王耀献从“伏风”论治迁延期过敏性紫癜性肾炎*

尹诗卉,郭小乐,王珍,艾思南,陶嘉茵,王耀献

1.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科,北京 100700; 2.郑州大学第一附属医院,河南 郑州 450000

过敏性紫癜性肾炎(henoch-schnlein purpura nephritis,HSPN),是一种常见的由过敏性紫癜(henoch-schnlein purpura,HSP)导致的肾脏损害,是儿童最常见的继发性肾脏病[1]。过敏性紫癜病程6个月以内出现蛋白尿和(或)血尿,即可诊断为HSPN,30%～50%的过敏性紫癜患儿会继发肾脏受累,这也是影响HSP患儿预后最重要的因素[2-5]。本病发病机制尚未明确,目前认为主要与体液免疫和细胞免疫紊乱、凝血与纤溶机制紊乱以及遗传易感性等方面相关[6]。其临床表现多样,除血尿、蛋白尿外,还可伴有皮疹、关节痛、腹痛以及不同程度的水肿、高血压、肾功能不全等,病情复杂,治疗比较棘手,目前临床主要应用激素联合其他免疫抑制剂治疗。本病虽有一定自限性,但临床部分患者病情反复,迁延难愈,有随访研究显示,在肾病水平性蛋白尿的HSPN患儿中,约有1/5最终都发展成为慢性肾功能不全[2]。如何有效控制病情进展、改善预后并防止复发是本病亟待解决的难题。

传统中医药因其长期的临床实践与丰富的理论内涵,对于临床众多疾病均有独特的疗效,随着近现代医家对本病的认识逐渐加深,以及科学研究的不断深入,中医药在本病的治疗中发挥着不可忽视的作用。

王耀献教授,主任医师,教授,博士研究生导师,国家肾病重点专科学科带头人,兼任中华中医药学会肾病分会主任委员、中国民族医药学会肾病分会会长等职。王教授师从国医大师吕仁和,多年以来投身于肾脏疾病的临床实践,对紫癜性肾炎有其独特的见解。笔者师从王教授,跟师随诊过程中受教良多,现将王教授临床经验总结如下。

1 源流浅析

1.1 病名溯源传统中医典籍中并无“过敏性紫癜性肾炎”的病名,《外科正宗》有云:“葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍身头面……邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退。”根据本病的临床表现,可将其归属于“葡萄疫”“紫癜风”“血症”“尿血”“肌衄”等病的范畴。近现代医家对其病名也一直未形成统一的意见,直至2010年国家中医药管理局正式将本病命名为 “紫癜肾”。

1.2 病机概述关于其病因病机,众多医家有其不同见解,如丁樱教授认为本病病机可概括为热、瘀、虚3个方面,其中血瘀贯穿疾病的整个过程,治疗时以清热凉血、活血化瘀为基本治法[7]。柳红芳教授认为HSPN的基本病机主要为肾气不足,热伏少阴,提出了补肾祛邪的治疗原则,并以“清、透、活、补托”为具体治法[8]。聂莉芳教授将本病以急性期与迁延期分期论治,强调了扶正时注意益气药与滋肾药的恰当比例,祛邪时注重清肺通便、解毒利咽及凉血化斑3个环节[9]。唐宽裕教授支持“伏毒”学说,认为“伏毒”贯穿于本病发生发展的整个过程,具有“隐伏、缠绵、暴戾、杂合”的特点,往往屡治屡发,正虚毒恋[10]。王耀献教授则认为伏风是HSPN迁延期的病机关键,发病之初患者因内外之风扰动而起病,并且在迁延期伏潜于肾络,渐致气滞络瘀癥瘕形成,又经外邪或内风引动而复萌。

2 病机演变——风邪贯穿病机始终

明代王肯堂在其所著《证治准绳·疡医》中有云:“夫紫癜风者……此皆风湿邪气客于腠理,气血相搏,致荣卫否涩,风冷在肌肉间,故令色紫也。”《圣济总录·清热门》认为紫癜风“此因风湿夹热邪,客在膝理,营卫奎滞,不得宣流,蕴疲皮肤,故令色紫。”《诸病源候论》云:“风邪入于少阴则尿血。”均认为该病为风邪夹杂湿、热等邪气侵袭人体,扰乱营卫气血正常运行。王耀献教授也认为HSPN起于风邪,属于中医“肾风”的一种,并将其命名为“过敏性紫癜性肾炎风”[11]。风邪“善行而数变”,病位游移,行无定处,变化无常,也与本病复杂多变的临床表现相一致。

