所建构,具有真实、直接的特点;“间接象模型”则依靠普遍意义的象概念所建构,具有玄思、间接的特点[3]。主观玄思不能代替客观真理,中医健康状态的标准化需要借助的是具有认知或理论性功能的“直接象模型”来客观、真实、动态地折射生命机能,实现与当前主流知识体系的对话。

“直接象模型”包括了物象(如形容心脏如“倒垂之莲蕊”)、现象(如七窍、五体的表征)、意象(如机体自我体悟、感知之象)。中医思维过程是从“取象”到“象征系统”再到“研究对象的层次性”,以保证中医诊疗的有效性[3]。实现健康状态标准化需根据生命规律重新解构阴阳、五行的哲学概念,与气血、津液、脏腑、经络等直接象模型综合起来,提取出结构序、功能序的符号,形成条理清晰的信息链,发挥认知性功能。

象模型是大量诊疗实践的产物,东汉时期“三阴三阳模型”建构的伤寒体系,金元时期温病学派“卫气营血”模型,均在当时特定的社会场域下加以完成。健康状态标准化是在现代场域中用现代化语言将对于中医健康状态的认知规范化的过程,这就意味着新的“直接象模型”被建构的可能。中医体质学即着眼于并不玄虚的形态结构、生理功能和心理状态,既具有“直接象模型”的思维特征,又符合现代场域,为形成中医健康状态标准化的象模型提供了有益借鉴。

1.2 数:量化运数思维是中医学重要思维方式之一,中医的“数”建立在中医独特的指标之上。科学研究分为定性研究与定量研究,“定性之数”因相较而起,“定量之数”则是具体描述,由宏观到微观,符合“一生二,二生三,三生万物”的规律。同身寸法、三部九候、脉息法等是具有中医特色的量化方式,中医数思维与象思维几乎相匹配,数是象的显现,是实现中医健康状态量化标准的必要手段。

中医健康状态标准化应遵循“倚数-极数-逆数”的思维过程。“倚数”是量化健康状态的依据,“极数”是推演穷尽数的变化规律以测定健康状态现象和本质,“逆数”是反推其数以实现健康状态的预测[3]。

“独”是异常“定性之数”,“抓独”是归纳“定性之数”的有力手段,如“独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病”,深入系统地挖掘“独”的演变规律,经由大数据算法赋以权重即成为“定量之数”,进一步构建中医健康状态相关“数”指标库,形成动态三维的中医健康状态量化标准,实现特定人群健康状态评价预测功能。

目前各种现代化技术被引入中医健康状态量化中[8],中医量表和问卷的研发应用可有助实现主观量化,现代医学的生理、物理、生物化学、环境等测量指征可从更丰富的维度来客观量化中医健康状态[9]。

1.3 形:结构“形”包括了“有形之形”和“无形之形”,“有形之形”指人体的型质结构,是中医健康状态客观化的具体实施对象;“无形之形”指对躯体部位的总结和概括,具有抽象的特质,二者均为功能活动的载体。“有形之形”构成具体形象,形象不仅有印象之意,如平人“红黄隐隐,明润含蓄”,还囊括了形体和形态的含义。形体侧重于外形轮廓,如湿热质中等或偏瘦,为静态;形态侧重于表现,如步态“疾心行摇”,为动态。

通过测量不同健康状态下的形象,可推断生理特点和病理变化,是“司外揣内”最直观的体现。“形”描绘了个体整体到局部不同层次的结构特征,诊察“形”为健康状态提供了时空结构标准化的基础。

王琦院士提出的“肤-体相关论”[10]对健康状态“形”的标准化有所启发,在此基础上可吸收现代症状学方法,如冠心病特征性症状耳垂皱褶(Frank征)[11]。将脑力不可及的计算机图片处理识别技术[12],目不可及的远、近红外成像[13]、高光谱技术[14]等引入“形”提取与描绘,有望引入3D技术对健康状态特征性的“形”进行更全面的研究。

1.4 神:心理中医认为“神”的内涵有广义、狭义之分。广义的神是泛指自然界所有事物的规律,在医学中特指生命体的一切活动;狭义的神特指心理、精神、思维等,在中医健康状态语境下主要指狭义的神,与“形”相对。

中医“神”重视生命主观体验,基本对应现代健康概念中的心理、社会适应能力两大方面,“神”是具有中医特色的诊察软指标,七情分类法是具有中医特色的心理归类,脏腑经络与七情存在对应关系,此为中医健康状态的生理基础,七情致病学说使心理疾病可藉由疾病学中的指标相关联,为中医健康状态的身心分级量化提供可能性。将心理学、社会学的研究方法或理念移植到中医七情理论的研究当中,在构建健康状态标准化的同时,将不仅丰富当代情绪心理学的研究内容,而且将进一步深化七情理论的研究。

