1例危重症VAV-ECMO支持病人陆地救护车超长途转运的护理

慕丽连,梁 靖,潘 碧,张莹莹

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作为一种体外高级心肺功能支持技术,可以为心、肺功能衰竭病人提供支持,并为其器官功能的恢复争取宝贵时间[1]。自1970年开始,ECMO逐渐应用于临床并用于危重症病人的转运[2]。ECMO病人具有病情危重,高转运风险,过程涉及范围广等特点,如何在转运过程中保障病人安全受到国内外医务工作者普遍关注[3]。ECMO病人转运主要有陆、空两种转运方式。空中转运目标范围较广,转运时间短,但由于涉及部门较多、转运时发动机噪声大、负荷重量有限、花费昂贵等缺点,目前国内应用较少[4]。陆地转运主要采用救护车进行,相较于空中转运具有使用便利、花费少、负荷重量大等优点[5]。目前发达国家ECMO院际转运技术较为成熟[6-8],而我国由于ECMO应用起步较晚,ECMO院际转运仍处于经验积累阶段。2022年6月24日,我院收治1例重症肺炎病人,静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合(VAV-ECMO)上机355 h后,家属考虑心肺移植,要求转院。充分考虑家属需求后,我院于2022年7月9日成功将病人转运至北京中日友好医院。现报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,男,24岁,因“咳嗽、咳痰2年,伴咯血1月余,加重1 d”于2022年6月24日入院。病人于2年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,以黄脓痰为主,外院诊断考虑“重症肺炎(马尔尼菲青霉菌)”,予抗真菌治疗,病情改善后出院口服伊曲康唑抗真菌。1个多月前再次出现咳嗽、咳痰,伴咯血不适,遂至当地医院就诊,予抗真菌治疗,但病情反复。1 d前病情加重,出现呼吸困难,予呼吸机辅助呼吸。超声检查结果显示:左心室射血分数45%,左心室舒张末径12 mm。动脉血气分析结果显示:pH 7.273,氧分压(PO2)35 mmHg,二氧化碳分压(PCO2) 64.5 mmHg。气管插管后病情未见改善,缺氧明显,邀请我院急诊ECMO团队出诊后接至我科。

1.2 治疗方案

2022年6月24日行静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)治疗,同时给予呼吸机辅助呼吸,给予升压、镇静镇痛、维持内环境稳定、保护器官功能、卡泊芬净+注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)+磺胺抗感染等对症治疗。2022年6月29日,病人血管活性药剂量增大、血氧饱和度低,超声检查结果提示心包积液,予更换ECMO模式为VAV-ECMO。经我院急诊ECMO团队的积极治疗,病人休克情况得到缓解,但仍依赖ECMO支持。为寻求心肺移植机会,病人家属要求转到北京中日友好医院进行进一步治疗。经慎重考虑,决定由我院ECMO团队实施此次病人转运工作。

2 转运护理

2.1 转运交通工具

为了安全转运,转运前主管医生充分评估病人病情,并将病人的病情、转运目的及转运途中的风险告知病人家属。充分沟通后病人家属选择救护车转运,并签署知情同意书,方进行转运。

2.2 团队组成

转运团队由我院急诊监护病房派出的医护人员组成,包括重症监护室(ICU)主治医师1人、ICU护士1人(工作年限>8年、主管护师、呼吸治疗师、ICU专科护士),救护车专职医生、护士各1人,救护车司机2人。转运团队具备独立完成ECMO置管、上机、护理配合及ECMO撤机资质,能够对ECMO支持下各种突发事件做出及时、准确的反应。

2.3 转运前护理

2.3.1 转运设备检查

由于本次转运预计时长达30 h,超长途转运中携带的氧气及电力的消耗是本次转运重点考虑的问题之一。出发前,病人呼吸机供氧浓度为50%,经评估转运救护车备用氧气足够本例病人40 h使用,并携带我院转运专用100 kPa氧气瓶3个随车备用。评估救护车具有不间断电源,可供ECMO设备及呼吸机、注射泵等仪器35 h使用,同时我科备有ECMO转运专用大功率移动电源,可满足1台ECMO设备6 h用电需求,遂携带可移动便携电源3台备用。出发前检查各种生命支持及监护设备是否正常运转。检查救护车备有的监护仪各模块工作是否正常,调整报警上下限至适当范围。确保呼吸机自检通过,设置各参数备用,备简易呼吸器突发情况下替代使用。准备六轨注射泵、便携式除颤仪、血气分析仪、全血凝固时间(ACT)检测仪、电动吸引器,均蓄电满格随车使用。转运前对救护车空间范围进行提前划分,预先设计出ECMO设备放置区域及医护人员观察区。

