竹皮大丸经义释疑与校诠*

王桂彬,庞博

中国中医科学院广安门医院,北京 100053

竹皮大丸始见于《金匮要略·妇人产后病脉证治》,原文为:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之”。药用五味:“生竹茹二分,石膏二分,桂枝一分,甘草七分,白薇一分”。近现代医籍根据原文“烦乱呕逆”之证,多将其归为“产后虚烦”“产后呕逆”条目中,从产后“阴虚内热,中气不足”立论,认为本方具有“清热降逆,安中益气”之功[1-4]。纵观历代医籍,名家注解各有千秋,然随文释义、拘文牵义者亦不在少数,《医宗金鉴》更是评“此条文义证药未详”。然法之方有尽,而方之法无穷,研习经方,当谙个中心法要旨,或考旧说,或参新解,或证经验。竹皮大丸一方,诚如《济阴纲目》所云:“(此方)可想其立方之微,用药之难,审虚实之不易也……用是方者亦当深省”。今笔者就本方所存之疑,略以刍荛之见,对其名、因、证、治以及方、药、法校诠释疑,论述如下。

1 竹皮大丸证释疑

1.1 竹皮大丸证传统认知近代医家多认为,竹皮大丸证应为产后虚弱烦呕,故均围绕“阴血虚、中气虚”对条文主症进行注解。然细究各家之注解,有重于阴血虚者[5],有偏于中气虚者[6-7],有混为一谈者[8],各执一词。如赵以德《金匮方论衍义》云:“妇人以阴血上为乳汁,必藉谷气精微以成之,然乳房居胃上,阳明经脉之所过,乳汁去多,则阴血乏,而阳明胃中亦虚。阴乏则火扰而神昏乱,胃虚则呕逆。”尤怡《金匮要略心典》云:“妇人乳中虚,烦乱呕逆者,乳子之时,气虚火胜,内乱而上逆也。”陈修园在《金匮要略浅注》中直言此证“病本全由中虚”。徐忠可认为:“乳汁去多,则阴血不足,而胃中亦虚。”《金匮要略译释》曰:“其虚主要在气血的不足。”诸症当由虚热内生所致。上述诸解虽角度不同,但均指出妇人在产后哺乳期间,由于产时失血,且有乳汁分泌,阴血易虚,加之中气虚乏,气血生化乏源。由于阴血耗伤,而致阴虚,虚热内生,上扰于神明,故现心烦意乱之症;虚热内扰于胃,中气虚逆,则现呕恶之症[9-10]。

此番见解虽可自圆其说,但亦存诸多不通之处。既云安中益气,但是方药中却无专攻安中益气之品,倘以甘草七分、枣肉和丸视为补中气之义,实难谙其深意,此为其一;妇人生产之后,经血未行,化为乳汁喂养胎儿,乳即血也。乳汁分泌过多,当为血虚,而本条所述证、治、药按条文所云当为安中益气而设,若是血虚之证,为何从气分而治,此为其二;烦乱为何用桂枝,呕逆若为脾胃虚弱所致,为何还要用石膏,此为其三;烦乱呕逆为何能作为竹皮大丸之主症,是产后阴虚生内热、阳明热炽、中气大虚、阴火攻冲或是肝气冲逆所致,此为其三;若依传统认识,此证所示产后妇人之虚、逆、热之证,制方却着眼于脾胃,当为甘寒养津降逆之方。其虚、逆、热之间的关系是因虚致热,还是因热致逆,此为其四;方中竹茹清胆胃之热、白薇清血热的传统观点是否可靠,倘若如此,为何不用一味黄芩代之,此为其五;竹皮大丸用药之量如此慎微,为何方名中有“大”字,是因为枣泥和丸如弹珠之大,还是另有深意,此为其六;妇人杂病开篇即言新产妇人有三病,痉、郁冒、大便难,再看其方有“上焦得通,津液得下,胃气因和”之小柴胡汤、胃实腹满之大承气汤等,也均没有脱离“保胃气,存津液”的大法,具体治疗上包括使郁者申、热者清、逆者降、虚者补,竹皮大丸制方之理、遣方之药如何体现,此为其七。上述质疑,实为理解竹皮大丸的关键,亦是体会经方义妙无穷,推而广之的瓶颈所在。

