沙盘游戏疗法应用于孤独症儿童干预的研究述评

沙鹏 张海滨 雷江华

［摘 要］ 为探究沙盘游戏疗法应用于孤独症儿童干预的研究现状与进展，对24篇国内外相关文献进行分析。结果发现，其研究对象以2—12岁高功能孤独症男生为主；研究目标以提升孤独症儿童社会交往能力为主；实验设计以随机对照为主；研究方法以量化研究为主；干预模式以个体沙盘为主；干预时间以中时长、低频短程为主；干预结果以报告整体有效且能泛化为主。据此，后续研究应进一步深入探索沙盘游戏疗法的作用机制，采用量化与质性相结合的研究方法，按需选用整合性的干预模式，优化沙盘游戏疗法干预实施方案。

［关键词］ 沙盘游戏疗法；孤独症儿童；干预研究

［中图分类号］ G760

孤独症（Autism）是一种发病于儿童早期的广泛性发育障碍，核心症状为持久性的社会交流障碍以及狭隘兴趣和重复刻板的行为方式［1］。据统计，孤独症发病率高于1%，我国现有的孤独症患者已超过1000万，其中12岁以下儿童约有200万［2］。目前，孤独症的病因尚不明确，且无特效药物，其治疗关键在于早期发现、早期干预［3-4］。沙盘游戏疗法（Sandplay Therapy）又称箱庭游戏疗法，其以投射理论与心理动力理论为基础［5］，是一种在“自由且受保护”的空间中，由治疗师陪伴患者自主触沙或选取沙具在沙箱中任意摆放、演绎，以投射其多元的现实生活并表达自己内在世界的情感体验，从而获得对具身的知性理解与感性关怀，并最终实现自愈的心理治疗方法［6-7］。该疗法最早由卡尔夫（Kalff D M）提出并应用于普通儿童消极情绪行为、心灵创伤以及学习困难等心理行为问题的治疗［8-9］，而后逐渐延伸至孤独症儿童群体。研究表明，沙盘游戏具有“高度形象生动”的特性［10］，可以包容孤独症儿童社交兴趣狭隘、社交语言匮乏等认知缺陷，并能够从心理深层推动其心理行为的转变［11］。Lu等人从改善核心症状的角度出发开展相关研究，发现沙盘游戏疗法能够增加孤独症儿童的社会交往次数，提高社会交往能力［12］；Lee 从激发自我意识角度出发，发现沙盘游戏疗法有助于加强孤独症儿童对内部心理环境以及外部社会环境的理解与联结［13］；吴静静等人则从提高生活质量的角度出发，发现沙盘游戏疗法还有助于孤独症儿童生涯发展目标的达成［14］。当下，沙盘游戏疗法在孤独症儿童干预中的应用日益广泛且取得了积极的效果，分析已有研究现状与进展对后续相关研究具有重要的参考价值。

一、研究方法

以中国知网、万方知识服务平台V2.0为中文文献搜索来源，以Web of Science核心合集数据库、EBSCO ASP为外文文献搜索来源，选定主题（主题词）为检索项进行高级检索。中文文献的检索词为“（主题：沙盘游戏+箱庭游戏）AND（主题：孤独症+自闭症（精确））”，文献类型选择“学术期刊”；英文文献的检索词为“（TS=sandplay OR sandtray）AND（TS=autism OR autistic OR asd）”，语种选择“English”，文献类型选择“Article”，时间限定为2010年—2023年2月15日。剔除重复与无效文献后共获得87篇中英文文献。通过阅读摘要、浏览全文的方式排除理论综述类、研究对象非孤独症儿童、研究范式不規范、少于3个版面的文献，最终获得了24篇有效文献（中文20篇、英文4篇），即本研究的样本，具体见表1。