在心理健康评价的相关研究中,问卷、量表是最常用的评估工具。由于心理状态的自主性,量表采用多以自评为主,主观感受的躯体症状亦被认为与心理状态相关。国外量表常以间接信息进行评价,比如自我照顾能力,身体活动能力等,国内量表更倾向于直接对躯体状况提问进行评价[15],体现了中医思维方式对健康状态心理测量的影响。

受试者应激的情绪状态、施测者的主观判断、社会文化差异均是心理测量的难以避免的系统误差。量表编制、修订或汉化时,除了常规考虑条目的重要性、鉴别度、代表性、敏感性,以及对信、效度的贡献度,还要考虑到不同年龄层认知水平[16]、心理状况[17]和文化背景差异[18],进而研制既符合当代不同民族多语言思维又能反映“神”理念的健康状态量表。

1.5 气:功能气为生命的本原,是构成生命的基本物质,是生命活动的基本属性,是事物联系的媒介。中医有原气、卫气、营气、宗气、精气、水谷之气等概念,分别代表了“气”在所有健康状态下发挥的功能,主要涵盖了推动、防御、固摄、营养、中介五大方面。“气”的推动作用指激发人体生长发育,维持正常生理功能;防御作用指免疫力,促进自我修复;固摄作用指对有形物质进行统摄,防止流失;营养作用指为机体提供营养;中介作用指作为载体传递信息。

气是不同健康状态下功能的体现。“气始而生化,气散而有形”是未病状态下形神一体的内在动力,“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣”是过渡到已病状态时功能失施,“治病之道,气内为宝”,功能改善程度是健康状态干预疗效重要的评估指标。

目前已从宏观至微观各层面研究“气”的本质,从元素、基因、分子细胞层面对“气”进行认识。机体在特定时间阶段呈现出较为短暂的证型,在相对较长的生命阶段呈现出较为稳定的体质,证型与体质都具有功能特性,决定了疾病的易感性,因此研究“气”的变化规律对健康状态整体把控和发病倾向的预测和预防具有重要意义。

在进行健康状态功能客观化的研究中,要重视表型与实际功能的区别与联系,谨慎厘定参考值范围,利用中医优势从整体层面认识检测结果对健康状态的评价意义,避免走入过于微观诡辩的死胡同。

2 中医原创思维模式为健康状态标准化奠定理论基础

中医原创思维模式根植于中华独特的文化土壤,具有深刻的认识论内涵,探讨的是健康的发生、发展及其规律,属于科学和哲学的范畴,包括了以整体关联的视角认识生命体、主客观关系辩证统一、虚实多态衡动的思维认知。回归中医原创思维主体,对实现中医健康状态标准化起到理论指导作用,是将现代实践成果和现代科学技术成就有机融合、为我所用的必要路径。

2.1 取象运数与整体观取象运数是指象数思维,是运用带有直观、形象、感性的图像、符号、数字等象数工具来揭示认识世界的规律,通过类比、象征等手段把握认识世界的联系,是象思维和数思维的合称[19]。

取象思维贯穿在健康状态客观化的整个过程当中,不仅要取人体外在的形象、征象,还要获取天地之中的天象、地象、物象的运动规律,领悟人体健康状态的内在生理病理之象,包含了活体取象-取象测藏-据象类推的三个思维阶段。

活体取象建立在具体的感知活动之上,如《素问·六节藏象论》言:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉……”主要获取健康状态的直观特征。取象测藏是在获得“象”的信息后司外揣内,推测内在脏腑机能的变化,如《素问·评热病论》言“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”,在直观特征上建立健康状态的系统模型。据象类推则是通过援物类比、象征方式演绎推理,同时带有对未知的预测性,如《素问·五脏生成论》言“五脏之象,可以类推”,在系统模型上推测健康状态的演变方向。

运数思维是在象的基础上进行精化和量化,代表了象的程度、节律、方位、增减,共同解说不同健康状态下结构形态、运动变化规律,揭示着不同客观特征数量的规定、相互关系,还包含了推衍的含义。

“数”既涉及数量关系,又包含空间关系、时间关系。象是数的形化,数是象的量化,故以“象数”并称,共同构建了中医健康状态的整体观的生命模型。

在结构方面,五脏六腑、七窍八节、十二经脉、三百六十五穴等是人体的组成部分;在生理方面,女七男八的生物节律、生长壮老、营卫运行、气血生化等符合数的节律;在健康状态方面,各状态的发展变化符合“数”的规则。因而运用古代五运六气模式、藏象模式、六经模式及当代的中医九种体质分类模式等,为健康状态客观化提供整体架构,进而描述、推演健康状态发生发展。

中医象数思维是以整体关联的视角,以虚实互见、多态模式的思维,以关系求衡的思维认知自然生命,包括了司外揣内、活体取象、实体求证及内求体悟的认知方法,体现了中医学整体的自然观、生命观和健康观[20]。

