从“肝风-心火”论治阵发性心房颤动合并焦虑状态*

陈琛,王玉玲,,尚唱,崔向宁,

1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053; 2.北京中医药大学,北京 100029

阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)是指在发病7 d自动终止或干预终止的房颤[1]。PAF轻者可无明显症状,重者可出现心悸、头晕、自汗等症状,病程常迁延反复,发生血栓栓塞、脑卒中、心力衰竭以及血管性痴呆等并发症的风险增加。一部分PAF患者由于病情的反复发作、躯体强烈不适以及担心药物不良反应和疾病预后等因素,常合并出现焦虑、抑郁、失眠等精神心理问题,进一步加重病情,影响预后。因此,在阻止PAF复发的同时,关注患者心理问题,双心同治,对于改善患者的生活质量及长期生存具有重要意义。

1 PAF合并焦虑状态的病因病机认识

1.1 西医对PAF合并焦虑状态的认识及治疗房颤与焦虑之间存在双向关系。据调查,超过1/3的房颤患者伴有不同程度的焦虑[2]。焦虑反映了患者较差的心理功能及基础心理状态,常导致更严重的房颤症状,进而又加重患者的焦虑,形成恶性循环。房颤患者由于心功能受损,日常活动受限,对生活质量产生直接影响[3]。此外,本病具有起病急、症状重且反复、复发率高等特点,需要坚持服用相关治疗药物。许多患者由于对心理疾病认识不足,长期被负面情绪笼罩,由此产生持续性的焦虑情绪。焦虑通过自主神经功能紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、炎症及氧化应激反应为房颤的发生和维持提供了条件[4]。因此,对于合并焦虑的房颤患者,应在进行房颤治疗的基础上,联合抗焦虑药物进行干预。射频消融术是治疗有症状的PAF的一线治疗方法,对于房颤合并心理障碍具有较好的临床疗效,但是术后存在较高的复发率[5-6]。

1.2 中医对PAF合并焦虑的认识与治疗中医对郁证与心的关系早有研究。《类经》载:“情志之所舍,虽五脏各有所属,然求见其由,则无不从心而发。” PAF合并焦虑状态属中医“心悸”“怔忡”“郁病”等范畴[7]。本病的发生与禀赋不足、劳倦过度、情志所伤有关,其中情志是关键致病因素。有学者认为,情志变化过激、气机紊乱,会促使气滞、痰饮、血瘀形成,进一步影响各脏腑[8]。有研究发现,房颤合并焦虑抑郁状态的证候要素主要以气虚、阴虚、气滞、水饮、血瘀、火(热)等为主[9-10]。临床在治疗时当以疏肝解郁为主要治疗原则。在此基础上,根据病情变化、正虚邪实的轻重和兼夹病邪的不同属性,施以不同方药。此外,有研究指导患者进行“呵”字诀呼吸操训练或给予王不留行籽耳穴埋丸治疗房颤合并焦虑状态[11-12]。张晓羽等[13]采用八段锦结合合理情绪疗法治疗房颤射频消融术后焦虑状态取得显著疗效。

中医采用整体思维、辨证论治的特色思想针对房颤上游因素干预,减少或预防发作,取得了较好的临床疗效[14-15]。“心者,君主之官,神明出焉”,心对于调节人体正常的生理活动及情志有重要作用。“肝者,将军之官,谋虑出焉”,肝主疏泄与人体情志的调节有密切关系,心藏神作用的发挥也受肝主疏泄的影响,而房颤的主要病位即在心、肝。因此,PAF以及射频消融术后复发合并焦虑状态的患者是由于情志失调,引动肝风,内生心火,风火相煽,扰动心神所致,故从肝风-心火论治往往可获佳效。

2 从肝风-心火认识PAF合并焦虑状态

2.1 肝风-心火内盛是PAF合并焦虑发病关键PAF起病急骤多变,发作时心跳加速,脉率增快,心肌快速舒缩,甚至颤动。此与风象动摇、火象窜动之性类似。焦虑发作时患者时感心烦易怒,坐立不安,肌肉战栗紧张,甚至肢体抽动[16]。也与风象震颤、火扰心神之性类似。风与火皆为阳,其性炎上。风邪循经上扰心脉,脉气不相顺接,则脉搏促动不止;火邪侵于血脉,心血热性,宗气过扬,迫血妄行,搏动亢进,则心动过速[14]。二阳相合,翻灼上涌,承袭阳位,风火相煽,扰动心神,心神失养,则致惊悸、焦虑不安。正如《圣济总录》所言:“风行阳化,其应在心,令人神思不宁,心多惊悸也。”《活幼心书》亦云:“风火阳物也,风主乎动,火得风则烟焰起,此五行之造化。二阳相鼓,风火相搏,肝藏魄,心藏神,因热则神魂易动,故发惊也。”火热之邪煎灼阴液,成痰致瘀,风火痰瘀,闭阻心脉,扰动心神,病程日久,阴液渐亏,心失濡养,心悸不宁,心神不安,病变由实转虚,病情迁延难愈。