二、研究结果

（一）研究对象：以2—12岁高功能孤独症男生为主

24篇文献共纳入1119名孤独症儿童为被试。从年龄来看，被试的年龄范围为2—16岁，且集中于2—12岁（占83.3%），体现了“早期干预”的理念。从选取标准来看，一是障碍典型，经权威专家诊断符合DSM-V等高信度诊断工具中孤独症的标准；二是具备基本认知能力、视听觉技能以及指令听从与行为依从能力。从性别来看，在21篇明确报告被试性别的文献中，男生、女生被试的数量分别为599名、354名，男女比例约为1.7∶1，以男生为主。

（二）研究目标：以提升孤独症儿童社会交往能力为主

通过对24篇文献题目、摘要、工具、讨论等部分进行分析统计，其研究目标均涉及提升孤独症儿童的社会交往能力。就社交障碍的改善而言，Parker等人从社交互动行为的角度出发，希望通过沙盘游戏治疗增加被试参与班级社交互动的次数，并减少其爱发脾气与习惯性咬、打同学等不良社交行为［39］；刘桂萍从社交语言的角度出发，希望通过沙盘游戏治疗增加被试的主动性社交语言，丰富社交语言的呈现形式并提高社交语言的运用能力［40］；沙鹏等人则从社交品质的角度出发，希望通过沙盘游戏治疗提升被试社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机等积极的社交品质［41］。同时，还有研究者以改善孤独症儿童的另一核心症状——刻板行为为目标。例如，郑荣双等人从改进重复刻板行为方式的角度出发，希望通过沙盘游戏治疗进程激活被试的执行功能，以降低其“重复的感官和运动行为”，进而更好地投入学习生活中［42］；黄晓雪等人则从延伸兴趣的角度出发，希望丰富形象的沙具能够引发被试对更多事物的关注，进而在沙盘游戏中培养出更为广泛的兴趣爱好［43］。

此外，还有研究在以提升孤独症儿童社交能力为目标的基础上，多维关注了沙盘游戏疗法在孤独症儿童健康生活中的广泛作用，并综合了多元的干预目标。例如，Guo等人试图综合提升被试生活质量，认为沙盘游戏治疗能够直接作用于被试核心症状的改善并间接作用于其生活质量的提高［44］；任青以综合提升被试心理健康水平为目标，认为沙盘游戏能够反映被试无意识的心理结构，是咨询师了解被试心理状况、解决其心理冲突的有效手段［45］；刘桂华等人综合了改善被试睡眠管理的目标，认为沙盘游治疗能够促进被试心理整合与自愈，使其由心灵创伤体验逐步转向治愈体验，进而减少情绪波动，改善睡眠质量［46］。社交能力与其他目标的综合实现拓展了沙盘游戏疗法在孤独症领域的应用，为孤独症儿童的全面早期干预提供了方法论层面的经验。

（三）实验设计：以随机对照为主

24篇文献中有17篇采用了随机对照实验设计。从随机分组角度来看，有15篇采取了简单随机化的分组方式，运用随机数字表示法、抽签法等对被试进行了简单随机分组；有2篇则采取了分层随机化的分组方式，其分层依据分别为被试的障碍程度、年龄。为确保研究的信度，在随机分组后研究者均对实验组与对照组（或多组间）被试的人口学资料进行了差异性检验，其共性的比较项目为被试的性别、年龄、病程、障碍程度等，而部分研究依据不同的目标还对组间被试的心理年龄、认知水平及其家长的年龄、文化程度等项目进行了对比，并最终以无显著性差异作为干预开始的必要条件。从分配隐藏及盲法角度来看，鉴于沙盘游戏疗法对孤独症儿童干预的方向与目标相对清晰且统一，文献中均未明确报告是否采用了分配隐藏和双盲，但部分研究为了降低测量偏倚，在干预结束后对实验数据进行了观察者一致性检验。从不完整结果数据及选择性报告角度来看，文献均对各阶段被试的表现数据进行了完整且全面的报告。而在仅有的1篇出现失访案例的文献中，研究者也对失访被试的数目、理由进行了详细的报告，并明确说明了失访被试未对组间的差异性造成影响。

