国医大师唐祖宣治疗血栓闭塞性脉管炎经验*

王梓霞,王文辉,林沐萱

1.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510006; 2.广州中医药大学东莞医院治未病科,广东 东莞 523000

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)是一种全身性非化脓性炎症性周围血管疾病,最常累及上肢和下肢的中小动静脉[1],早期症状表现为患肢发凉、麻木、间歇性跛行、游走性血栓性静脉炎,后期可出现静息痛、患肢远端动脉搏动消失、肢端坏死或者溃疡、干性坏疽或湿性坏疽等[2]。TAO发病年龄为20～50岁,其中多达16%的患者可出现迁移性浅表静脉炎,提示全身炎症反应[3]。目前TAO作为国内外医学研究的重点,中西医结合治疗及其个体化、综合性运用也逐渐被运用于临床。

唐祖宣教授是全国第二届国医大师,第一、二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。唐老以治疗四肢血管病闻名,在中医界享有盛誉。唐老认为TAO作为全身性的血管疾病,属于中医“脱疽”范畴,可归于心、肝、肾三经病变,病因病机复杂多变,需从整体观念辨证施治。现将唐老治疗TAO的经验总结如下。

1 西医发病机制

目前TAO的发病机制仍待研究,可能与吸烟、遗传易感性、感染和免疫等相关。研究显示,吸烟可诱导TAO患者的气管上皮细胞发生MyD88基因突变,并刺激上皮细胞分泌白细胞介素-33(interleukin-33,IL-33)。IL-33活化细胞浸润血管壁,释放炎性介质破坏HVECs,导致血管腔内急性炎性内容物形成[4];烟草中含有的尼古丁可导致血管收缩,内皮细胞损伤;烟草糖蛋白通过Ⅶ因子激活内源性凝血途径,导致血栓形成;吸烟还与高纤维蛋白血症相关,导致高凝状态[5]。目前,Shionoya标准和Papa评分系统为临床常用的TAO诊断标准和评分系统,具体分期可分为局部缺血期、营养障碍期、坏死期,治疗多关注于疼痛或感染控制,血运重建或截肢,主要方式有:戒烟及避免烟草暴露、采用前列腺素类药物和抗血小板药物、血运重建手术、交感神经切除术、使用免疫抑制药物、干细胞治疗等[6]。

2 中医病因病机

TAO属于中医理论中的“脉痹”“脱疽”范畴,早在《灵枢·痈疽》即有“发于足趾,名脱痈。其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斩之,不则死矣”的记载[7]。南北朝时期最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》将该病更名为“脱疽”[8],以后历代医家对该病均有详细的论述。本病和脏腑、经络、营卫气血关系密切。多因素体阳气不足,加之感受寒湿,寒凝血瘀,气血不行,壅遏不通。或因饮食不节,情志不遂,房事不节以致经脉功能失调,心阳不足,血脉不至,脉道阻塞,脾肾阳虚,运化失司,不能散精于血脉,肝气郁结,不得疏泄,久之营卫气血运行失调,气滞血瘀,气血不达四末而发生[9]。《灵枢·痈疽》云:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复返,故痈肿[7]。”中医认为,脱疽的病因在于瘀,因此治法重在化瘀通络。除此之外,“外科之法,最重外治”[10],本病常有坏疽、溃疡之变,故常用针灸、艾灸、中药熏洗等治疗手段,以直达病所,改善局部血液循环,配合内治可获得良好的疗效。