肝与心分属木与火,肝风心火分为肝、心主邪,二者相合为PAF合并焦虑发病关键。心主血脉,总统神明,肝主疏泄,调畅情志。如情志不畅,烦劳过度,火起于心,肝木失和,内生肝风,二阳相合,承袭阳位,风火相煽,扰动心神,心神失养,则致颤动、惊悸、焦虑不安。《医学正传》载:“或因怒气伤肝,或因惊气入胆,母能令子虚,因而,心血为之不足;又或遇事烦冗,思想无穷,则心君亦为之不宁,故神明不安而怔忡惊悸作矣。”又肝胆相依,胆系为病,最易表现焦虑、惊恐等情绪。此外,火热之邪煎灼阴液日久,则易造成阴虚、血虚、痰瘀等病理状态,损及心脉,又壅郁日久,生风化火,进一步加重病情。

2.2 肝风之成因

2.2.1 与肝相关当前,人们由于情志不节、起居无常的慢性应激,易致肝失疏泄、气机失调。《素问·阴阳应象大论》言:“风气通于肝。”肝为刚脏,主藏血,属春木而主风,喜升发而恶抑郁,体阴而用阳,若肝气郁结过剩,则生木郁之变,化而为邪,为患诸证。正如《类证治裁》言:“风依于木,气郁易于化火,肝阳还易化风,为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中,皆肝风震动也。”因此,临床上情志失常常诱发房颤反复发作或加重。若迁延日久,郁而化火,则肝风内生。因此,肝风根据其病机可以分为虚、实两大类。正如《柳宝诒医论医案》云:“肝风之证,亦有虚实两种,而虚者为多,木郁则化火,火郁则生风,此实证也。血虚则木烁,木烁则生风,此虚证也。”肝之阴血亏虚,肝气郁滞、肝火炽盛、痰热瘀血等实邪作祟,均可致肝木失和,风阳亢逆,而致动风[15]。

2.2.2 与脾肾相关长期情志不畅,肝郁气滞,肝失疏泄,气逆不畅,乱动妄行,筋脉失和,则郁勃生风;况肝郁日久易化火,火郁生风,风乘火势,火借风威,火炽风煽,内风由起。此外,《证治汇补》谓:“痰迷于心,为心痛惊悸怔忡恍惚。”若饮食不节、劳倦伤脾、或情志不遂,肝郁克脾,脾失健运,痰湿内生,郁久化热,痰热壅盛,亢而向上,引动肝风,此即《丹溪心法》所云:“湿土生痰,痰生热,热生风。”年老体虚、久病虚弱或思虑耗损,易使气虚。气为血之帅,气虚帅血无力,必致血瘀,血液既瘀,气亦随之不得畅行,气机逆乱亦常生风。“年四十而阴气自半也”,若摄养不慎,肝肾阴虚,致水不涵木,木气亢而生风,而肝为刚脏,其病最易传脾。《临证指南医案》载:“风木过动,中土受戕,不能御其所胜。”若脾胃虚弱,既不能生血化气以荣肝,又不能耐受肝木之克制,肝失土培,而致厥阴风动[15]。

2.3 心火之成因《医家四要》云:“烦劳过度,则火起于心。”心为阳脏,五行属火,心火为君火,主动,须赖阴液承之方能为生之气,心阴心阳二者共济协调保持平衡,以维持心搏正常、精神内守。《素问玄机原病式》云:“惊,心卒动而不宁也。火主于动,故心火热甚也。”若心阴不足,阴不涵阳,或心肾阴虚,水不制火,导致阴不制阳,心火过旺,抑或心阳(气)亢盛有余,气有余便是火,心火独亢,其动亢进,扰动心神则房颤、焦虑[17]。

心火亦应分为虚实两端,且实火与虚火间可相互转化,实火可耗伤阴血,虚火亦可灼液炼血为痰为瘀。实火多因五志过极,心阳暴张,或心气郁结,化热生火,心火亢盛。《馤塘医话》谓:“盖肝气上炎则心火生。”肝与心为母子关系,情志不遂日久,气郁化热生火,肝经火热,母病及子,火热循经传及于心,引动心火,心火亢盛;木火合邪,则使火更添焰而炎上。亦有因嗜食肥甘厚腻,烟酒辛辣之品,致脾胃内伤,痰饮内停,蕴热化火,痰火上扰,心君不宁。正如《丹溪心法》所云:“怔忡者……时作时止者,痰因火动。”房颤发病率随着年龄增加逐渐升高,正如《素问·上古天真论》云:“八八天癸竭,精少,肾脏衰。”年老体虚,肾阴不足,不能上济心火,水不济火,心火独亢;亦有因病日久,心悸频发,致心血暗耗、心阴亏虚,虚火上炎。此即《景岳全书》所载:“怔忡之病……此症唯阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归原,所以在上则浮振于胸臆,在下则振动于脐旁,虚微动亦微,虚甚动亦甚。”