另有7篇文献采用了个案设计。区别于随机对照实验设计中的被动招募，个案设计中的被试多是主动来访，为治疗师提供了更为全面了解被试的机会，进而能够综合被试的发展需要及其家长的期待，有针对性地开展沙盘游戏治疗。然而，个案设计的样本量普遍较小，且样本的群体代表性难以考察，使得其外部效度难以保证，还需要通过增加个案数量等方式，提升干预方案的推广价值。

（四）研究方法：以量化研究为主

24篇文献中采用量化研究、质性研究、量化与质性研究相结合的文献分别为15篇、5篇、4篇，可见量化研究是沙盘游戏疗法应用于孤独症儿童干预的主要研究方法。在量化研究中，研究者主要采用测量法，通过被试前后测指标得分的变化反映干预的有效性。其中，用于测量被试核心症状的工具有儿童孤独症评定量表、孤独症行为评定量表、孤独症治疗评估表、社交反应量表等；用于测量被试心理和行为发展状态的工具有心理教育量表、Conners父母症状问卷、抑郁自评量表、焦虑自评量表等；用于测量被试生活质量的工具有生活质量综合评定量表、儿童版积极-消极情感量表、生活满意度量表等；用于测量被试睡眠质量的工具有睡眠习惯问卷。除上述已被广泛验证具备高信效度的工具外，还有研究者依据沙盘游戏疗法的特征，综合选用了更为直观的测量指标。例如，张春林等人选用“行为趋势观测指标”，比较了被试在首、末次沙盘游戏治疗中目光交流、肢体接触、沙具刻板排列、对话四种行为出现次数的变化［47］；刘桂萍则选用“发展状况与特征性症状测量指标”，在5级评分体系下，比较了被试在接受沙盘游戏治疗前后不爱说话、不与外人交往、缺乏想象性游戏等10种社交行为缺陷的改善状况［48］。

在质性研究中，研究者则主要采用观察法，实时观察并记录被试的盘面制作情况及其与治疗师的互动行为表现。例如，沙鹏等人从沙具使用的角度出发，通过对比被试在首、末次沙盘游戏治疗中沙具放入状态、选择数量与种类等指标的变化，分析其核心症状的改善程度［49］；刘桂华等人从盘面主题的角度出发，通过对比被试在初始与终末沙盘作品中“创伤主题”与“治愈主题”数量的变化，分析其心理自愈的水平［50］；邹冬梅等人则从被试与治疗师的互动角度出发，通过被试在沙盘游戏治疗中社交互动次数、形式以及亲社会行为的变化，分析其社交表现的进步幅度［51］。此外，还有研究者以被试在房-树-人测验、家庭动态绘画等经典测验中表现的变化说明其接受沙盘游戏治疗的效果。

（五）干预模式：以个体沙盘为主

样本文献中，3篇旨在分析个体沙盘与团体沙盘游戏治疗模式对孤独症儿童干预效果的差异；其余文献中，选用个体沙盘、团体沙盘、个体与团体沙盘结合治疗模式的文献分别为18篇、1篇、2篇，说明个体沙盘是最主要的干预模式。经元分析发现，在个体沙盘中，治疗师对被试“一对一”地实施干预，能够使其免受同伴的干扰，在自由的环境中尽可能地投射自己的心理状况，因而更有助于疏解被试内心深处的负面情绪与消极体验。在团体沙盘中，多是由1—3名普通儿童与被试共同接受干预，按照一定的规则共同完成一幅作品，这更有助于改善被试的社交障碍，使其逐渐发展并形成适应性人际关系。而在二者结合的文献中，研究者认为，个体沙盘是团体沙盘的基础，其结合能够产生协同效应，推动被试全面发展。在此基础上，还有文献采用了整合的干预模式。例如，任青等人整合了叙事性心理疗法与沙盘游戏疗法，认为二者均有利于改变被试对社交固有的片面认知并建立起与同伴之间的正向联结［52］；王丹等人则整合了镜像视觉反馈疗法与沙盘游戏疗法，认为二者的整合能够从内部刺激与外部刺激两种不同的改善机制出发，共同改善被试症状［53］。此外，还有文献整合了头针疗法、家庭护理疗法以及听觉统合训练等方法进行干预。