3 唐祖宣教授对TAO的认识

关于TAO的病机历代医家各有论述,唐教授将TAO的病因病机归纳为6个方面。其一为寒凝脉络。《外科医镜》载:“其原因多由跣足在冰雪地上行走,致气血为寒气冰凝而成。”本病多发于寒冷地带,我国北方地区的发病率远高于南方地区,且大多数患者在寒冷季节病情加重[11]。中医基础理论认为,寒主收引,寒邪袭络则经脉收缩,气血凝滞而瘀阻不通。由于血脉凝涩,阳气不能温通四末,肢体失于温煦濡养故发此病。其二为房劳损伤。《疡科心得集·脱疽》云:“因房术涩精,丹石补药,消灼肾水;房劳过度,气竭精枯而成[12]。”肾为先天之本,藏阴精而寓元阳,肾气旺盛则五脏精气充沛,气血畅通。若房劳不节,则易伤肾致亏。其三为情志内伤。精神刺激使机体气血功能紊乱,五脏不和,其中情志所致肝、脾的损伤是本病的主要病因之一。郁怒伤肝,肝气疏泄不利致使气机升降失调、气血运行紊乱,加之肝血暗耗,久之肝血亏虚不得濡养滋润脏腑经络,患者四肢肌肉筋络可发为挛急或麻木;思虑伤脾,脾阳不振,运化失职,不能正常输布精微于血脉,可使四肢肌肉酸软,倦怠无力。气血亏损日久,血流缓慢不得充盈脉管,易滞而成瘀。其四为饮食失节。过食膏粱厚味及辛辣之品,可伤脾胃之气而生痰邪湿浊,久积而留于经脉,影响脏腑、经络功能和气血运行。其五为素体虚弱。先天禀赋不足或后天失养,机体阴阳失衡,脏腑功能失调,加之外邪内袭,致使肢体筋脉失养,脉道阻塞而发为本病。其六为外伤疾病。《外科大成》中提到:“有因修甲受伤,咬伤冻伤,又因轧伤所致者[13]。”唐教授发现少数患者发病前有下肢损伤史如压伤等,认为肢体因外伤而经络受损,气血瘀滞,可导致本病的产生。根据以上对病因病机的分析,TAO实为各种因素反复作用于机体,导致脏腑功能失调,经络闭塞,气血稽留。唐教授结合多年临床经验,将本病责之于心、肝、肾三经的病变,且属于阴证范畴。以中医整体观念为理论基础,心肾相交,肝木条达,如此则水火相济,气血旺盛,经络四肢均得以充分滋养。若心肾失调,肝郁不通,则肢体失于荣养而麻木不仁,手足不温,不通则痛,最后导致疾病的产生。此外,本病虽初为阴证,但随着病情发展,病邪郁久化热而伤及阴分,则会导致阳热之证的产生。

4 辨证论治

4.1 温经散寒适用于阳虚型患者,证见患肢疼痛,扪之冰冷,喜暖恶寒,痛时自觉发凉且患肢苍白麻木等。《素问·调经论》云:“阳虚则外寒……阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间[14]。”机体失于阳气温煦,则易受寒邪侵袭,气血通行不畅,致使肌肉失养。病久不愈,邪盛正虚,体内瘀积的实邪易郁而化热,热盛肉腐,局部皮肤组织出现溃烂、坏死,甚而肢节脱落。或因阳虚、寒湿之邪入侵,脉道不通,气血运化失常,经络运行受阻,阳气不得充分温煦肢体,而产生四末厥冷等寒象。唐教授常采用附子、干姜、桂枝、肉桂、细辛等温经散寒药,以温化沉寒痼冷,益气通络止痛,服后患者四肢转温,寒象有所减轻,脉象亦从沉细迟向有力转化。

唐教授对于附子的运用具有独特见解。附子性大热,味辛、甘,功善回阳救逆,补火助阳,散寒止痛。在大剂量使用附子之后,常观察到患者肢端温度升高,剧烈疼痛感显著减轻,同时患肢出现蚁行感,伤口周围的红肿减缓,提示其局部炎症有所减轻好转。此外,唐教授还发现在不同方剂中合理配伍附子,可使相互对立的症状得到转归。如脉迟者服后可使脉搏增快,脉数者服后可使脉搏减慢;低血压者可使血压上升到正常水平,血压高者可使血压下降到正常水平。因此,在辨证论治中灵活运用附子,不仅可使剧痛减轻、炎症消退,还可使患者的其他症状(如高血压)得到一定改善。

