综合ICU病人72 h内非计划重返现状及危险因素研究

刘子青,李桂芳,张桂珍,贾雪萍,王金聪

重症监护室(intensive care unit,ICU)是危重症医学发展的典型产物,于病人而言是守护生命的最后一道坚实防线,是集中各类急、危、重症病人的科室,待病人病情平稳后再转回普通病房继续治疗。非计划重返ICU是指自ICU转出的病人在同一次住院期间,因各种原因导致短时间内病情加重需返回ICU治疗[1]。非计划重返ICU发生率是国际医疗质量指标体系(international quality indicators project,IQIP)评价综合性医院医疗质量的指标之一,国家卫生健康委员会将ICU病人72 h内非计划重返ICU发生率作为评价ICU医疗护理质量的指标之一[2-3]。据报道,国外非计划重返ICU发生率为0.89%～19.00%[4],国内非计划重返ICU发生率为1.59%～7.66%[5-6]。非计划重返ICU不仅会严重影响病人预后,导致病人住院时间延长、住院费用增加、发病率和病死率上升等问题,还会影响医院的整体形象,甚至引发医患纠纷[1,7-9]。因此,了解非计划重返ICU现状,分析重返的危险因素,对预防ICU转出病人非计划重返有重要意义。本研究回顾性调查2016—2019年某三级甲等医院转出ICU病人非计划重返现状,分析影响非计划重返的危险因素,旨在识别非计划重返的高危人群,为管理部门和临床科室制定完善的医疗护理管理规范,采取有针对性的措施提供理论依据和支撑,预防或减少非计划重返ICU事件的发生,为医院医疗服务质量的评价与改善提供参考[2]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于2016—2019年入住某三级甲等医院综合ICU的病人为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;入住ICU时间>24 h的病人。排除标准:自ICU好转出院的病人;转至其他专科监护室的病人;治疗期间死亡或放弃治疗自动出院的病人;资料不全的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

通过检索、参考中外文献,设计非计划重返ICU病例相关危险因素资料收集表,并咨询重症医学科临床医疗、护理专家,进行组内讨论形成最终病例资料收集表,包括性别、年龄、付费方式、ICU住院时间、机械通气时间、疾病情况等。

1.2.2 资料收集与录入

本研究中,非计划重返ICU是指病人在同一次住院期间转出综合ICU返回普通病房后,因病情变化再次返回综合ICU治疗。研究组成员通过ICU病人出入科病历资料登记本、回顾性查阅HIS系统和护理记录单收集相关资料,双人核对无误后录入Excel表格。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析,不满足正态分布的定量资料采用中位数、四分位数间距[M(P25,P75)]表示,定性资料使用例数、百分比(%)描述。单因素分析采用非参数Wilcoxon检验或χ2检验,非计划重返ICU的危险因素分析采用二元Logistic回归分析,使用优势比(odds ratio,OR)表示相对风险,OR值>1为危险因素,以P<0.05为差异有统计学意义。非计划重返ICU发生率=非计划重返ICU病人例次/同期转出ICU病人例次×100%[10]。

2 结果

2.1 综合ICU病人72 h内非计划重返现状

本研究纳入病人6 222例,排除在ICU≤24 h的病人232例、死亡病人192例、好转出院病人100例、自动出院病人637例及资料不全的病人519例,最终纳入4 542例病人。4 542例病人中转出ICU后72 h内非计划重返者92例,非计划重返ICU发生率为2.02%。于24 h内重返的病人占34.8%(32/92),于24～48 h内重返者占45.6%(42/92),于48～72 h内重返者占19.6%(18/92)。92例病人中39例因呼吸困难、氧饱和度低而重返ICU,占42.3%。

2.2 72 h内非计划重返ICU病人的一般资料和单因素分析

以是否重返将研究对象分为重返组和未重返组,对两组研究对象一般资料进行比较。单因素分析结果显示,付费方式、ICU住院时间、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分、肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)以及机械通气时间对综合ICU病人72 h内非计划重返有影响(P<0.05),见表1。