在沙盘游戏治疗中，治疗师起着“主导”的作用，其首要任务是从内在资源中找到能融入被试内心深处的技巧与沟通方式，引导被试完全表达自己的情感、体验与行为，以达成治疗上的宣泄、支持、重构的效果［54-55］，因而治疗师的经验与投入状态是影响沙盘游戏治疗结果的重要因素。相较而言，孤独症儿童在沙盘游戏治疗中所呈现出的问题更为复杂，也容易给治疗师带来困惑［56］。因此，后续研究还应加强对治疗师的督导，以理清治疗师在孤独症儿童沙盘游戏治疗中的思路、解决其困惑并缓解其在过程中的次生心理问题［57］，充分保证沙盘游戏治疗的有效实施。

（六）干预时间：以中时长、低频短程为主

参照王超等人对心理治疗时间设置的建议［58］，本文以30分钟、60分钟为单次干预时长界限，单次干预时长＜30分钟为“低时长”，30分钟≤单次干预时长≤60分钟为“中时长”，单次干预时长＞60分钟为“高时长”；以2次/周为干预频率界限，干预频率≤2次/周为“低频”，干预频率＞2次/周为“高频”；并以6个月为干预周期界限，干预周期≤6个月为“短程”，干预周期＞6个月为“长程”。统观样本文献，其单次干预时长集中于45—60分钟（占70.8%），呈現出“中时长”的特征；干预频率集中于1—2次/周（占70.8%），呈现出“低频”的特征；干预周期集中于2—6个月（占87.5%），呈现出“短程”的特征。但也有文献对干预时间的设置相对独特，例如，王丹等人设置的单次干预时长为120分钟［59］，李恩耀等人设置的干预频率为7次/周［60］，袁丽娜等人设置的干预周期为1年［61］，而究其独特价值，还有待通过研究对比证明。

除了关注整体的干预时长，部分文献还对沙盘游戏治疗中“盘面制作”与“盘面分享”两个主要阶段的时长分配进行了说明。例如，刘晓菲等人认为，盘面制作阶段应约为50分钟，由治疗师“静默陪伴”被试随意组建自己的盘面世界；而盘面分享阶段应不少于10分钟，由治疗师“启发诱导”被试全面表达盘面的内涵与自己的想法［62］。Guo则认为，随着干预的深入，两个阶段的时间应逐渐从偏向盘面制作转为持平，兼顾被试心灵深处的投射与重建［63］。

（七）干预结果：以报告整体有效且能泛化为主

24篇文献均认为，基于沙盘游戏疗法的干预对孤独症儿童整体有效，其中7篇文献认为其干预结果能够泛化。就干预结果整体有效而言，具体表现为孤独症儿童核心症状减轻、自我意识激活、生活质量与睡眠质量提高等方面。其成因可概括为：沙盘游戏治疗中“独立、自由、安全”的环境与治疗师无条件“接纳、欣赏、陪伴”的态度，能够有效减弱孤独症儿童的心理防御，为其心象投射提供良好的外部环境；沙盘游戏治疗对孤独症儿童的语言要求较低，其可以借助丰富多样的沙具物象来投射自己的心象，在直面深层次心象矛盾时，孤独症儿童常会表现出紧张与不适的情绪，而这也为其心理能力的正向“流通”提供了机会；沙盘治疗中治疗师会实时关注孤独症儿童的表现并把握关键转折期，在平复情绪的同时，帮助孤独症儿童建立起正确的认知联结，渐次达成自愈。当然，单一的沙盘游戏疗法并不能普适于孤独症儿童所有症状的缓解。例如，郑荣双等人发现，沙盘游戏疗法对于孤独症儿童自言自语习惯的改变效果欠佳［64］；王艳霞等人则发现，沙盘游戏疗法对于异常行为评定量表（ABC）中语言失当、运动过多两个因子的改变未达到显著性标准［65］。就干预结果能够泛化而言，其成因又可概括为：沙盘游戏是对孤独症儿童现实生活的模拟，生活情境化的干预降低了其结果迁移的难度，便也更容易泛化。