2.3.2 转运药物准备

所有药物及微量泵延长管、三通接头均已更换,理想状态下预计路程30 h,按照1.5倍时长即45 h准备转运用药,包括去甲肾上腺素、咪达唑仑、丙泊酚、布托啡诺、肝素钠注射液,其他药物如乳酸林格氏液、聚明胶肽、氯化钾口服液、呋塞米注射液及转运途中所需使用的抗生素达托霉素、阿昔洛韦等。所有药物均双人核查无误。

2.3.3 转运前病人准备

1)基础护理:在转运前完成病人所有基础护理,包括口腔护理、会阴擦洗、擦浴等,保持病人衣物及床单位整洁。同时更换各管道敷料,确认各管道标识清晰、固定在妥善位置,并于出发前清理病人呼吸道,保持呼吸道通畅。2)检查项目:出发当天早上完善核酸检测、凝血功能检测、水电解质检测,并于出发前急查左侧桡动脉、膜肺前、膜肺后血气及ACT,与随车医生共同确认结果无异常后开始转运。

2.3.4 转运预案演练

研究证明,转运前制订安全院际转运方案可有效提高ECMO院际转运效率及成功率[9-10]。出发前1 d由科室主任、护士长、病人主管医生、责任护士及1名家属代表共同确定转运路线及方案,并由医护人员对路途中可能发生的突发事件进行演练。包含救护车用电故障的应急预案、管路进气的应急处理、ECMO管道脱出的紧急处置等。救护车内空间有限,需提前进行功能区域划分,经讨论后确定病人车床位于救护车车厢中间位置,车床左前方为呼吸机固定位置,车床右前方放置注射泵及吸痰用物,车床右后方放置ECMO设备,车床左后方放置急救箱及其他备用物品。

2.4 转运过程护理

2.4.1 急诊监护病房转运至救护车过程

整个团队共同协助转运。ICU主治医师位于车床左前端,负责统筹指导整个转运过程,观察病人的生命体征,出现异常及时处理并调整。救护车医生位于车床左后端,负责协助病情观察,负责车床前进的方向和速度。由于病人的ECMO管路置于右颈内静脉和右股动静脉,ICU护士位于车床右后端,负责移动ECMO机器,固定ECMO管路,防止管路打折、移位或脱出,观察ECMO流量及参数变化。救护车专职护士位于车床右前端,负责观察呼吸机参数及药物泵入情况。到达救护车尾,再次查看所有管道固定在位后,ECMO机器与车床整体移动,ECMO机器放置于救护车右侧,担架车床随后固定在特定位置。经过双人核对,确认ECMO机器及担架车床均已固定牢固,氧源供给正常,电源运转正常,ECMO运转正常,ECMO水箱已开启,各管道固定在位,引流通畅。转运开始前实施“暂停期”,以便双人核实准备工作是否充分完整,将遗漏风险最小化[3]。病人病情稳定后开始出发。

2.4.2 救护车转运途中护理

1)病人ECMO采用右股动静脉和右颈内静脉置管,当车辆出现剧烈抖动时及时确定导管位置,以防ECMO管道发生移位。由于ECMO管路较长,易扭曲,每小时使用强光手电筒检查管路透光是否均匀,是否存在凝血、气泡等问题。通过观察静脉管(暗红色)和动脉管(鲜红色)颜色、病人面色、肢端末梢颜色和末梢SpO2来辨别ECMO运转情况;动脉管侧肢体通过观察足背动脉搏动、下肢颜色、温度来判断下肢灌注情况;手动控制泵、管钳均置于易取位置。密切观察膜肺有无凝血倾向、转速、氧浓度、水箱的控制。注意病人气道情况,按需吸痰。2)病人全程镇静状态,RASS评分在-5～-4分,每小时评估病人双侧瞳孔大小及对光反射情况。为防止路途颠簸,病人四肢给予保护性约束,同时持续进行动脉血压检测,小剂量调整血管活性药物,维持平均动脉压在60～70 mmHg。在ECMO纯氧支持下,病人SpO2维持在90%～95%,如监测结果未达到要求,可调节呼吸机参数,使肺得到充分休息。3)于开始转运的第1个小时、第3个小时、第6个小时抽取病人动脉血1.5 mL用于监测ACT及血气情况,严格无菌操作,避免血管导管相关感染的发生。转运第6小时检测血气结果显示病人血钾6.3 mmol/L,立即予利尿降钾处理。3 h后,病人尿量增加500 mL,复查血气,血钾降至4.2 mmol/L,各项血气指标较前好转。4)由于转运时间较长,皮肤护理尤为重要。着重关注病人枕后、耳郭、尾骶、足跟等易受压的部位。受压部位给予吸水敷料保护,定时翻身。严密观察并记录穿刺点是否存在渗血、渗液,或全身有无出血点,并每小时评估病人术侧肢体末梢循环是否良好。

2.4.3 转运途中突发情况处理

2.4.3.1 低血压

开始转运10 min后,发现病人有创血压低至71/46 mmHg,立即查看病人动脉留置针是否通畅,压力传感器是否位于平心脏位置,深静脉导管是否通畅,立即给予监测无创血压,测得血压为78/50 mmHg,考虑可能是病人搬动、体位改变引起的低血压,予上调去甲肾上腺素用量至0.4 μg/(kg·min),之后病人血压恢复至101/62 mmHg,缓慢下调血管活性药物至0.2 μg/(kg·min)。