表1 综合ICU病人72 h内非计划重返的单因素分析

2.3 综合ICU病人72 h内非计划重返的多因素分析

以是否72 h内非计划重返ICU作为因变量,将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行多因素分析。共纳入7个变量,自变量中分类变量赋值如下:付费方式为非医保=0,医保=1;无肺部感染=0,有肺部感染=1;无呼吸衰竭=0,有呼吸衰竭=1;无MODS=0,有MODS=1。连续变量APACHE-Ⅱ评分、ICU住院时间和机械通气时间按原值输入。采用二元Logistic回归分析(α入=0.05,α出=0.10)。结果显示,付费方式(OR=2.109)、APACHE-Ⅱ评分(OR=1.069)、ICU住院时间(OR=1.033)和MODS(OR=2.332)为独立危险因素,见表2。模型Hosmer-Lemeshow检验P=0.155,认为数据中的信息已被充分提取,模型拟合度较高。

表2 综合ICU病人72 h内非计划重返影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 综合ICU病人转出后72 h内非计划重返现象亟待关注

随着医疗质量与安全管理成为医疗领域的焦点,医疗服务结果和病人利益也备受关注。非计划重返ICU发生率是与医疗结果高度相关的指标之一[11],国内外将转出ICU后近期(如转出ICU 24 h、48 h、72 h内)非计划重返ICU发生率作为ICU医疗质量的重要评价指标[4,12]。本研究结果显示,2016—2019年某院综合ICU转出病人72 h内非计划重返率为2.02%,与李桂芳等[1]2014年的研究相比差异不大,低于胡佳民等[13]报道的72 h内非计划重返ICU发生率2.20%和周梦宇[14]报道的9.14%,国内非计划重返ICU发生率(1.59%～7.66%)和国外非计划重返ICU发生率(0.89%～19.00%)处于较低水平[4-6],但24 h和48 h内非计划重返ICU发生率占比高达80.4%,非计划重返现象亟待关注。而国内外不同研究的非计划重返ICU发生率存在较大差异,这可能与非计划重返ICU的时间界定、各医院ICU收治病种、救治照护水平、ICU转入与转出标准等存在差异有关。非计划重返ICU虽为小概率事件但却是医院风险管理的重要信号。因此,密切关注ICU病人非计划重返现象,将非计划重返ICU发生率监测常态化,形成一个质量控制闭环,内化为一种医疗行为习惯,促使医院制订整改措施纠正医疗活动中的问题,从而保障病人安全和提高医疗质量。

3.2 付费方式、ICU住院时间、APACHE-Ⅱ评分与病人非计划重返ICU密切相关

本研究多因素分析结果显示,付费方式、ICU住院时间和APACHE-Ⅱ评分是综合ICU病人72 h内非计划重返的独立危险因素。医保病人非计划重返ICU发生率是非医保病人的2.109倍,与Henke等[12]对病人30 d内再入院影响因素研究结果类似,可认为医保病人更易发生重返。可能与本地区医保支付政策、平均住院日管理及绩效考核方案等综合目标管理有关。为了避免平均住院日等超标,临床医生可能会加快病人转出ICU从而增加非计划重返ICU风险[15-16],而这些病人可能仍需加强监护治疗;转出后病人发生病情变化时,由于国家的惠民医保政策,医保病人会选择重返ICU治疗,而非医保病人可能会因为家庭照护或经济负担等因素选择在当前科室继续治疗,或选择自动出院。提示医院管理部门在进行综合目标管理时要关注ICU质量体系完善,多问“为什么”而不是“谁的错”,通过制定急危重症管理考核指标[17]、开展品管圈活动等不断地提升医疗护理质量,进行目标化管理,减少人为转出ICU的例次。