2.2 形神一体与身心观“形神”是中医学生命观的基本范畴。形是神的物质基础,“形具而神生”;形受神的主宰,“神主形从”,形神辩证统一,不可分离。

人体具有可视亦可及的形体、形象,还具有抽象性质的生命结构,均属“形”的范畴。如《灵枢·经水》言:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之。其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少……皆有大数。”其中,皮肉筋骨为有形可迹的物质,脏腑气血为抽象概括的物质。中医将自然山川之象引入了“形”的描绘,是在形而上的象数观的具体实现。如《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”

“形”是功能活动的载体,健康状态的客观化需重视“形”的改变。如机体的体质决定外观相对稳定的主色,四时、昼夜、气候等环境使机体呈现客色,已病状态呈现病色,根据转归区分为善色和恶色。

“神”则是机体生命力的体现,是机体对外界的反应。“神”的概念非常广泛,在健康状态的客观化中,包括了人的精神意识思维活动和人体生命活动的外在征象[21]。人的精神意识思维活动形式多样,如《灵枢·本神》言:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,志而存变谓之思,思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智”。望神则是观察人体生命活动的外在征象,未病得神、欲病少神、已病则失神,重度已病则神乱、假神。

“形者神之体,神者形之用”,形立而神生,神旺而形健,“形神一体”强调了身心、形体与精神的统一。形与神俱是未病状态的写照,形神分离是欲病状态的开始。

现代身心医学(或心身医学)与形神一体的医学实践相应[22],中医健康状态“形-神”的客观化涵盖了“身-心-社会”的健康评估方式,为身心健康客观化提供了重要依据。外形与人格存在相关性,如《灵枢·论勇》从面部目、眉的形态特征区分出勇、怯两种人格,《素问·八正神明论》言:“养神者必知形之肥瘦,营卫血气之盛衰”。形神客观化是健康管理的基石,是心身测量观的体现。

2.3 气为一元与恒动观气是哲学、医学乃至整个中国传统文化最基本、最独特、最高的范畴,在中医原创思维理论中,生命活动的物质性和功能性达到了完满的结合与统一,称为“气为一元”。气是构成天地万物的本原,是天地万物最原始、最精微的物质基础;气是相对于结构而言的无形能量,始终处于恒动变化之中。

气的恒动变化以生万物,正如《庄子·知北游》谓“通天下一气耳”。万物也因此体现了气的运动变化的属性。

首先,不同实体的存在形式是气恒动变化的外现[23],人作为认识的主体也不外如是。《灵枢·决气》言:“精、气、血、津、液、脉,余意以为一气耳。”精充盈脏腑,经络流通,均由气而起,因气周游不休。依气的来源有别,有清气、谷气和元气之分;因气的位置不同,又有营卫之气、宗气、经络之气和脏腑之气等之别。因此,通过诊察实体的外现,可推断出内在气的健康状态。

其次,气的恒动贯穿于生命全个体、全过程。气机是气运动、变化的内在规律,气化是气机的过程与结果。在机体中存在无休止的气机、气化,无孔不入,“升降出入,无器不有”,气的恒动推动了阴阳交媾、胚胎发育、生长壮老的全过程。故而,气机、气化具有生命周期的延续性、中医体质的差异性、健康状态的演变性。

因此,通过气的盛衰流动体现了健康态势,健康状态无不是气运动、变化的结果,未病状态具有充盈顺畅的气机,欲病、已病状态具有不足、滞塞、逆转的气机。

中医通过疏通气机,调补阴阳来发挥疗效,“气速至而速效,气迟至而不治”,通过催动气的运转,改善健康状态的预后和转归。

3 总结与展望

中医原创思维模式秉承了中医“以人为本”的特点,对实现健康状态标准化有提纲掣领的作用,充分体现了中国原创的文化内涵。中医原创思维模式呈现了模式要素的构建关系,存在认识渐次深化的递进关系及实践运用的整体关系[24],蕴含了知识结构、思维方式、价值观念和情感结构等思维要素,反映了认知起始于现象,由现象再到本原的认知过程[25]。健康状态的发展变化均符合“象”的概念、“数”的规则,“形”与“神”是健康状态的具体描绘,“气”的盛衰流动体现了健康的态势。

中医具有宏观整体动态的评价特点,在对不同健康状态标准化过程中更注重被判定者的生存质量,以其主观感受为主,重视其功能的实现。中医原创思维模式将无序的信息提取成为具有整体、连续、动态、有序的特征,体现了主客一体、定性定量相结合、天人合一的关系。

在中医思维指导健康状态标准化过程中贯彻中医原创思维模式,对于明确健康状态标准化方向,进行创造性转化、实现学术创新、理论飞跃都具有重要的指导意义。期间需避免人文背景导致的主观附和,避免产生强行比附的形式化理论或无限推演的医学操作,应将中医临床活动产生的大量有价值的、具有“中医特征”的信息在系统中完整、有效地记录、呈现,完善疗效评价参考标准,并与其他指标实时互联,建立具有中医特色和国际视野的健康状态标准化体系。