残余胆固醇水平对急性冠脉综合征患者发病的预测价值

巨名飞, 刘 超, 马志刚, 赵 娟, 王 涂, 王智昊

（1.承德医学院附属医院急诊医学科，河北 承德 067000；2.承德医学院病理生理学教研室，河北 承德 067000；3.吉林大学第一医院老年病科，吉林 长春 130021）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继而发生完全或不完全闭塞性血栓形成引发心肌急性缺血或坏死为病理基础的临床综合征，是临床常见的心血管急危重症之一［1］。随着我国社会经济的高速发展，城镇化和人口老龄化的加剧，ACS 患者发病率和死亡率逐年升高，对社会及人类健康造成严重威胁［2-3］。因此，如何早期快速识别有高危因素的ACS 患者对于避免恶性心血管事件发生并提高患者生活质量有积极的临床意义。高胆固醇血症、高血压、吸烟和冠心病家族史是ACS 的危险因素［4-5］。低密度脂蛋白胆固醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-c）已被证实是ACS的独立危险因素，可以沉积在受损的血管内皮处，造成动脉粥样硬化斑块形成，同时还可以促进炎性介质释放，造成动脉斑块不稳定性破溃形成血栓［6］。研究［6］显示：胆固醇代谢是复杂的过程，尽管LDL-c 降低至目标水平，但部分患者仍反复出现恶性心血管事件。高水平的残余胆固醇（residual cholesterol，RC）可能是造成疾病发生残余风险的重要因素［7］。本研究探讨ACS 和非冠心病人群RC 水平的差异，阐明RC 水平对ACS 发病的预测价值，为临床快速鉴别诊断高危ACS 提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019 年1 月—2020 年2 月于承德医学院附属医院心内科就诊并诊断为ACS 的患者共220 例，作为ACS 组；选取同期于承德医学院体检中心体检的220 名健康成年人，作为对照组。ACS 组纳入标准：ACS 诊断均符合2017 年欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）发布的ACS 诊断和治疗指南［8］。ACS 诊断标准：典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变且无心肌坏死标志物升高，心脏生物标志物（肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T）水平升高或升高后降低，至少有1 次数值超过正常上限，并有以下至少1 项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST 段改变或左束支传导阻滞［按心电图是否有ST 段抬高，分为ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）］；③心电图出现病理性Q 波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。ACS 排除标准：①高脂血症且正在口服降脂药物者；②慢性肝病患者；③严重器官功能衰竭患者；④慢性肾脏疾病3 期及以上者；⑤恶性肿瘤患者。对照组研究对象心、肝、脑和肾检查正常，排除家族中有免疫肿瘤或遗传病史者。本研究经过承德医学院附属医院医学伦理委员会通过，所有患者及其家属知情同意（伦理委员会受理号：CYFYLL2022153）。

1.2 一般资料收集所有研究对象的一般资料，包括年龄、性别、吸烟情况、高血压病史和血脂相关指标，包括研究对象血清中总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-c）和LDL-c水平，并计算RC 和非HDL-c（non-HDL-c）水平。RC=TC－ （HDL-c+LDL-c），non-HDL-c=TCHDL-c。单位为mmol·L－1。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。各组研究对象年龄、血清中TC、RC、LDL-c、HDL-c 和non-HDL-c 水平均符合正态分布，以±s 表示，组间样本均数比较采用独立样本t检验；各组研究对象性别、吸烟情况和高血压情况，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析ACS 患者发病的危险因素。绘制RC 和non-HDL-c 的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under cure，AUC），评价二者对ACS发病的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组研究对象一般资料与对照组比较，ACS 组患者高血压和吸烟者所占百分率明显升高（P＜0.01）。2 组研究对象年龄和性别分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组研究对象一般资料Tab.1 General informations of subjects in two groups (n=220）

2.2 2 组研究对象血脂水平与对照组比较，ACS 组患者血清中TC、RC、LDL-c 和non-HDL-c水平明显升高（P＜0.01），HDL-c 水平明显降低（P＜0.01）。见表2。

表2 2 组研究对象血脂水平Tab.2 Levels of blood lipid of subjects in two groups [n=220，±s，cB/（mmol·L－1）］

表2 2 组研究对象血脂水平Tab.2 Levels of blood lipid of subjects in two groups [n=220，±s，cB/（mmol·L－1）］

Group Control ACS tP TC 3.65±1.00 4.49±1.01 8.709＜0.01 RC 0.59±0.28 1.22±0.82 10.938＜0.01 LDL-c 1.87±0.83 2.27±1.03 4.582＜0.01 HDL-c 1.20±0.35 0.99±0.31－6.666＜0.01 Non-HDL-c 2.45±0.99 3.50±1.02 10.911＜0.01

