小儿“变蒸”诊治*

姜德友,李宛芝

黑龙江中医药大学基础医学院,黑龙江 哈尔滨 150040

小儿“变蒸”是指2岁以内的婴幼儿,每隔一段时间,其脏腑功能与精神智慧就会发生显著的生长发育变化,并伴有发热、微惊、烦躁、脉乱等病症的现象。

变蒸一词首见于东晋王叔和《脉经》,其云:“小儿是其日数,应变蒸之时,身热而脉乱,汗不出,不欲食,食辄吐哯(xiàn小儿吐乳)者,脉乱无苦也[1]。”隋代巢元方在《诸病源候论》中对变蒸的症状与治疗作了详细的介绍。宋代儿科大家钱乙又以天一生水的易经思想,结合五行脏腑理论阐释了“变蒸”时脏腑的变生次序,获得后世众多医家的认可。至明代,儿科圣手万全,与龚信、龚廷贤父子针对无明显表现的小儿变蒸提出“暗变”一说,自此变蒸理论日趋完善,诊疗手段日趋成熟,治疗方药日益多样。笔者现就古代医籍中变蒸的源起、临床表现、病因病机、治疗方药等,予以梳理归纳与分析,以期对临床有所裨益。

1 病名考证

“变”繁体作“變”,义“更也”。“蒸”古汉语中通“烝”[2],表示气体上升、烘烤之意,引申为用气蒸食物使之熟或热,又有上升、兴盛、众多的意思。历代医家对“蒸”字解释大同,对“变”字解释有三,一云“变者易也”[3],一云“变者异也”[4],一云“变者上气”[5]。

“变者易也”。“易”本指蜥易(蜴),《岭南异物志》言其首随十二时变色,故凡物变易称“易”;又有谓“易”字从日下月,故象征着阴阳变易[2]。此说由钱乙首先提出,认为小儿五脏六腑成而未全、全而未壮,“变”即是“变生”脏腑功能、健全精神智慧的过程。

“变者异也”。其“异”者,一曰“不同”、一曰“异常”。言“不同”者,有明代王大纶,其在《婴童类萃》中强调“变蒸后”小儿精神状态较“变蒸前”之不同[6]。言“异常”者有彭用光、龚廷贤,强调“变蒸时”小儿证候情态有别于平常。

“变者上气”,此解释最早,拥趸者最广,首先由巢元方提出,曰“变者上气,蒸者体热”。后孙思邈、王涛及宋徽宗时期成书的《圣济经》均持此说。《圣济经》云:“变者上气,蒸者体热,五脏改易,气皆上朝,藏真高于肺,而肺主气,故上气为变之候;血脉敷荣,阳方外固,阳在外为阴之使,故体热为蒸之候[7]。”深入解释了“变”与“蒸”的含义,“变”使五脏功能完善,“蒸”使血脉敷荣、阳方外固,故“蒸”不仅指“体热”“蒸热”,而且又有小儿生机日渐蓬勃的含义。

总之,变蒸不仅表现为小儿生长发育时出现的发热等病理现象,而且还是一个“变长百骸生脏腑,蒸增智慧发聪明”[8]的生理过程。通过变蒸,小儿的“皮肉筋骨以渐而坚,声色臭味以渐而加,志意智慧以渐而发,知觉运动而始成童”[9]。

2 变蒸周期与时长

婴幼儿生长发育迅速,形、神同步,每经一定时间便出现显著变化,这段时间间隔称为“变蒸周期”。巢元方在《诸病源候论》中首次系统地介绍了“变蒸周期”[5]。其曰:其变日数,从初生至32日一变;64日再变,变且蒸;96日三变;128日四变,变且蒸;160日五变;192日六变,变且蒸;224日七变;256日八变,变且蒸;288日九变;320日十变,变且蒸。共积320日小蒸毕。此后64日一大蒸,再至128日复蒸,再至192日三大蒸,再至256日四大蒸。至此大小蒸毕,共“十变九蒸”,总计576日。由此可见,巢元方是以“32日、64日”为周期论变蒸,这也是“32日为一变,64日为一蒸”之说源起。其后也有医家提出45日、49日、60日等为“一变”的观点,但多数医家仍沿用巢氏“32日、64日为周期”的说法。