3 临证治则

3.1 理气解郁,平肝熄风木郁生风往往是PAF合并焦虑状态的病机之始。每因情志不遂,肝气郁滞,郁勃生风。《医旨绪余》言:“木性上升,怫逆不遂则郁。故凡胁痛耳鸣,眩晕暴仆,目不认人,皆木郁症也。当条而达之,以畅其挺然不屈之常。”此类患者常伴情志不畅、两胁胀痛及耳鸣、眩晕等肝郁、风动的表现。《素问·六元正纪大论》有“木郁达之”的记载,导师常用四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸、五磨饮子等,以理气解郁、平熄肝风。常用药物有柴胡、郁金、香附、青皮、紫苏梗、厚朴、枳实、玫瑰花、合欢花等,其中郁金、合欢花归属心经,还有行心气、安心神之功,配伍生龙骨、生牡蛎、珍珠母、磁石、石决明、天麻、钩藤等药平肝潜阳、熄风镇悸。

3.2 清心泻火,安神定悸心肝火旺往往是PAF合并焦虑状态的病机之常。肝郁日久,化火生热,传及于心,或五志过极,心火暴涨,木火合邪,心肝火旺,扰动心神。心藏神,因热则神魂易动,此类患者症见心悸、失眠、烦躁易怒、头晕头痛、胁肋胀痛、口干口苦、苔黄舌红、脉弦数等。《西溪书屋夜话录》曰:“治法先以降心火为主,心火既降,肝风自平矣。”临床治疗应心肝同治,常用丹栀逍遥散、升降散等。肝经郁热明显者常配伍钩藤、地龙等凉肝熄风之品,心火亢盛者配合黄连、生地黄、白茅根、丹参、炒酸枣仁等清心火,安心神。心火得降,则血凉脉安,神安悸定,诸症得解。

3.3 清热化痰,活血通络痰瘀互结往往是PAF合并焦虑状态的病机之变。痰瘀均为体内常见的病理产物,壅滞日久,动风化火,扰动心神。若痰证较重者,临床可见胸闷烦躁,头目昏蒙,形体肥胖,易受惊,口黏、身重、大便黏腻,多梦,苔厚腻等症状。痰证多属热痰,故导师常以黄连温胆汤加减治疗,并配伍僵蚕、蝉蜕、胆南星、竹茹、浙贝母等清热化痰、熄风止悸。若瘀证较重者,临床常见口唇紫暗、胸背刺痛、舌质暗,有瘀斑,舌下络脉迂曲、脉涩等症状。临床根据瘀血的程度不同选择相应强度的活血药:轻症可选用当归、赤芍、川芎、丹参、生地黄等养血活血;较重者选用桃仁、红花、三七粉、莪术等活血化瘀;重症选用如土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣等虫类药物破血通络,搜风止悸。

3.4 健脾益肾,养心安神正气虚损往往是PAF合并焦虑状态的病机之本。据统计,60岁以下人群中房颤发病率为1%,75～84岁人群中房颤发病率上升至12%[18]。随着年龄的增长,肝肾阴气逐渐衰减,或因反复发作耗伤气阴,心肾气阴两虚。若长期思虑,伤及脾胃,气血生化乏源,心神失养,则加重本病。肝肾阴虚甚者,常表现为心悸、心烦、口干、失眠多梦、五心烦热、腰酸耳鸣等症状。常配地黄、玄参、麦冬、天冬、山萸肉、五味子等滋肾养心,龟甲、鳖甲、生牡蛎可潜纳虚阳、安神定悸。心脾两虚甚者,常表现为形体消瘦,纳呆,眩晕目暗,倦怠气短,夜寐不安,大便不实,四肢无力等。叶天士认为,“阳明脉虚,加以愁烦,则厥阴风动,木横土衰,培中可效”,药用黄芪、人参、桑寄生、当归等培土熄风、养血安神。

