ARDS重症病人护理中行早期分阶段肺康复锻炼干预对氧合指数及康复进程的影响

成冬梅

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重急性呼吸衰竭的一种,由创伤、感染、大手术等导致的肺泡-毛细血管膜急性弥漫性损伤引发,可致肺部毛细血管的通透性增加、肺泡萎缩等,引发顽固性低氧血症[1]。ARDS起病急、病情进展快、预后较差,为延续病人生命、延长抢救时间,当前临床上多会予以气管插管机械通气,但此治疗并发症较多[2]。因此,临床上不断强调ARDS重症病人的护理干预,而以往临床护理多实施遵医嘱用药、呼吸机管理、病情观察等基础性护理,未对病人实施早期、科学的肺康复训练干预,导致康复效果不够理想。在结合病人实际病情基础上尽早对病人开展分阶段的肺康复锻炼干预,充分考虑病人接受程度,循序渐进实施训练,可进一步提升干预效果,有效促进病人肺功能恢复[3]。本院近年来对ARDS重症病人实施早期分阶段肺康复锻炼干预,并以2020年4月—2022年4月接收的82例病人为研究对象探讨干预效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2022年4月在本院重症医学科治疗82例的ARDS重症病人为研究对象,采用随机数字表法将病人分为对照组与观察组。对照组41例,包括男22例,女19例;年龄35～67(51.02±7.76)岁;基础疾病为重症肺炎10例,重症急性胰腺炎8例,创伤性休克7例,大手术后9例,脓毒性休克5例,其他2例。观察组41例,包括男21例,女20例;年龄36～67(51.50±7.78)岁;基础疾病为重症肺炎11例,重症急性胰腺炎7例,创伤性休克8例,大手术后8例,脓毒性休克5例,其他2例。纳入标准:1)符合2012年“ARDS柏林定义”[4]中ARDS重症的诊断标准;2)诱发因素7 d内发病;3)入住ICU时ARDS发生时间<72 h;4)意识清醒;5)配合知情同意书签字。排除标准:1)入院24 h内死亡;2)年龄<18岁;3)合并精神疾病;4)认知、语言交流障碍;5)合并心源性肺水肿;6)合并多器官功能障碍;7)无法配合完成肺康复锻炼。本院医学伦理会审批通过此次研究。两组病人性别、年龄及基础疾病等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

实施常规护理。严密对病人各项生命体征进行监测,遵医嘱规范应用相关治疗药物,合理对呼吸机参数进行调节,强化气道管理及相关管路护理,安抚病人恐惧、担忧等情绪,予以被动活动及早期活动指导。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施早期分阶段肺康复锻炼干预。组建ARDS重症肺康复干预小组,成员包括呼吸专科护士长1人、护士5人、肺康复治疗师1人。小组成员共同查阅资料、咨询专家,并充分结合本院实际情况,共同制订ARDS重症早期分阶段肺康复锻炼方案。

1.2.2.1 第一阶段

此阶段病人循环处于不稳定状态,氧合指数多<100 mmHg,应实施以下肺康复锻炼。1)气道管理:规范实施排痰,并进行有效吸痰,必要情况下可通过纤维支气管镜排痰。2)体位管理:实施俯卧位或半坐卧位通气,予以床头抬高30°,开始时每次3～6 h,随后延长至每次8～12 h,每日4次。3)活动锻炼:对肢体进行被动活动,予以肌肉按摩,并每天进行4次气压治疗,每次30 min。

1.2.2.2 第二阶段

此阶段病人循环处于相对稳定状态,氧合指数多在100～200 mmHg,实施以下肺康复锻炼。1)气道管理:继续强化排痰,视病人情况实施吸痰处理。2)体位管理:调整病人体位为高坐位、高侧位,每次0.5～1 h,每日6次。3)活动锻炼:病情稳定后指导病人开始进行床上主动活动,包括四肢抬高、拉橡皮筋、握力器,从每次30 s开始,逐渐延长时间,每日4次。并指导病人开始进行带机床边坐立,逐渐增加坐立时间,每日2次。

1.2.2.3 第三阶段

此阶段病人循环已经稳定,氧合指数多>200 mmHg,展开以下肺康复锻炼。1)气道管理:依据病人实际情况进行吸痰,并指导其进行有效咳痰。2)活动锻炼:指导病人开始实施带机下床活动,从床边坐立逐渐过渡至站、缓行,从2 min开始,逐渐增加时间,每日2次。同时,病人脱机后指导其开始进行呼吸锻炼,包括深呼吸、吹气球等,每次15～30 min,每日4次。