另外,对变蒸的“总次数”与“总时长”,也有多种意见。有医家认为应为“十变八蒸”,即“十变五蒸”计320日后,最后以“64日、64日、128日”为周期,作“三大蒸”,总日数亦为576日。另一种“十变八蒸”的观点认为“十变五蒸”计320日后,最后均以64日为周期作“三大蒸”,总日数为512日。

还有医家认为应为“十小变”,即每32日一变,按天一生水、地六成之的顺序,依次变生肾、膀胱、心、小肠、肝、胆、肺、大肠、脾、胃,共计320日。明朝医家万全还在“十小变”的基础上又提出了“十二小变”,即再加两小变,生心包与三焦,共计384日。《备急千金要方》还提出了“九变四蒸”[10]的观点,即32日一变,64日一蒸,至第九变结束,共计288日。

虽然历代医家对变蒸周期和次数、日数的认识不一,但大多都认同小变约一月一次,“小变蒸”后再以较长的时间间隔“大蒸”。这是诸多医家在长期临床观察中总结归纳出的规律,基本符合小儿一岁以前发育迅速、一岁以后发育渐缓的特点。

但正如巢元方所说“变蒸或早或晚,依时如法者少也”。由于个体差异,临床上的变蒸时长定有不同,当灵活对待。

3 临床诊断

3.1 变蒸的诊断王叔和在《脉经》中只简单提及变蒸之证,着墨甚少,不足以作变蒸之诊断依据。后《诸病源候论》单辟“变蒸候”一目,系统论述了变蒸之症状、周期、鉴别及治疗,始开变蒸诊疗之先河。巢元方认为,变蒸当分轻重,轻者“体热而微惊,耳冷、髋(臀部)亦冷,上唇头白泡起,如死鱼目珠子,微汗出,近者五日而歇,远者八九日乃歇”;重者“体壮热而脉乱,或汗或不汗,不欲食,食辄吐哯,无所苦也”。且“变蒸之时,目白睛微赤,黑睛微白,亦无所苦,蒸毕自明了矣”。

自《诸病源候论》之后,医家言变蒸大多以巢氏为纲,间或有一二补充,如郑端友《全婴方论》云:“重者,寒热脉乱,腹痛啼叫……[11]”认为除了热还会有寒,并伴有腹痛和啼叫的症状。《仁斋直指小儿方论》言“重则壮热……或烦啼躁渴”,补充了“烦啼躁渴”一证。《活幼心书》曰:“变蒸热,温温微热,气粗惊少,哯乳泻黄”[12],提出“气粗、泻黄”之证。朝鲜金礼蒙《医方类聚》所引《和剂指南》则认为发热是变蒸的主症,其他均为或然证。

“上唇头白泡起,如死鱼目珠子”,即后世所谓的变蒸珠子。其出自《颅囟经》,言:“上唇有珠子如粟粒大,此呼为变蒸珠子[13]。”《全幼对症录》中明确了变蒸珠子的位置,即“初变之时,口唇之上、人中之下,起白泡如珠”[14]。明代寇平在《全幼心鉴》中言明了变蒸珠子的不同形态:“当变蒸之时,先看儿唇口,如上唇微肿,有如卧蚕或有珠泡子者,是变蒸证也[15]。”其观察之细微丰富了后世对变蒸珠子的诊断。

对于脉乱,《小儿卫生总微论》解释为“寸口脉大小不匀,乱者变蒸”[16]。冯其盛也在其《幼科辑萃大成》中描述变蒸之脉为“大小不匀”,二者均可作临床参照。

至于变蒸时的发热与汗出,宋徽宗时期成书的《圣济经·形气变成章》对其给予阐述,言:“然变蒸有轻重,其时有远近,体热微汗似有惊候,耳与后阴所会皆冷,所谓轻也;壮热脉乱,不特体热而已,或汗或否,不特微汗而已,所谓重也。五日而衰者平,十日而衰者远。候有轻重,时有远近,皆以其体之盛衰虚实而然也[4]。”不仅明确了变蒸轻者体热微汗、耳与尻冷,重者壮热脉乱、或汗或不汗之证候,还指出变蒸时长与小儿体质盛衰有关。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 伤寒变蒸与伤寒均会出现寒热、或汗或不汗、惊风等症状,但是伤寒周身俱热、变蒸身热但耳尻冷。《活幼心书》曰:“伤寒……右腮有紫纹……变蒸热……上唇尖有小泡,如水珠子[12]。”《幼科释谜》曰:“伤寒……口中气热,呵欠烦闷。”《幼科铁镜》与《幼科汇诀直解》曰:“蒸变之候……精神却不丧失,口气必不暴戾。”《鼎锲幼科集成》对“口气”解释为“口中出气温和”,故“不暴戾”应是“出气温和,不灼热”之意。临床当查患儿耳尻凉热,审口气、精神,观上唇是否有变蒸珠子,来判断小儿是伤寒还是变蒸。