4.2 活血化瘀适用于气虚血瘀型患者,证见肢色红紫、伤口白腐、久不能敛、舌质夹有瘀斑等。明代《外科理例》云:“气血充实,经络通畅,决无患者;若气血之素亏,或七情所伤,经络郁结,或腠理不密,六淫外侵,奎塞隧道[15]。”气血充足者,血脉和调,水谷精微中精纯之营气输布全身,营养脏腑经络,津液则濡养脏腑组织、皮毛孔窍、关节筋肉,因而脏腑功能强盛、筋骨强劲、关节滑利。心、脾、肾亏虚者,失于阳气温煦,复有寒湿之邪侵袭,脉络闭塞,血液运行不畅,气血两虚,经脉痹阻,肢端乏于血液濡养,而致“脱疽”[16]。针对此类型患者,唐教授将其分为寒痛与热痛二类,寒痛者常为素体阳虚,寒湿积聚,瘀血停滞,气血不畅,故肢体卒然而痛,伴肢体不温等寒象;热痛者常因血液瘀滞于脉,脉道阻滞,血液运行不畅,久之则瘀浊郁而化热,甚者热盛肉腐,临床可见患肢局部组织红肿溃烂明显,疼痛剧烈。唐教授结合中医辨证,对于寒痛者,运用活血化瘀药合并温阳药,常用方为:炮附子、白芍、白术、茯苓、潞党参各30 g,干姜、炙甘草各15 g,黄芪60 g。病在上肢者加桂枝,取其温阳通脉、引药入经之功;病在下肢者加牛膝,取之逐瘀通经、引血下行之效。对于热痛者,采用活血化瘀兼清热解毒之法,方以当归 30 g,金银花、玄参、板蓝根、薏苡仁、蒲公英各45 g,苍术、黄柏、甘草各15 g。

4.3 清热解毒适用于热毒型患者,证见患肢伤处剧痛、伤口局部红肿,甚则腐烂并伴有明显异臭等。本病多由热毒炽盛或早期失治,致火热之毒蕴结,血热凝聚,脉络不通。因此,发病迅速,病情严重是本病特点之一,临床可见肿势弥漫,患肢紫红,剧烈疼痛,伤口有脓性分泌物,溃破延及整个趾(指)端以上,舌红、苔黄燥,脉洪数[17]。以现代医学角度观之,热毒型患者血管炎性病变明显,内皮细胞肿胀,血管通道狭窄、肢体供血不足。因此,唐教授提出,针对局部严重感染、血象较高者,方宜采用大剂清热解毒,控制炎症,是保存肢体的关键。故多用金银花、板蓝根以解毒泻火,苍术、黄柏、薏苡仁以清热化湿,白芍、玄参以敛阴清热,同时佐以少量当归、黄芪以补气活血。

此外,唐教授对于温热药和寒凉药二者在临床用药上的辨证使用,亦有独特的心得体会。临床上,有很多热毒型患者痛如汤泼火燃,但扪之患肢发凉,这是因为血管炎症病变与供血不足同时存在。因此,可采取寒凉之药和温阳之药并用,佐以通瘀之品。以清热之药清其炎,炎消则管道变宽;以温阳之药促血流,血流则患肢通畅。两类药虽药性截然相反,却可相辅相成,最终达到协同增效的作用。

4.4 益气固本适用于阴阳俱虚型患者,证见形体消瘦、倦怠乏力、肉色不鲜等。此类患者临床表现为虚实互见,既有脉道实之邪盛之证,又兼有气血亏虚之象。此时由于患者正气虚损,活血化瘀或清热解毒之药难以被机体运化吸收而起效。且活血化瘀药物多主攻伐,易耗血伤气,或伤及胃气使患者饮食量减,反加重气血亏虚。唐教授认为,此类患者当先以益气固本为要,方中宜酌加黄芪、人参、甘草等益气补虚之品,以奏“正气强盛、气行则血运”之效,尤以久病而致阴阳两虚的TAO患者为代表。此类患者由于元气虚损,气血亏虚,机体失养,伤口多呈白腐且肉色不鲜,久不能敛。黄芪甘温,作为补气养血之药可充实正气,对于TAO所引起的溃疡创面可起托毒排脓,生肌敛疮之效。现代药理研究显示,黄芪所含活性成分黄芪甲苷(Astragaloside Ⅳ,AS-Ⅳ)可作用于NLRP3/IL-1 β通路,从而抑制血管内膜增生,并通过减轻炎症反应抑制血管平滑肌的增殖,改善血管炎性病变[18]。