4 验案举隅

韩某,女,37岁,已婚。因阵发性心慌1年,加重伴胸闷2个月。于2022年1月3日就诊。患者自述2年前因情绪激动出现心慌,休息后可缓解,未重视。2021年8月再次出现心慌,自觉心跳剧烈,休息后不能缓解,查动态心电图提示“阵发性心房颤动”,并行射频消融术治疗,症状缓解。两个月前患者再次出现间断心慌,胸闷,遂来就诊。刻下见:间断心慌,胸闷憋气,平素情绪易紧张,急躁易怒,口干,多汗,面颊两侧及口唇周围可见多处痤疮,纳可,眠浅易醒,大便质黏,每日1～2行。舌红,苔白腻,脉弦数。辅助检查:动态心电图示:心房颤动,房性早搏。西医诊断:心律失常(阵发性房颤,射频消融术后)焦虑状态。中医诊断:心悸(心肝火旺,风火扰神)。治宜清肝泻火,安神定悸。处方:丹栀逍遥散加减。药物:柴胡10 g,醋香附10 g,郁金15 g,炒栀子6 g,黄芩10 g,牡丹皮10 g,炒酸枣仁10 g,夜交藤30 g,磁石30 g,远志10 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,百合30 g,枳壳30 g,桔梗10 g,桂枝10 g,法半夏9 g,茯苓30 g,陈皮10 g,柏子仁20 g,太子参 10 g,麦冬15 g,五味子10 g,合欢皮30 g。14剂,颗粒剂,温开水冲服,每日1剂,早晚分服。

2月7日二诊,服药后心慌、胸闷减轻,汗出减少,面部痤疮数量减少,眠浅易醒,舌红,苔薄白,脉弦数。上方去陈皮,加酸枣仁40 g,珍珠母30 g,苦参10 g,丹参20 g。继续服用14剂,服用方法同前。

2月21日三诊,心慌明显减轻,胸闷消失,仍易急躁易怒,自述次数较前减少,偶胁胀。上方去郁金、百合、夜交藤,加陈皮10 g,降香10 g,玫瑰花 10 g。继续服用14剂,服用方法同前。嘱调畅情志。随访未再发作心慌、胸闷。

按:该患者为中青年女性,长期情绪不佳,导致肝气不舒,肝气郁滞,日久化火,母病及子,火热循经易传及心,心火亢盛,则见心慌、胸闷烦躁易怒等心肝火旺之象;木火生风,风火相煽,心不藏神眠差易醒;火热之邪耗伤阴液,不能濡养官窍而见口干;迫津外出,则见多汗;肝郁克脾,痰热困遏脾土,见大便质黏。结合舌脉,四诊合参,证属心肝火旺,风火扰神证。方用丹栀逍遥散加减。初诊方中用柴胡、香附、合欢皮等药解肝郁,牡丹皮、栀子清泻郁热,平肝风;黄芩、郁金清泻心火;酸枣仁、百合、夜交藤等养心安神定悸;龙骨、牡蛎、磁石重镇安神定悸。肝风、心火属火热之邪,每多伤阴,加入太子参、麦冬、五味子取生脉散益气养阴之意;陈皮、半夏、茯苓祛湿化痰,除“痰入心中阻其心气,可致心悸”之弊;加入风药桂枝、桔梗,培脾土,疏肝气,畅通气机,补不留滞,驱邪外出。

二诊时,痰湿之象已减,故减去陈皮,患者仍偶有心慌、眠浅易醒等心神不宁之象,故加用珍珠母平熄肝风,重镇安神;增加酸枣仁用量以养心安神;丹参清心养血,活血祛瘀;苦参泻心经之火。现代药理学研究表明,苦参中的苦参碱具有抗心律失常、镇静、催眠、镇痛等药理作用[19]。

三诊时,心神得宁,但肝郁之象明显,故上方去郁金、百合、夜交藤,加陈皮、降香、玫瑰花行气解郁。嘱调畅情志。情志是本病的关键致病因素,针对肝风-心火内盛的核心病机,采用平肝风、降心火、宁心悸、安心神的治疗法则,显示了该方防治房颤复发、提高患者生活质量的良好疗效,为临床治疗PAF合并焦虑状态提供了新的思路。

5 结语

心理因素与躯体症状相互影响,可共同影响PAF合并焦虑状态预后。西医治疗PAF伴焦虑状态不良反应多,患者易出现抵触情绪,依从性差。目前中医药防治房颤得到了肯定疗效。由于PAF发作的特殊性,医家还应认识到焦虑和抑郁症状可以早于房颤症状且贯穿疾病全过程。在针对PAF的治疗基础上,调畅情志亦是治疗重点。笔者认为,情志是PAF合并焦虑状态的关键致病因素。若情志不畅,心火内炽,加之肝木失和,肝风内生,风火相煽,扰动心神,心神失养,则致房颤、惊悸、焦虑不安。此外,火热之邪煎灼阴液日久,则易造成阴虚、血虚、痰瘀等病理状态,损及心脉,又壅郁日久,生风化火,进一步加重病情。治疗PAF合并焦虑状态应注意审清肝风、心火之虚实,兼顾痰、瘀等病理产物。针对不同化火生风的病因,临床可施以相应治法,使肝风平、心火降、悸动宁、神灵安,发挥中医药治疗的优势,并为中医药治疗双心疾病提供新思路和新方法。