3.2.2 温病温病的主症是发热,与变蒸极为相似,尤须仔细辨别。《外台秘要》曰:“若于变蒸中加以天行温病,或非变蒸而得天行者,其证皆相似,唯耳及尻通热,口上无白泡耳[17]。”可见,耳尻冷与变蒸珠子是区别“变蒸”与“温病”的主要症状。

3.2.3 疮疹《小儿卫生总微论方》曰:“小儿身热,昏睡惊悸,喜嚏喷,耳尻冷,此为疮疹候。此与食伤、变蒸相似,伤寒耳尻皆热,变蒸唇上有白泡珠子为异[16]。”可知,变蒸与疮疹的鉴别要点在于有无变蒸珠子。

3.2.4 痘疹小儿痘疹也有发热、耳尻冷的症状,与变蒸相似。《幼科释谜》引钱乙之说曰:“凡痘疹发热……腮赤多躁,喷嚏眼涩,呵欠烦闷,时发惊悸,身重发热,耳尖、鼻尖、手足梢冷,乍凉乍热,睡中惊惕,起卧不安,乃其候也。”《诚求集》曰:“变蒸热,上唇尖有小泡如水珠……痘疹热,耳后有赤纹,眼如含水,懒于言笑,身体时作振动,常恐跌仆。”两家之言,可作为“痘疹”与“变蒸”的鉴别借鉴。

正如明代张昶所言:小儿变蒸“两手搐搦,有似惊风;鼻气喘急,有似胸喉;遍身发热,有似感冒;肠鸣溏泄,有似伤食”[18],证多类似,极愈详辨。故临证要排除干扰,把握变蒸时“耳尻冷”“变蒸珠子”“口生牙黄”等特征,从症状、体征、精神、食欲等方面认真观察,慎重治疗,切不可妄投重剂,乱行针灸,致生他证,祸延不测。

4 治疗

变蒸是2岁以内的婴幼以发热为主的生长发育症状。现代研究表明,确有很多婴幼儿在发育的关键时期会有发热、汗出等表现,常见为手感温热,而体温不高或只是低热、稍烦,但精神健旺、食欲尚可、血常规等无明显变化,这与小儿体内旺盛的代谢活动有关。此时当“不欲惊动,勿令旁多人”“少与乳食,亦不可妄投药饵”,大多可听其自愈。但若出现巢氏所说的“壮热、脉乱、不欲食、食即吐乳”等症,则是转为病态,不可听之任之,贻误治疗,而应“有热则退热”“是食则消食,是风则行痰,是惊则安神,随症调治”。历代医家于“变蒸”立方亦大抵如此,现简述如下。

4.1 治疗方法

4.1.1 解表退热变蒸最常见的表现便是发热。《保婴易知录》云:“变蒸每挟外邪而易起,外邪或因变蒸而易乘。”解表退热当为第一大法,代表方剂为黑散。该方出自《备急千金要方》,言:“治小儿变蒸中挟时行温病,或非变蒸时而得时行者方[10]。”药用麻黄、杏仁、大黄,其中麻黄、杏仁宣肺解表,少加大黄微下清热以防热化,以乳汁或清水和服,服后于避风处微汗,身凉即愈。还有“柴胡饮子”,药用柴胡、紫苏散寒解表,薄荷、桔梗疏散风热、清利咽喉,黄芩泻肺火,陈皮理气化痰,芍药、甘草酸甘化阴;诸药配伍,散风寒又疏风热,泻火而防热变,化痰而免惊痫。故《幼科证治大全》谓其治“变蒸之期,有似伤寒,两疑之间,用之极稳”[19]。此外,《普济方》载“前胡饮子”,治“变蒸潮热,烦渴头痛,疮子沉伏,或痘疹未匀,并宜服之”;“清神散”解表祛风,治“变蒸潮热,伤寒兼伤风,咳嗽气急,夜啼烦躁,头目昏沉”;“洗心散”解表清热解毒,治“变蒸潮热,焦啼烦躁,口舌生疮,眼赤热痛”;“连翘散”发散风热,治“变蒸焦啼惊热”[20]。《幼幼新书》载孔氏“羌活散”,治“寒邪时气掩疫,变蒸潮热,涎嗽头疼”[21]等。以上皆为各医家针对变蒸时发热而设的解表退热之剂,临证可酌情选用。