1.3 观察指标

1)血气指标与氧合指数:干预前、干预后14 d,采集两组病人5 mL动脉血液标本,通过血气分析仪(ABL800 FLEX,雷度米特医疗设备有限公司)检测两组病人动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)水平,并计算两组病人氧合指数(PaO2/FiO2)。2)呼吸功能:干预前、干预后14 d,通过多功能呼吸机(Purtina-Bennet PB840,美国泰科)检测两组病人气道峰压(PIP)、平均气道压(Paw)、呼气末正压(PEEP)水平。3)不良事件发生情况:统计两组病人呼吸机相关肺炎、谵妄、28 d内死亡、气胸或纵隔气肿、压疮等不良事件发生情况。4)康复进程:记录两组病人机械通气、人工气道拔除、入住ICU及总住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前、干预后14 d血气指标与氧合指数比较 单位:mmHg

表2 两组病人干预前、干预后14 d呼吸功能比较 单位:cmH2O

表3 两组病人不良事件发生情况比较 单位:例(%)

表4 两组病人康复进程比较

3 讨论

3.1 ARDS重症病人肺康复锻炼需求与现状

ARDS是常见急重症的一种,病理生理特点为肺容积减少,且伴有肺水肿表现,导致肺顺应性降低、通气与血流比例失调,引发严重低氧血症[5-6]。尽管近年来ARDS治疗技术得到快速发展,但相关统计结果显示死亡率仍可达30.0%～40.0%,尤其是重症病人,死亡率可达60.0%[7-8]。不仅如此,ARDS治疗复杂,涉及呼吸支持、内科治疗等多个方面,对护理配合的要求较高,通过开展全面化、细致化的护理干预,可达到进一步加快病人康复进程的效果[9-10]。肺康复锻炼是ARDS病人主要护理干预内容之一,而当前临床上尚无统一性肺康复锻炼方案,且无计划性,干预效果不够理想。

3.2 早期分阶段肺康复锻炼干预在ARDS重症病人中的应用效果

早期分阶段肺康复锻炼干预以病人病情实际情况、耐受性等为依据,制订与实施有计划性、规范性康复锻炼方案,可促进病人肺功能有效恢复。

3.2.1 有助于改善病人血气指标、氧合指数及呼吸功能

本研究结果显示,观察组病人干预后PaO2、氧合指数高于对照组,PaCO2水平低于对照组(P<0.05),且观察组病人干预后PIP、Paw、PEEP水平低于对照组(P<0.05)。早期分阶段肺康复锻炼干预将病人的肺康复锻炼分为3个阶段,第一阶段病人循环尚未稳定时实施的气道管理、体位管理及活动锻炼,可有效对分泌物进行引流,减轻呼吸道不适感,促进呼吸状况改善[11]。第二阶段实施强化气道管理、体位管理,并开始指导病人实施床上主动活动,可使病人呼吸功能、身体功能得到有效锻炼。第三阶段的肺康复锻炼包括气道管理、活动锻炼,其中的气道管理可进一步提升呼吸支持有效性,活动锻炼包括身体活动、呼吸锻炼,可促进病人肺功能有效恢复[12]。通过以上各阶段肺康复锻炼干预的早期实施,可使重症病人气道阻力减小,提升其肺顺应性、肺通气量,从而达到改善氧合指数及呼吸功能的效果[13-14]。

3.2.2 有助于预防不良事件,缩短康复进程

ARDS病情变化快,治疗过程中容易发生多种不良事件,进一步加重病人病情,并延长康复进程[15-16]。本研究结果显示,观察组病人不良事件发生率低于对照组(P<0.05),且观察组病人机械通气、人工气道拔除、入住ICU及总住院时间均短于对照组(P<0.05),与周碧瑶[17]的研究结果相似。ARDS重症病人病情严重,若盲目实施康复锻炼可能会增大不良事件发生风险,且难以达到理想效果。早期分阶段肺康复锻炼干预在充分考虑病人循环状态、氧合指数的基础上,分3个阶段予以病人早期肺康复锻炼。3个阶段均强调气道管理、体位管理,确保病人呼吸道保持通畅状态,为病人提供有效的呼吸支持,活动锻炼循序渐进开展[18-19]。第一阶段主要强调被动活动,包括肢体活动、肌肉按摩等。第二阶段主要强调床上主动活动,包括四肢抬高、拉橡皮筋等。第三阶段主要强调带机下床活动、床边站立、缓行等。各阶段康复锻炼规范进行,可使病人肢体得到有效活动,并提升肺通气、换气功能,有效预防因长期卧床、呼吸机不耐受等引发的不良事件,促进病人病情有效缓解,从而达到进一步缩短康复进程的效果[20-21]。

综上所述,ARDS重症病人护理中实施早期分阶段肺康复锻炼干预可有效改善病人氧合指数、呼吸功能,并降低不良事件发生率,促进病人身体康复。但本研究存在样本量小且均一、仅观察至干预后14 d等不足,未来需开展更大规模的多中心研究,以便更为客观地探讨ARDS重症病人护理中实施早期分阶段肺康复锻炼干预的临床价值。