临床上,患者多因久病缠绵病榻,病程日久而导致正气虚弱,易受寒湿之邪入侵,久之可致阴阳俱虚。唐教授在临床中采用益气温阳、养阴活络的治法,重用炮附子、当归温阳活血,大剂黄芪加之潞党参、石斛益气养阴,同时针对兼夹有瘀或寒的病机,使用顾步汤、金匮肾气汤、十全大补汤加减化裁,起到滋阴补阳、促进肢体愈合的效用。

5 外治经验

对于中医外治法在治疗TAO中的运用,唐教授也有一定的临床经验总结。在中药熏洗方面,对于阳虚瘀阻型患者,采用温阳活血治则,药用川芎、红花、乳香、没药各15 g,炮附片、当归各30 g,桂枝 20 g,伸筋草45 g,煎液熏洗患肢。热毒型患者则宜清热解毒,药用黄连、大黄、黄柏各15 g,蒲公英、苦参、地肤子、金银花各30 g,煎液熏洗患部。气虚血瘀及阴阳俱虚型患者,药用苏木、川芎、赤芍、红花各 15 g,刘寄奴、黄芪各30 g,乳香、没药各10 g,煎液熏洗患部。在针灸方面,唐教授按病变部位对针刺穴位进行了总结。病变在上肢者,可取穴合谷、内关、外关、后溪、尺泽、曲泽、少海、曲池;病变在下肢者,可取穴足三里、三阴交、阳陵泉、阴陵泉、复溜、太溪、绝骨、血海。兼有寒凝者,加选阳关以温阳散寒,并用艾绒温针;热象明显者,则加选委中清热凉血。此外,若患者表现出小腿肌肉痛胀甚,则需加选承山、飞扬两穴,有助于解痉止痛。

6 结语

TAO是一种慢性、周期性加剧的全身中小动、静脉闭塞性疾病,病情严重者可导致坏死从而截肢,故有效缓解或消除疼痛、提高患者生活质量为本病治疗的一大重点。该病病因及发病机制至今尚未十分明确,药物保守治疗、手术介入治疗等为现代医学采取的主要方法,但其效果有限且不能完全根治。目前,患者多倾向于中西医结合的治疗方式,中医学辨证施治在本病治疗中的作用不可或缺。

唐祖宣教授将TAO划分为4种主要证型,并针对性地提出相应的治法治则。对于阳虚型患者,治宜温经散寒,选用附子、干姜为代表的温里药等温化寒凝;对于气虚血瘀型患者,治宜活血化瘀,分寒痛与热痛辨证论治;对于热毒型患者,治宜清热解毒,重用大剂金银花、黄柏等清热药;对于阴阳俱虚型患者,治宜益气固本,多选用黄芪、人参等补益药。临床上,这4种证型常相互错杂,而非单独出现,因此,应充分发挥中医辨证论治的优势,针对实际证候进行遣方用药,不可拘泥于常规,灵活配伍不同性味功效的药物。

目前,对于TAO的研究已取得了一定突破,四妙勇安汤、白英清脉合剂等中药方剂在网络药理学层面的研究和细胞分子水平的作用靶点已得到明确[19-20],为中药的临床应用提供现代医学理论支撑。但关于本病的认识仍存在一定局限性。例如,本病的疼痛具有阵发性、周期性的特点,入夜和气候变冷加重,而临床实践表明,缺血、缺氧仅是脉管炎疼痛的其中一个机制,是否存在一种致痛物质尚未可知。在未能找到明确的治疗靶点之前,以化瘀为大法,进行中医治疗不可或缺。未来,对于TAO的研究仍应不断推进,以期减轻患者负担。