4.1.2 泻下清热泻下清热与解表退热同为退热之要法。《备急千金要方》将泻下的紫丸与发汗的黑散并列,可见泻下在治疗变蒸发热中的重要地位。紫丸“治小儿变蒸发热不解,并挟伤寒温壮,汗后热不歇,及腹中有痰癖,哺乳不进,乳则吐哯,食痫,先寒后热方”[10]。方中巴豆泻积祛痰,杏仁润肠止咳,代赭凉血降逆,赤石脂涩肠防泻下太过,峻药丸制以缓其用,并可配蜜以制其毒,且用量甚小。“三十日儿服如麻子一丸”“百日儿服如小豆一丸”,故泻积而不伤正。《备急千金要方》云:“紫丸无所不疗,虽下不虚人。”诸多儿科论著均载有紫丸一药,所疗甚广,除变蒸发热多日不解外,还可治疗“乳哺失节,宿滞不化,胸腹痞满,呕吐恶心,便利不调,乳食减少”,以及“伤寒温壮,内挟冷实,大便酸臭,乳食不消”等,临证可作为儿科泻积之药灵活应用。

4.1.3 化痰止嗽小儿肺脏娇嫩,变蒸发热时常易挟痰咳嗽,此时可用“惺惺散”健脾化痰、祛风止嗽。此方首载于《永类钤方》,以治疗“变蒸发热,或咳嗽痰涎,鼻塞声重”[22]。方中四君子健脾、培土生金,桔梗、甘草祛痰止嗽,细辛祛风解表兼通鼻窍,花粉清热生津,芍药柔肝,用生姜薄荷煎汤以助发散之力。风邪重时可去花粉、白芍,加川芎,变为“惺芎散”[23]。此方见《陈氏小儿病源方论》。亦有其他方书所载的“惺惺散”中无白芍,如《管见大全良方》《推篷寤语》等。《婴童类萃》中的“惺惺散”[6]与其他方书中的区别较大,增加了陈皮、荆芥、防风,其祛风化痰之力更强,可资临证加减参照。此外,《婴童类萃》中还记载了“加味惺惺散”[6],方用陈皮、半夏、茯苓、甘草、干葛、枳壳、防风、羌活、花粉、前胡、川芎、黄芩、柴胡、薄荷,诸药等分,以3片生姜,煎水钟半,母子同服。此方可视为二陈汤合柴葛解肌汤的化裁加减,所治症状与“惺惺散”相同,可量小儿体质与证之轻重采用。

4.1.4 止泻降逆小儿脾常不足,运化功能在变蒸之时更易受到影响。脾虚运化不及,清气不升而下陷则为泄泻,浊气不降而上逆则为呕吐。代表方剂为“调气散”,见于《新刊仁斋直指小儿方论》等多部儿科著作中。此方在各书中所载的组成略有不同,《直指方》《普济方》中的药物组成为:木香、香附、厚朴(制)、人参、橘皮、藿香、甘草(炙),姜枣煎服。《推篷寤语》中用橘红易橘皮,增强燥湿化痰之功。《袖珍小儿方》中无厚朴,行气之力稍差,但功用基本相同,均可理气降逆,和中止泻,治疗“变蒸吐泻不乳,多啼”[24]。《景岳全书》等又载“调元散”一方,乃“调气散”去木香加白术而成,行气止泻力弱,健脾止呕力强,治“小儿变蒸,脾弱不乳,吐乳多啼”[25]。偏于止泻的方剂有《普济方》中的“白术散”[16],乃“四君子汤”加藿香、山药、扁豆组成,可视为“参苓白术散”之变方,功以益气健脾、化湿止泻,治疗“变蒸风吐乳自泄”。此外《普济方》中还载“天麻四君子汤”,可治“变蒸吐乳泄”并“健脾消食”[16]。以上诸方同中有异,治疗各有侧重,可据小儿吐泻轻重随证择用。