2.1 “伏风”内潜——风从内外,合而为病“风”为百病之长,是HSPN发病的主因,对于风邪的来源,王教授认为不仅只有外风,而应有内外两途。外风侵袭人体,或外犯肌表、或上客咽喉。前者,风从人体之藩篱——太阳经而入,太阳膀胱内络少阴肾经,风邪循经内舍于肾,伤及肾络,血溢络外则为血尿;封藏失司,精微下泄则为蛋白尿。后者,风从口鼻而入,客于咽喉,少阴肾经“循喉咙,挟舌本”,风邪可直接循少阴经脉直入于肾致病情发作。临床接诊相关病例时也可发现上呼吸道感染是HSPN的重要诱因之一,当患者出现感染性疾病时,血尿、蛋白尿等常出现反复或加重的趋势[12]。内风生于体内,大多源于患者体质特异。其一,患者因平素饮食偏嗜,喜好海鲜荤腥等,湿热蕴积肠胃,郁而生风;其二,患者常发病于年少时期,多为阳盛之体,外邪入内极易热化,伤津耗液,血热内盛,热极生风[11]。内风与外风相合,互相引动,致使气血乱于体内,病证丛生。此内外之风邪,既为HSPN的始动之因,亦成“伏风”所生之源头。

本病发病之时若不能及时遏制,风邪不能尽除,则深入肾脏,化为伏风,缠绵难愈。“邪之所凑,其气必虚”,本病患者肾脏本由内外邪气所侵而虚损,风邪不能尽除则更易盘桓于此。《灵枢·九宫八风》亦言:“风从北方来……其伤人也,内舍于肾。”说明风邪入内,久可内伏于肾[12]。伏风顾名思义,伏者,潜藏也,具有不即发,但可因感受邪气诱发的特点,这与HSPN迁延期病情缠绵且多因外感而复发的临床表现也十分相符。

2.2 “伏风”之乱——伏于肾络,扰乱气机叶天士《临证指南医案》云:“初为气结在经,久则血伤入络……百日久恙,血络必伤。”指出了疾病缠绵不愈时病邪由浅入深的过程[13]。陈修园《神农本草经读》中亦有言:“肺主皮毛,风之伤人,先于皮毛,次入经络而渐深。”指出外风伤人,从皮毛而入,久可入络,深伏于内[11]。本病之伏风藏于肾脏,初在经脉,久则入络,肾络逐渐成为伏风的居所。络脉中通经脉、内合脏腑,贯通表里、气血,具有输布、荣养的功能[14],伏风缠绵于此,久而肾络受损,气血不通,变生瘀毒,气滞络瘀,瘀血、毒邪等病理产物互相搏结,渐成微型癥瘕,癥瘕既成,则邪更难祛,正亦难复,如此恶性循环,病情逐渐深重。组织学方面表现为肾脏病理改变程度的加深,一项持续3年的随访研究显示,约1/3的患儿在随访结束时蛋白尿仍不缓解,并伴随肾脏弥漫性系膜增生、新月体形成以及肾小球硬化等病理改变的出现[15]。临床表现方面则见患者病程缠绵,可见持续性血尿,腰痛,皮肤瘀斑,脉细涩,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,舌下脉络瘀滞等[16]。

2.3 “伏风”之变——气血被伤,风邪再起HSPN患者病情迁延多年,缠绵不愈,肾体受损,病程愈久则正气愈虚,伏风未发于外时可如“假瘥”,而临床可见部分迁延期的患者稍感邪气即病情急作。究其原因,人体五脏六腑、四肢百骸均由饮食所化之水谷精微充养,患者久病脾胃虚损,则精微无以输布,周身气血不充。一方面,卫气不足,外风易客,外风引动伏风,则病情急性发作,临床见此类患者平素体虚畏风,易受外感,常伴有咳嗽、咽痛、发热等风热证表现,皮肤紫斑色较鲜红,或有痒感,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。另一方面,患者阴血亏虚,肝体失养,疏泄失宜,而气机内乱,亦可引动伏风,引起病情复萌[17]。此类患者则表现为头晕、头痛、血压偏高,性情急躁易怒,脉弦细或弦数,舌红苔薄或腻等,严重者甚至可出现颅内出血,导致惊厥、瘫痪等情况[16]。

综上所述,本病最初由来自体内外之风邪引动而致病,发病之初未能及时遏制病势,致使未尽之风邪伏藏于体内,久居肾络,使气机郁滞,血络不通,肾络受损,毒邪、瘀血等病理产物互相搏结,终致微型癥瘕形成。先藏体内之伏风,遇外邪则发,遇内邪则动,从而导致患者病情缠绵难愈。可见,HSPN病程自发病初期至迁延期,风邪贯穿始终,在每一阶段都具有重要影响。

3 辨治特色

风邪是HSPN病机的关键,也是临床治疗所针对的要点。本病病程缠绵,病机复杂,临床表现多样,病性虚实夹杂,王师认为,如何做到有效地祛除风邪是临床处方用药需斟酌的重点。但同时亦需考虑到患者久病体弱,脾胃虚损的情况,在祛风的同时还要兼顾气血的虚衰,保证驱邪而不伤正,扶正而不留邪。总体来讲,王师在治疗时注重“通”“透”与“补”“托”并行。