1.2 释“妇人乳中虚”之因关于“妇人乳中虚”之断句理解,颇有争议。尤在泾之“妇人乳,中虚”,其意在于阐明哺乳之时气虚。丹波元简之“妇人乳中,虚”,旨在突出“妇人乳中”之际,即《金匮玉函要略辑义》“乳中,盖在草蓐之谓”。陆渊雷则主张断为“妇人,乳,中虚”,意在突出“乳”字,即妇人生产后,中气虚,亦可参照。张璐称“哺乳而乳汁去多”。而关于乳中之认识,颇有诸多疑问。“兽曰产,人曰乳”,脉经作产中;谓其为“两乳中间”者,则为膻中气聚之海,却无生产之意;而在产后病篇,仲师亦多用“产”字,于此相悖。笔者认为,上述见解并无原则性区别,据《脉经》《金匮要略札记》中乳为产,若将原文断句为“妇人乳,中虚烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之”,竹皮大丸之因(妇人乳)、之机(中虚)、之症(烦乱呕逆)、之治(安中益气)全矣。

而关于“乳”字,究竟是指分娩后,还是特指哺乳中,依临床实际来看,或产妇乳少,供儿不足者有之;或因小儿吮乳过多,乳少不能为继者有之;或妇人平素体弱虚赢、纳谷不馨,营血不足,乳儿之时多有心中烦乱之证者,亦有之。此非理解原文方义关键所在,不应一叶障目,不见泰山。竹皮大丸,近人大多以虚热呕逆方证立论,于病于证于治恐皆生乱。纵观本节十条方证,主病在段首者十之八,因此本条主症当为乳中虚,与缺乳、乳少类似,未云产后而曰妇人,大抵与篇首新产妇相衬,暗指病因非津血之亏,而另有他因。辨脉,乳之常变于阳明、冲脉关联最紧。

1.3 究“烦乱呕逆”之症仲景特将“乳中虚”列于妇人之后,实则暗含病证因机,故“烦乱呕逆”之主症探究,必与乳行关系密切。世人均知乳汁乃妇人气血所化生,阴血流行,渗灌诸身,故女子之血,上为乳汁下为经,一朝有孕,乳汁经血俱不行者,乃经血汇聚胞宫以养胎[11]。“盖妇人之乳,资以冲脉,冲与胃经通故也”,其生理应当是五谷入于胃,脾气散精,上输于肺,因得肺气之化,而乳汁色白也。一方面营气泌其津液化血通过宗气贯心脉,故妇人乳子之际,全供儿食,入心化血不能,则血无余,经血乏源而断[12];乳断之后,营气泌别之精微上奉于心,则化为血,转而下行,得以行经。一方面,冲任皆起于胞中,而冲为血海,任主胞胎,故于任脉通、太冲脉盛之际,气血荣灌,外循经络,内养脏腑,匝月之间,以成月事。再者宗气行呼吸,清气与精微之气共同积于胸中而成气海,无论在上焦循太阴之分、下足阳明,还是在中焦并胃中、上注于肺,再或下焦别回肠、注于膀胱,都应营气顺脉、卫气相和,按《灵枢·刺节真邪》所云:“宗气留于海,其下者注于气街,其上者走于息道。”宗气从上焦下足阳明气街,气街既是水谷之海、又是气血生化之源、更是冲脉起始。冲脉为十二经之海,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散,同时完成渗诸阳、灌诸精。阳明胃经和乳腺关系密切,冲脉将少阴肾之精气灌注到阳明、乳腺,在营气泌津、卫气蒸津共同作用下化为乳。

倘若此生理过程变为病理过程,诚如《灵枢·五乱》所云:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悦。”《素问·骨空论》亦言:“冲脉为病,逆气里急”,此时胃中水谷之浊气不能次第下输手太阳、手阳明,浊中之清不能上注于肺,肺中清气也不能上走空窍,清中之浊不能下阳明气街,结局必然卫气逆行、清浊相干、乱于胸中,故见烦乱。经云气乱于卫、血逆于经,则阳明气逆、通降失常而成呕逆,冲脉气逆、灌精失常,故成乳虚之证。