4.1.5 镇惊开窍小儿肝常有余,加以脏腑娇嫩、神气怯弱,变蒸之时每易邪热枭张,心火内动,神不安舍,而发惊;热极生风,肝风内动,则抽搐;痰热壅盛,上蒙清窍,则惊痫。治疗时当随证选方用药,如发热惊恐、神志不安可用“梅花饮子”镇心压惊、退热安神,药用南硼砂、马牙硝(另研)、芒硝(另研)、甘草(炙)各半两,人参一两,辰砂二钱半,梅花、脑子、麝香各一字,治“变蒸嗞呀,鼻流清涕,气急,肝肺壅热,目赤咳嗽;或被人物所惊,夜啼,睡卧不安,心中惊怖,情绪不快……[26]”;热极生风、四肢惊搐者,可用“龙胆汤”解表清热、平肝熄风,药用龙胆、钩藤皮、柴胡、黄芩、桔梗、芍药、茯苓(一作茯神)、甘草各六铢、蜣螂二枚、大黄一两,治疗“寒热温壮,四肢惊掣,发热大吐哯……壮热及变蒸不解,中客人鬼气,并诸惊痫”[10];痰浊上蒙、惊风抽搐者,可用“小归命散”退惊热、坠涎安神,药用白茯苓、人参、白术各半两,甘草三钱,辰砂二钱,脑子、麝香各少许,治疗“小儿变蒸,伤寒潮热,惊热嗞呀,鼻流清涕,咳嗽,浑身温壮,喉咽有涎”[26]。不过更多的方剂是为肝脾同调、内外风兼治而设,如“小红棉散”[20],其中麻黄、荆芥祛外风,天麻、全蝎熄内风,人参、茯苓、甘草、白附子健脾化痰,红花、辰砂、麝香活血镇惊开窍。诸药合用,可治“变蒸惊悸自泄”,同类方剂还有“红棉散”“防风饮子”“防风散”“温平惊药”“温脏钩藤膏”“蝉花散”[20]等。诸方配伍,各有侧重,但均有祛风平惊、抑肝扶脾之效,可随证灵活择用。

4.1.6 温脏散寒变蒸不止有发热,亦有患儿出现但寒不热之证,此时当用“当归散”理气和血、温中散寒。此方出自钱乙的《小儿药证直诀》,治“变蒸有寒无热”[27],方中当归、人参、甘草调补气血,木香行气,官桂散寒;诸药合用,使气血得和、藏寒得散。此方充分体现了钱氏遣方之妙,不用刚燥之药,又简而有效,后学当用心体会,融为己用。

4.2 治疗禁忌

4.2.1 谨慎用药小儿体属“稚阴稚阳”,脏腑娇嫩、形气未充,用药稍有不当,极易损害脏腑功能,并可促使病情剧变。正如《新刊意林状元寿世保元》中所言:“若误之则为药引入各经,证遂难识,而且缠绵不脱,反为药之所害也[28]。”小儿变蒸时如草木方萌,对药物的反应更为敏感,特别是大苦、大寒、大辛、大热和有毒、攻伐之品,用时极愈审慎,要细察小儿个体特点与证候轻重,做到精准用药,中病即止。

4.2.2 严禁灸刺变蒸禁灸刺说首见于《备急千金要方》,其曰:“当是蒸上,不可灸刺妄治之也。”后《陈氏小儿病源方论》加以强调曰:“切不得艾火着灸,即宜少与乳食,亦不可妄投药饵,若不依此,必致杀儿[29]。”对此,《全幼心鉴》《活幼便览》《小儿诸症补遗》等书中亦多次提及,临证施治,当须谨记。

5 结语

变蒸学说发展至今,虽然得到历代医家的不断补充完善,但因缺乏对其内容深入系统地梳理研究,以致难以推广应用。而现代社会,人们对婴幼儿的生长发育尤为重视,但抗生素、激素的滥用又影响了他们的健康成长,这或有对变蒸一证缺乏全面认识、难以“古方今用”的原因。因此,本文通过对古籍中变蒸内容的归纳梳理,意在弥补教材中对变蒸言之过简的缺陷,使后学者能够对变蒸的基本概念、临床表现以及治疗方法有一个系统而全面的认识,并以此用之于临床,从而为促进婴幼儿的健康成长提供新的思路与方法。