2.4.3.2 发热

转运开始后第1个小时,病人出现发热,ECMO水箱高温报警,考虑到转运当时正处于14:30,室外温度高达36～37 ℃,救护车上空调开放,但由于2台ECMO机器与其他生命支持及监护仪器持续使用和散热,车内体感温度较高。与救护车司机沟通后下调空调温度至22 ℃,并予病人减少盖被,下调ECMO水箱温度,之后病人体温可渐降至36.5 ℃。

2.4.3.3 穿刺口渗血

救护车在行驶过程中可能会出现颠簸而使仪器设备震动和移位,牵拉导管,从而导致病人出血风险增加。本例病人转运途中观察到其右侧颈内静脉穿刺口存在少许渗血,未给予特殊处理,随后严密观察并未发现渗血量增加。

2.4.3.4 口腔出血

转运途中发现病人口腔分泌物较多,给予吸痰并观察到痰液为红色液体。逐步排查问题,发现气管插管气囊压力不足,增加气囊压力后观察病人口腔未发现再出血。

2.4.4 转运团队轮班原则

由于本次转运路途长达31 h,救护车内环境狭窄,空间有限,仅一张休息床供医护人员共同使用。出发前经医护协商,无法确定具体到达及轮班时间节点,遂由随车医护人员自行商议休息时长,原则上保证至少有1名医生与1名护理人员共同照看病人。

2.4.5 从救护车到中日友好医院病房的过程

将有创血压监测仪和呼吸机放置于病人的两腿之间,暴露各种管道,保证各管道伸长至最长长度,2人先将ECMO机器搬下救护车,救护车下2人接到ECMO机器后平稳放置在地面上,后移动救护车车床,同时ECMO机器稳步移动,待救护车车床下到地面后首先检查病人ECMO流量、生命体征无异常后,1人推ECMO机器,1人在救护车车床床头左侧控制方向和速度,一人在救护车车床床尾右侧协助推车床及观察病人生命体征,1人在救护车车床床头右侧协助确保ECMO机器和救护车车床的间隔安全,将病人转运至病房。

3 讨论

3.1 超长途ECMO病人转运经验

本文对1例VAV-ECMO支持下的危重病人经救护车转运的护理进行了梳理总结,在长达31 h的超长途转运过程中,如何合理安置ECMO设备以及呼吸机、监护仪等设施,如何解决随行医护人员食宿问题,并保证病人转运途中安全是本例病人护理的重难点。在整个转运过程中,医护人员各司其职,保证至少有2名医护人员看护病人的同时,使其他医护人员的饮食及休息得到合理安排,与团队协商、高效沟通密不可分。转运途中存在部分路段拥堵、路况稍差,导致救护车颠簸明显,影响输液泵、ECMO机泵头工作等,导致给药速度不均匀,ECMO流量波动等,从而引起病人血压波动以及穿刺口渗血。可提前告知救护车司机可适当减慢行车速度,在确保病人安全的前提下安全驾驶。针对病人转运过程中可能出现低体温或高体温的情况,也应备好相应药物及对策。面对转运过程中出现的突发状况,医护人员应冷静面对,对家属做好解释安慰工作,避免家属情绪紧张焦虑。本次转运过程中电、水、气充足,机器安全运转,病人生命体征平稳,血管活性药物剂量未明显增加,最终将病人安全转运至目的地。

3.2 超长途ECMO病人转运意义

传统观念认为病情危重的病人不宜实施挪动或转运[11],随着医疗技术与转运设备的发展,病人及家属为寻求更大的治疗机会,对专业转运的需求日渐增高。第一部ECMO院际转运指南由体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)于2015年发布,随着指南的出台以及ECMO转运实践经验的积累,建立适合我国国情的ECMO病人院际转运方案及流程受到了越来越多国内研究者的重视[9]。由于ECMO院际转运本身具有复杂多样的风险因素,构建ECMO院际转运安全模式,专业、高效、安全地完成ECMO支持病人院际转运,成为亟须解决的临床问题[12]。但目前国内研究多集中于ECMO病人院内转运或短途院际转运,转运距离在75～409 km,转运时间在1.5～6.4 h[13],尚未见超长路途ECMO病人转运病例报道。本例病人在充分尊重病人家属意愿前提下,采用陆地救护车方式转运,行驶近3 000 km,经过31 h的超长途转运,顺利将病人转运至目标医院。转运途中发生了不同程度的突发事件,均得到了及时有效的处理。本例个案证明经过转运前周密计划以及在严格专业训练人员和丰富的转运经验支持下,ECMO病人的长途转运是安全可行的,可为我国ECMO病人超长途转运的研究提供实践经验支持。