与此同时，还有研究者对基于沙盘游戏疗法的干预结果进行了更为细致的分析。例如，李恩耀等人发现，沙盘游戏治疗的效果与被试的年龄呈负相关，应加强孤独症儿童的早期干预［66］；张春林则发现，团体沙盘更容易提升被试的“观察性学习能力”，而其带来的社交参照效应对于孤独症儿童社交改善作用显著［67］。

三、反思与展望

（一）深入探索沙盘游戏疗法的作用机制

目前，沙盘游戏疗法在孤独症儿童干预中的应用已被广泛证明有效，但其作用机制仍有待探索。一是可以运用多元理论对干预结果进行分析。样本文献对于沙盘游戏疗法成效的归因多基于投射理论与心理动力理论，后续研究应不断拓展理论视角。例如，基于马斯洛的需要层次理论分析，当沙盘游戏疗法满足孤独症儿童安全的需要时，其需要会随之上升为寻求“归属与爱”层次的满足，进而产生与他人建立情感关系的愿景，并最终在咨询师的正向引导下改善社交障碍。再如，基于斯金纳强化理论分析，沙盘游戏中治疗师会实时关注孤独症儿童的表现并给予及时反馈，使其逐渐建立起“恰当反应—获得积极强化”的联结，并由此不断内化积极行为，推动自身发展。多元的理论分析视角为沙盘游戏疗法的实践提供了多维的支持与保障，能够更为客观、全面地解释其在孤独症儿童干预中的有效性。二是可以融入神经机制研究。经查阅文献，已有研究从神经机制的角度分析了沙盘游戏疗法的效果。Foo等人运用了脑成像技术对1名广泛性焦虑障碍个案的沙盘游戏治疗效果进行了分析，结果显示，沙盘游戏疗法确实改善了其脑神经生理学症状，且其情绪感知能力差、压力应对水平不足等临床症状也随之有所缓解［68］。这为沙盘游戏疗法在孤独症儿童干预中的应用研究提供了新思路，同时也能够为沙盘游戏疗法作用机制的分析提供更科学的依据。三是可以广泛开展比较研究。样本文献在研究层面上的比较分析仅停留在“年龄”的单一维度上，后续研究还应不断增加对性别、障碍程度、家庭环境影响等方面的比较研究，充分挖掘沙盘游戏疗法在不同孤独症儿童群体中作用的差异，为后续干预方案的制订与实施提供参考。

（二）采用量化与质性相结合的研究方法

样本文献的研究方法以量化为主，量化研究具有直观性，能够清晰地反映被试在接受干预前后的变化。然而，沙盘的制作并非理性的产物，单一量化的研究方法难以捕捉其复杂性与变化性［69］，故采用量化与质性相结合的研究方法更为适切。在量化研究中，测量工具的选用尤为关键，其应适用于研究对象并能反映出研究目标的变化。但在部分样本文献中却存在着测量工具选用不规范的现象。例如，选取适用于60—95岁老年人的纽芬兰纪念大学幸福度量表（Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness，简称的MUNSH对孤独症儿童的生活质量进行测量，结合Conners父母用评定问卷（Parent Symptom Questionnaire，简称PSQ与孤独症治疗估表（Autism Treatment Evaluation Checklist，简称ATEC对孤独症儿童的语言表达能力进行测量，等等。这些都是后续研究应该避免的。在质性研究中，治疗师对被试盘面的解读尤为关键。在正式干预之前，治疗师应对被试的生活情境与生活经验进行全面了解，并在干预时结合这些内容对盘面物象进行全面分析。同时，还应重点关注被试对沙具的厌恶情绪在使用中的变化，进而在其被“掩埋—表露—融合”的过程中，判断被试对负面情感体验的修复情况。量化与质性研究方法的结合，能更充分体现沙盘游戏疗法的特性，多维地反映出孤独症儿童的变化。