2.3 多因素Logistic 回归分析ACS 患者的危险因素将高血压、吸烟、RC 和non-HDL-c 水平作为自变量纳入Logistic 回归模型进行多因素分析，自变量和因变量的赋值情况见表3。多因素Logistic回归分析结果显示：高血压、吸烟、RC 和non-HDL-c 水平比较差异有统计学意义（P＜0.01），即高血压、吸烟、RC 和non-HDL-c 水平是ACS 患者发病的独立危险因素。见表4。

表3 自变量和因变量赋值Tab.3 Independent variable and dependent variable assignments

表4 ACS 发病危险因素的多因素Logistic 回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors in occurrence of ACS

2.4 ACS 患者发病预测ROC 曲线和AUC采用ROC 曲线分析RC 和non-HDL-c 水平对ACS 患者发病的临床预测价值，结果显示：与non-HDL-c 水平（0.765）比较，ACS 患者RC 水平的AUC（0.823）较大，表明RC 对ACS 患者发病的预测价值更高。见图1 和表5。

图1 RC 和 non-HDL-c 水平对ACS 患者发病预测价值ROC 曲线Fig.1 ROC curves of predictive values of levels of RC and non-HDL-c in occurrence of ACS patients

表5 RC 和 non-HDL-c 对ACS 患者发病预测价值Tab.5 Predictive values of RC and non-HDL-c in occurrence of ACS patients

3 讨 论

ACS 是指由于冠状动脉血流突然减少导致急性心肌缺血或心肌梗死的一系列现象。研究［10-11］证实：斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节伴发附壁血栓形成是导致ACS 发病的主要机制。因此，体内胆固醇沉积和斑块形成与ACS 发生具有密切联系。ACS 的病理生理基础为动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化始于内膜损伤及炎症反应。血脂代谢紊乱，尤其是LDL-c 水平变化可导致血管内皮损伤，并在受损的内皮处堆积，促进单核细胞泡沫化，加速动脉粥样硬化斑块发生发展［12-13］。目前降低血清中LDL-c 水平是管理ACS 高危患者的主要预防措施。但当LDL-c 水平正常时，临床上仍有较多患者会发生恶性ACS 事件。研究［14-15］显示：恶性ACS 事件可能与高RC 水平有关。

RC 作为新晋的胆固醇家族一员，是富含甘油三酯的残粒脂蛋白中胆固醇总和。研究［16-17］证实：RC 水平升高是动脉粥样硬化的始动因素，也是恶性心血管事件全因死亡率的危险因素和LDL-c 水平治疗达标者发生不良心血管事件的残余风险因素。此外，研究［18］报道：RC 具有良好的预测动脉粥样硬化的价值。RC 可以通过黏附作用导致血管内膜损伤，血液中的单核细胞吞噬RC 后泡沫化，启动动脉粥样硬化进程。此外，RC 还能够引起血管壁的炎性反应，诱发粥样斑块破裂，加速不良心血管事件的发生。ELSHAZLY 等［19］研究显示：动脉粥样硬化斑块体积百分率的变化与RC 水平明显相关。遗传学研究［20］表明：RC 水平升高导致动脉粥样硬化，RC 水平每升高1 mmol·L－1，发生急性心肌梗死概率会增加1.7 倍。此外，XU 等［21］认为：RC 水平与冠心病支架植入术后出现血管再狭窄有关。提示当LDL-c 水平降低至标准范围，发生缺血性心脏病的风险与RC 水平有关联。

本研究分析对照组和ACS 组研究对象临床特征和血脂水平，多因素Logistic 回归分析结果显示：血清中RC、LDL-c 和non-HDL-c 水平、高血压及吸烟与ACS 发病有关联，是ACS 发病的独立危险因素，而HDL-c 水平是保护因素，这与既往研究［22］结果一致。此外，采用ROC 曲线进一步分析各血脂水平与ACS 发病的关系结果显示：RC 水平的AUC 为0.823，高于其他胆固醇指标，表明对于冠状动脉硬化性疾病，仅降低患者血清中LDL-c 水平并不能完全降低患者罹患缺血性心脏病的风险，高RC 水平在ACS 发病中起协同作用，在临床治疗中除应关注LDL-c 水平外，更需关注RC水平及其致病的重要作用。因此，进一步扩大研究样本量和定量界定RC 水平降低临界值，对ACS 患者疾病发生风险和预测均有价值，对于早期预防ACS 的发生亦具有重要临床意义。