1例食管闭锁合并先天性声门下狭窄患儿术后精细化护理

瞿伟靓,李丽玲,吕天婵

先天性食管闭锁是胚胎期食管发育过程中空泡期发育异常所导致的畸形,其中Ⅲb型占85%～90%[1]。Ⅲb型食管闭锁患儿上端盲端容量小,易导致积累在盲端的口腔分泌物和奶液反流至气管,造成肺炎和肺不张。下端又与气道相连,酸性胃液易反流进入气管,引起化学性肺炎[2]。先天性声门下狭窄是因发育异常、声门下腔狭窄而引起堵塞的疾病,常见于新生儿和婴幼儿[3]。2022年3月2日我科收治1例Ⅲb型食管闭锁合并先天性声门下狭窄的患儿,现将该患儿术后的精细化护理方法和体会报告如下。

1 病例介绍

患儿,男,出生后2 h,因“出生后2 h呼吸困难,口吐白沫”于2022年3月2日入院。患儿母亲孕产史为G3P2,孕38+4周足月剖宫产,出生体重3 220 g,羊水量230 mL,胎盘、脐带未见异常,无胎膜早破,出生后1 min阿氏评分9分,出生后5 min阿氏评分10分,出生后10 min阿氏评分10分。患儿出生后2 h,家属给患儿喂奶时出现呛咳、面部发绀、呼吸困难、口吐白沫,立即给予清理呼吸道及吸氧干预,在产院留置胃管困难,考虑食管闭锁的可能,生后7 h在低流量吸氧下转运至复旦大学附属儿科医院进行检查与治疗。查体:体温36.7 ℃,呼吸51/min,心率143/min,血压82/50 mmHg,无抽搐,头颅无畸形,双眼无凝视,呼吸急促,鼻翼扇动,吐沫,口唇周围发绀,双肺呼吸音粗伴有明显喉传导音,心音有力无杂音,肝脾未见肿大,四肢肌张力可。辅助检查:pH 7.251,氧分压(PaO2)31.03 mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)52.94 mmHg。心脏超声提示:新生儿动脉导管未闭(1.0 mm),卵圆孔未闭(2.3 mm)。患儿血流动力学稳定,尿量正常,住院期间没有使用血管活性药物。胸部X线片、颈胸部电子计算机断层扫描(CT)均提示食管闭锁,声门和声门下区局部气道明显狭窄。

2022年3月3日患儿在全身麻醉下行食管闭锁+气管切开手术,手术顺利。术前给予鼻导管吸氧,侧卧位,抬高床头30°,口腔持续低负压吸引,雾化,保持呼吸道通畅。术后气管切开+压力控制(PC)模式通气,患儿置于开放式暖箱中,头肩抬高约35°,持续监测患儿生命体征,定时检查血气指标。口鼻腔吸痰深度小于5 cm,禁头后仰,禁拔胃管,气管切开处吸痰深度小于7 cm。术后给予奥美拉唑(洛赛克)对症治疗胃食管反流,给予注射用氨苄西林钠舒巴坦钠(优立新)、头孢他啶、甲硝唑、氟康唑抗感染。2022年3月7日,患儿白细胞计数9.35×109/L、C反应蛋白5.2 mg/L、中性粒细胞43%,尿培养、痰培养阴性,停用全部抗生素,患儿呼吸平稳,血气未见异常。2022年3月9日改用人工鼻辅助通气。2022年4月8日行食管造影复查:从胃管注入碘海醇注射液(欧乃派克)造影剂,见食管通畅,第4胸椎(T4)上缘水平局部食管狭窄,直径约为4 mm,周围未见明显造影剂漏出影,狭窄处近侧食管略扩张,直径约为7 mm。复查可,拔除胃管,经口喂养。2022年4月22日患儿出院。

2 术后护理

2.1 伤口护理

2.1.1 胸腔闭式引流管伤口护理

使用复合碘消毒伤口,生理盐水脱碘,待干后,将美皮康敷料剪至“Y”形覆盖于伤口表面,将3M医用胶带剪至“人字形”,从胸腔右侧开始,经过胸腔闭式引流管上缘,不带张力地缠绕导管2周,另一条胶布以同样方法从对侧缠绕,尾端反折,以便下次更换时容易撕下。其中,碘伏对新生儿的甲状腺有潜在危害,因此需要用生理盐水拭去残留碘伏。美皮康敷料能垂直快速吸收渗液,减少伤口浸渍,避免发生机械性损伤,但不透明,不便于观察伤口。该患儿无渗血渗液发生,无需更换美皮康敷料,可减少皮肤刺激。医生拔管后,采用无菌纱布覆盖于患儿伤口表面,HP敷贴24 h,然后用去粘剂处理HP敷贴,平行于创面方向揭除,以无菌0.9%氯化钠溶液由内至外擦拭伤口,最后外层使用纱布覆盖,每隔2 d更换1次无菌纱布。该患儿于2022年3月18日拆除缝线,伤口愈合良好。其中无菌纱布保护创面,吸收伤口渗液,但通透性高,易吸附伤口床。去除纱布时,如果和伤口床吸附较紧,可用生理盐水湿润后再取出,避免刺激伤口,增加疼痛。HP敷贴适用于少量或者没有渗液的表浅伤口,它能阻隔微生物污染创面,给伤口创造一个湿润的微环境,有利于促进生长因子释放,加速伤口愈合,具有自粘性且透明,可直观看见敷料里面渗液或者水分集聚情况,当渗液超过创缘到达伤口周围皮肤时,应立即更换,避免感染[4-6]。伤口拆线时间按照切口所在人体部位而定,血液循环丰富的部位拆线时间早,该患儿胸腔闭式引流管伤口拆线时间为术后7～10 d,若伤口愈合良好,缝线却没有及时拆除,伤口处组织会对缝线有排斥反应,出现红、肿、热、痛症状。