1.4 辨“安中益气”之治陆渊雷直言:“安中益气,殊非仲景辞气,竹皮大丸方,亦无安中益气之效,但热证烦乱呕逆者,或能取效耳。”竹皮大丸虽无益气之味,但能和中止呕,呕止则里气自安,故曰“安中益气”,故竹皮大丸本身并非补气之方[13]。第二版高等中医药院校教材谓:“安中益气有补中益气,和胃安中之意”,单以甘草七分、枣肉和丸直言此为补中益气之方,恐难服众。方中重用甘草,系甘药缓急之功。《金匮要略论注》云:“病本全由中虚然,而药只用竹茹,桂、甘、石膏、白薇者……妙在加桂于凉剂中,尤妙在生甘草独多,意谓散蕴蓄之邪,复清阳之气,中即自安,气即自益,故无一补而反注其立汤之本意安中益气,竹皮大丸神哉。”指出中虚而致烦乱呕逆之证,若欲安中益气,当先治其烦呕,可见“清热养气”之方亦是安中之法。而重用甘草者,诚如清代医家朱光被所言“甘可缓中,甘能益气,藉以为使也。”

《黄帝内经》中,烦乱作悦乱、烦悦,观其病因有九,脾忧意伤、下气不足、气海有余、热病、清浊相干、血出若多、阴脱、多食甘、虫动,妇人尤其产后多从下气不足、血出若多、阴脱立论,仲景又立呕逆一证。而津血不足作为主因难以立论,唯当细参《灵枢·阴阳清浊》所云:“受谷者浊,受气者清。清者注阴,浊者注阳。浊而清者,上出于咽清而浊者,则下行。清浊相干,命曰乱气。清者上注于肺,浊者下走于胃。胃之清气,上出于口肺之浊气,下注于经,内积于海。”可见,烦乱呕逆者,阳明冲脉气逆,清浊相干,所谓安中益气者,顺阳明,降冲逆,易清浊,是为安中;气逆得平,乱气得安,是为益气。因此仲景未用柴胡类、桂枝汤和内外,未用承气类下瘀攻热结,未用人参、当归、羊肉养津血,未用枳实、芍药退郁热,未用竹叶、葛根治筋急。故竹皮大丸一证,为营卫逆乱,为清浊相干,为阳明冲脉气逆。而立安中益气法,安中是以降逆气、着眼于胃,复浊者下走于胃、清者上出于口,益气是以升清阳,着眼于脾,复精微上注于肺、宗气下注气街。

1.5 正“竹皮大丸”之位本条开篇曰三病,痉由血虚、多汗、中风引起,郁冒由亡血、复汗、寒多引起,大便难由亡津、胃燥引起。统观之下津血虚则痉,风寒燥则大便难。风有在表桂枝,有解痉竹叶;寒有汗法;燥有上焦得通,津液得下之柴胡法;若由燥而实有承气法,进而论虚寒、虚热、瘀血、热结腹痛恶露诸证,堪称完备。冲为十二经海、血海,上可为乳;阳明为水谷之海、气血之源,下可为利,冲脉气街上行散胸中,阳明降顺下乳入气街。中工能知津血虚实寒热,十全其七;上工通晓清浊升降顺逆,术近于仙。

2 竹皮大丸法方药释义

本方命名为竹皮大丸,而竹皮却为竹茹,竹茹即是竹茎中皮。关于本方竹茹之用药部位,陈伯坛在《读过金匮卷十九》中提及不可使用竹根之皮、竹竿之皮,并指出:“皮近枝叶处才柔软,茹训柔,取皮青最柔者用之”,而为何言其为大:“竹有虚心者也,惟大故虚,薄取其皮,则大含其乳,而不细入其中,此其所为大用其竹皮也”,此番见解,颇辟蹊径。