在本研究中,ICU住院时间≥5 d后就会增加重返ICU的风险,与Frost等[18]在ICU中停留时间≥7 d的研究结果相类似。ICU住院时间长的病人大多病情重、病程长,转出后仍需加强治疗护理,给普通病区护理工作带来较大压力。而普通病房护士配备不足,尤其是夜间更不能保证护理重症病人的护士都是高年资且富有经验者,部分护理工作由家属代替;而家属由于缺乏照护相关知识,无法提供有效照护,从而导致病人病情恶化重返ICU。这些因素提示我们,转科时应与病房护士详细交接病人当前现存和潜在的危险因素,减少因交接不当而引起的非计划重返[19]。另外,Al-Jaghbeer等[20]研究也指出,缩短ICU停留时间(2～3 d)可消除非计划重返的危险因素,提示我们可从ICU护理角度,通过开展早期活动、增加高学历人才、优化护理人员结构提高护理质量来缩短ICU病人住院时间,降低非计划重返ICU风险[21-23]。

APACHE-Ⅱ评分是ICU常用评价病人疾病严重程度的指标之一,分值越高提示病情越重且预后越差[24]。本研究结果显示,重返组APACHE-Ⅱ评分高于未重返组,随着APACHE-Ⅱ评分的升高,非计划重返ICU的概率也随之上升,该结果与Lee等[25]相关研究结果类似,是病人非计划重返ICU的独立危险因素。有研究指出,在病人转出前的APACHE-Ⅱ评分相比于病人入科时的评分能更好地预测病人发生早期非计划重返[26]。提示ICU医生对高APACHE-Ⅱ评分病人转科前需进行充分、全面地评估,把握医疗高风险因素;必要时与病房医生共同评估病人是否达到转科标准,更好把握转出和转入ICU指征,减少非计划重返ICU的发生。

3.3 MODS是影响病人非计划重返ICU的重要危险因素

本研究中,MODS为一项独立危险因素且为首要危险因素(OR=2.332),与董裕康等[27]对多发伤病人重返EICU的研究结果类似。本研究中重返组内多数病人年龄大于60岁且病情复杂、变化快,往往需要长时间卧床、接受侵入性操作和携带多种管路,极易发生感染而引发MODS。有指南指出,肺部感染是老年病人发生MODS的首要诱因[28]。曾伟坚等[29]研究指出,MODS最先累及呼吸系统。此类病人转出ICU后,由于肺部护理干预不足[30]、家属护理知识缺乏及病人自我照护能力下降等使病人易发生感染,或使感染加重增加非计划重返ICU风险,这与本研究中重返原因多为病人呼吸困难、氧饱和度过低的结论相吻合。提示对MODS的病人应高度重视,建立ICU专门的肺部治疗师团队,尽早积极进行肺部护理干预;对转入普通病房的病人提供持续的肺部管理,降低病人非计划重返ICU发生率并提高病人的就医体验,改善病人预后。

4 小结

本研究对2016—2019年转出ICU病人的相关资料进行单中心回顾性研究,发现非计划重返ICU以转出ICU后48 h内重返病人居多;非计划重返的首要原因为呼吸困难、血氧饱和度低;付费方式、ICU住院时间、APACHE-Ⅱ评分、MODS是综合ICU病人72 h内非计划重返的独立危险因素。将非计划重返ICU发生率监测常态化,关注ICU质量体系完善,形成一个质量控制闭环,严格把握转出和转入ICU指征,缩短病人ICU住院时间,从而预防非计划重返ICU的发生。本研究仅分析了72 h内非计划重返ICU发生率,可能会遗漏一些重要的潜在影响因素,72 h后非计划重返ICU发生率虽不作为质量评价指标但仍有参考意义,后续可进行多中心回顾性研究,深入探讨ICU病人重返的危险因素,建立风险预测模型进行针对性干预,减少可控性非计划重返ICU事件的发生。