3.1 通络除痹,透邪外出“通”之一字为王师祛风之要法,所通之处即伏风潜藏之肾络,肾络得通则风邪才可透出病所。《杂病源流犀烛》云:“风病既愈,而根株未能悉拔,隔一二年或数年,必再发。”伏风潜藏于体内久不得除,是导致本病缠绵难愈的重要原因,若要遏止迁延之势,首先要设法祛除伏风。《医门法律》有言:“邪陷入里,虽百日之久,仍当引邪由里出表,若但从里去,不死不休。”本病病程日久,伏风已深陷于内,毒邪、瘀血搏结难消,肾络痹阻不通,癥瘕已成,祛风之药难达病所,内伏之风亦难外行。若要引风外出,势必先要疏通肾络,化瘀除痹,开辟内外交通之道路。

王师临床常用于通络除痹的药物有三类,分别为虫类药、藤类药以及活血药。《本草便读·蔓草类》有云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”肾络细小,络道迂曲,极易瘀滞,而藤类药多善于搜风剔邪、补虚荣络,且现代药理研究发现许多藤类药物同时具有抗炎及免疫抑制作用,可针对本病以免疫复合物沉积为主的特点发挥重要的调节作用[18]。王师常用的藤类药物有青风藤、海风藤、雷公藤等。青风藤一药,《本草便读》言其“善治风疾”,主要成分为青藤碱等,有研究发现其具有保护肾脏足细胞的功能,可延缓肾脏疾病进展。但需注意,若用药剂量过大,有导致肝功能损害以及过敏反应的可能,临床使用时应注意监测[19]。

叶天士曾言:“风邪留于经络,须以虫蚁搜剔。”虫类药“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,搜剔经络之风痰瘀”,对于疏通经络十分适用。如地龙、全蝎、蜈蚣、穿山龙之属,取虫类善走窜之性,具有搜风通络的良效[11]。此外如僵蚕、蝉蜕之类,还具有疏利气机,透散达邪的作用,现代研究也表明,此类药物普遍可以调节机体的免疫炎症反应[13]。

《妇人大全良方》载:“治风先治血,血行风自灭。”王师临床亦常用鸡血藤、牡丹皮、丹参、赤芍等药以活血通络,祛除风邪。《饮片新参》言鸡血藤可“祛瘀血,生新血,流利经脉,治暑痧,风血痹证”,具有通经入络的功效,且其性温润而不燥,活血的同时也能不伤阴液[19]。现代研究发现,牡丹皮的主要活性物质牡丹酚可通过促进炎症细胞自噬、抑制炎症因子水平等方式实现抗炎作用,还具有抗肿瘤、调节代谢以及对心血管及肝脏等组织器官的保护作用等[20]。丹参有较强的抗炎活性,能减轻炎症损伤,还具有减少血小板激活、抗血栓形成的活血化瘀作用[21]。

3.2 补气养血,托邪达外“补”则为补气养血,充养周身,使卫气得固,阴血得生,正气得复,托邪外出。HSPN患者久病气血不足,一则卫气不充,卫外不固,一则血虚失养,虚风内动,内外风邪再生,可致病情再起波澜,治疗时需重视补养气血。王师认为此时益气养血的重点在于扶助中焦脾土。唐容川有言:“治血者必以脾为主,乃为有要,至于治气,并宜以脾为主。”强调脾胃在治气、治血中的重要作用。并且临床处方时常使用各类攻邪药物,或可伤及脾胃正气,也需扶正之药加以牵制。

对于临床表现为卫气不固,易感外邪的患者,王师常用参芪地黄汤加减,以党参、黄芪、地黄、茯苓、山药、山萸肉等药补养脾胃,同时还兼顾受损之肾脏。《本经逢原》载:“黄芪,性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也,黄芪同人参则益气。”参、芪二药合用益气生血;茯苓、山药健脾渗湿;熟地黄滋肾阴、补精髓;山茱萸滋阴补肾,诸药合用,脾肾并补[22]。有临床研究表明,参芪地黄汤治疗本病可控制患者的蛋白尿和血尿,提高临床疗效,并且能改善患者的凝血功能[23]。若伴有咽痛、发热等风热表现,则加用金银花、连翘、牛蒡子等药疏风散热。

对于临床表现为性情急躁,时感头晕、头痛的患者,王师常用四物汤合知柏地黄丸加减。以四物汤与六味地黄丸为底,取其养血、滋肝及健脾补肾之意,再加知母、黄柏二药,增强其滋阴润燥之功[23]。四物汤善“调理一切血证”,为“妇女之圣药”,现代研究发现,四物汤具有补血活血、调节免疫力、抗氧化、抗凋亡等作用[24]。而知柏地黄丸加减方治疗本病可促进患者蛋白尿和血尿消失,改善T淋巴细胞亚群,减轻炎症反应[25]。

4 结语

综上所述,HSPN是一种病情复杂、病程迁延的临床常见病,王师总结多年的临床经验,形成了自己对病因病机的见解,整理出了独特的治疗思路,认为风邪为本病病机演变过程中的关键因素,贯穿疾病始末,既是致病的始动因素,亦是迁延期的病理产物。王师抓住这一时期“伏风”与“气血不足”两处病机关键,在治疗时主张一“通”一“补”,双管齐下,力求驱邪不伤正,扶正不留邪,处方精到,用药斟酌,考虑到本病的各个方面,在临床治疗中取得了良好的疗效。