竹茹一味,主治呕畹,畹同哕,即干呕。由于本证病在营卫不在脾胃,故呕逆而非吐逆,合本条之呕逆病证,其善治肺痿唾血、吐血崩中,均合“血逆于经”之病机,故为主药。石膏主治心下逆气、烦逆,合本条之全部病证。桂枝和营、通阳、下气、补中,合本条之机法,主治上气、结气之呕逆、烦乱病证。甘草主下气、烦满、通经脉、利血气,能运中焦、和营卫,培土生金助益宗气,伍桂枝辛甘化阳,行胸中之干乱,伍竹茹甘寒生津,防产后之阴脱。白薇独此方用,苦能泄、能坚,所主忽忽不知人、狂惑邪气,即烦乱之证,所谓“阳气盛于上则下气重上而邪气逆,逆则阳气乱,阳气乱则不知人也”,后文有热者倍用之更为佐证,气逆于上,郁而化热,当苦寒泄热。或有不明石膏、白薇二者同用之义者,石膏[13]主表里俱热,热无定势,以其通达肌理皮毛之性,并走内外,且具“未病先防”之意,清泄产后血中瘀热;白薇[14]清虚热为其所长,且具有“热邪清而阴血生之,似益阴血之效”。《金匮要略浅注补正》云:“然此四药(桂枝、竹茹、石膏、白薇)相辅而行,不可分论,必合致其用,乃能调阴和阳,成其为大补中虚之妙剂也”。实谙仲景之心法矣。

再者,加减法中烦喘当细辨虚实,以烦之重,复由烦乱而致烦喘,推知病性由气乱而伤阴,由气逆而气虚,此结局与前有热逻辑相同。

3 竹皮大丸临证发微

查阅近年来文献,诸多学者临证应用竹皮大丸困囿于“产后呕逆”之证。医者皆晓小腹部坠胀为冲脉里急,妇人正常月经为血顺,不经为血逆,产妇有乳为血顺,乳虚为血逆,近贤皆以虚热呕逆之旨论竹皮大丸,一叶障目、不求甚解耳。虽医理难求,亦不乏有见地者,颇有心法经验,效验于临床,将竹皮大丸临床加减应用于妇人更年期综合征[15]、失眠[16]、神经性呕吐[17]、经前烦乱[18]、内分泌失调[19]、产后高热[20]、男子诸疾[21-22](阳痿、精液不化证、不育)、癔病[23]等,辨证施治,效如桴鼓。

竹皮大丸的组方特点值得重视。首先,方中甘草用量重达七分,而余药相合仅六分,复以枣肉和丸,意在使脾气复,胃气和,达到益气安中之效。其次,竹茹、石膏、白薇三味相合共五分,意在清热降逆。再者,桂枝辛温,用量极少,仅占全方药量的 1/13(不包括枣肉用量),既能助竹茹降逆,又佐寒凉之品从阴引阳。其核心辨病辨证要点为:冲脉病、乳腺病、清浊相干胸中、胃气逆、卫气逆、血脉逆。若更深一层,究其用药之法来看,竹皮治卫气逆、乳中虚,因安中药多,益气药大枣、甘草形同虚设,实际上补则容易助雍逆,正常月经为血顺,不经为血逆,此产妇有乳为血顺,乳虚为血逆,血逆可以是伤、是虚,也可以是营卫不和。

纵观伤寒诸方,桂枝、芍药治疗肌腠皮毛,若加杏仁、厚朴,则可治喘满,若需内调脾胃气血,则有建中之法。此处桂枝、竹茹、石膏治疗脾胃气逆,加白薇可治热,柏实可治喘[24],亦可上应胸中烦乱。总归着眼于“肺主皮毛,中焦受气、上注于肺,上焦循太阴、下阳明,故曰水曰血、曰津曰乳,实为一气所化也。”

4 总结

辨章学术,考镜源流是中医古籍经典理论学习的必经之路。“治学之要”亦应突出学术理论与临床诊疗相融合,或注释谬误,或校正修订,或遵旧识,或立新说,其目的在于使后学者不为前贤之说所囿,循是以求,为其信而有据,验于临床[25]。仲景用方,贵在精微,个中心法尽现其间,识其法方可参其机、悟其义,正如董建华院士在《对提高中医学院教学质量的几点看法》中所说:“我们教学《伤寒论》和温病的原著,重点不是去研究每一个具体的病种,而是应该放在辨证论治方面。让学生通过学习这些经典著作,真正掌握中医治病的一般规律,先辨病,再辨证脉,然后立法、处方、遣药。不理解和掌握伤寒和温病学说,就不懂得中医的辨证论治,也就不懂得中医的基本理论。”该说一语中的。