（三）按需选用整合性的干预模式

一方面，可以整合個体沙盘与团体沙盘。样本文献中“阶梯式融合性沙盘游戏疗法”为个体沙盘与团体沙盘的整合提供了启示，即先以个体沙盘入手，减少无关刺激的干扰，使被试能够全面了解沙盘游戏疗法的流程并提高对沙盘游戏的兴趣，而后引入普通儿童演绎真实的社交情景，使被试在团体沙盘中逐渐产生社交意识并提升社交技能。与此同时，阶梯式融合性沙盘游戏疗法体现了当下融合教育的理念，为融合情境中孤独症儿童教育干预提供了新的方向［70］。另一方面，可以整合运用沙盘游戏疗法与其他干预方法。上述分析表明，沙盘游戏疗法虽整体有效，但面对孤独症儿童的个别化需求，整合其他干预方法更能推动其全面发展。例如，整合回合式教学、关键反应训练等基于行为主义取向的干预方法，细化干预程序并结合提示与强化对被试开展“小步子、多循环”的干预，使其得以循序渐进地发展；整合辅助沟通系统、视频提示等现代信息技术的干预方法，开发与孤独症儿童兴趣与需求相适切的干预系统，使其能够更为积极地参与沙盘游戏并收获成效。

（四）优化沙盘游戏疗法的干预实施方案

明确并规范治疗师在各干预阶段的具体操作。经分析归纳，在盘面制作阶段，治疗师的具体操作包括引导被试按照喜好玩沙或选放沙具、跟随被试对其所选放的沙具进行特征描述、及时反馈被试的行为表现、对盘面的实时变化进行拍照等。在盘面分享阶段，治疗师的具体操作包括启发被试观察整体盘面物象、藉由盘面物象探索被试深层面的内心冲突、纠偏并重建被试积极的心理状况等。明确且规范的操作能够有效提升干预的信度，同时也保证了干预的效度。另外，依据被试的表现设置弹性的干预周期。现有研究多是从“验证有效性”的角度出发，通过观测被试在固定干预周期的前后变化来证实沙盘游戏疗法的效度。后续研究则可着力从“提升有效性”的角度出发，依据被试的表现设置弹性的干预周期，以切实提升沙盘游戏疗法干预的精度与适切度，使孤独症儿童获得全面深入的发展。

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A Review of Researches on Applying Sandplay Therapy Interventions for Children With Autism

SHA Peng1 ZHANG Haibin2 LEI Jianghua1

（1.School of Education， Central China Normal University Wuhan 430079；

2.Dalian Xigang District Rixin Special Education School Dalian Liaoning 116019）

Abstract：In order to explore the research status and progress of sandplay therapy in the intervention of children with autism， 24 literatures at home and abroad were analyzed. The results show that the subjects are mainly high functioning boys with autism aged 2 to 12 years; the objective of the study is to improve the social communication ability of children with autism; the experimental design is mainly randomized control; the research method is mainly quantitative research; the intervention mode is mainly individual sand table; the intervention time is mainly showed as medium duration， and low frequency and short duration; the results of intervention are mainly reported as overall effectiveness and can be generalized. Therefore， it is suggested to further explore the mechanism of action of sandplay therapy in subsequent studies， adopt the research method combining quantitative and qualitative， select the integrated intervention mode as needed， and optimize the implementation plan of sandplay therapy intervention.

Key words：sandplay therapy; children with autism; intervention research

（特約编校 王姣艳）