2.1.2 气管切开伤口护理

移除气管切开专用纱布需在喂奶后1～2 h进行,移除前观察伤口情况,若伤口无感染,只需用0.9%氯化钠溶液擦拭伤口,同时检查颈部褶皱处皮肤有无损伤[7]。2022年3月7日为患儿换纱布时,观察到伤口处发红伴有白色少量脓液,血常规显示未发生感染,予以碘伏消毒,后再用生理盐水脱碘,金霉素眼膏外涂后用新的气管切开专用纱布“Y字形”开口朝上放置,再两边并和纱布。调节好气管套管固定带的松紧度,系带和脖子之间以患儿一个手指或指尖插入为宜[8]。换药过程中防止套管移位和脱落。

2.2 导管护理

2.2.1 胃管、口腔持续低负压吸引管

术后胃管的主要作用是支撑吻合口和实施早期肠内营养,术后胃肠减压以及口腔持续低负压吸引的目的是以防分泌物堆积和反流致切口愈合不良[9]。低负压吸引管每隔3 h用生理盐水冲洗1次,以防堵塞,压力为1 kPa。胃管是决定手术成败的关键,术后禁拔胃管,测量好胃管外露长度,使用咖啡色胃管标签的同时再多用一个红色标签纸,交接班时做好确认及记录。2022年4月8日行食管造影复查,未见吻合口瘘,拔除胃管。

2.2.2 胸腔闭式引流管

该患儿胸腔闭式引流管放置于吻合口(T3)附近,将留有足够长度的引流管固定在暖箱边缘,避免引流管受压、折曲、滑脱,定时挤压引流管,避免堵塞[10]。定时检查引流管和引流瓶衔接是否紧密,搬运病人前,使用双止血钳夹闭引流管。准确记录引流液的颜色、量、性状。交接班时检查胸腔引流管内置刻度及低负压吸引器压力。术后胸腔闭式引流至少维持3～5 d,压力为4 kPa。该患儿2022年3月6日24 h引流量<5 mL,体温正常,胸部X线显示肺部渗出减少,2022年3月6日夹闭引流管,肺扩张满意,2022年3月9日拔除胸腔闭式引流管。

2.2.3 导尿管

术后短时间内,患儿因麻醉状态,膀胱无法自行收缩,排尿困难,同时为了术后能更好地记录出量,术中留置导尿管。日常护理时,妥善固定管道,避免过度牵拉。尿道口每班用生理盐水棉球擦拭后碘伏消毒,尿袋每天更换1次,预防尿路感染。观察导尿管是否通畅、尿液颜色和透明度、尿道口皮肤有无发红。患儿能自行排尿,于2022年3月9日拔除导尿管。

2.2.4 气管切开套管

更换气管切开导管时,先准备新的气管切开导管,将cuff中注入空气确保其密封性,将阻塞器置于导管内,使用水溶性润滑剂湿润新的气管切开导管。抬高患儿肩部,充分暴露颈部,清理分泌物后抽空旧导管cuff内的气体,松开系带,抓住导管两翼将其迅速拔出,立即插入新的导管。取下阻塞器,固定好气管切开导管。充分暴露气管切开套管,确保气管切开导管在颈部中间。更换气管切开导管可以保持气道导管清洁,防止黏液阻塞导管。气管切开导管清洁采用1∶1的过氧化氢、生理盐水混合物,浸泡后用气管刷清洁导管内部,再风干储存[11]。保持cuff充气状态,使气管周围不会有泄漏,一定程度上可防止气管切开导管脱出,减少反流误吸。cuff压力维持在15～25 cmH2O,每隔8 h放气1次,每次15～20 min。定时检查延长导管有无打折,并固定套管。

2.2.5 经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)

患儿术后需长时间静脉营养,并补充钙磷元素,所以需留置PICC。妥善固定PICC管路,避免管路折曲、滑脱,采用集束化措施降低血流感染发生率。交接班时检查PICC外露长度、穿刺点有无渗血渗液、敷贴有无卷边、有无静脉炎。用尺子量好腿围,观察有无肿胀;达到全量喂养时,及时拔除PICC[12]。该患儿2022年4月6日全量化喂养,体重增加稳定,拔除PICC,住院期间未发生血流感染。

2.3 气道护理

有效的气道护理能保持呼吸道通畅并且减少肺部感染的发生,该患儿的气道护理包括气管切开导管处和口鼻腔的护理。气管切开导管置入后,按需吸痰,吸痰时注意充分湿化,以保持气道黏膜的正常功能,防止黏液堵塞[13]。吸痰压力小于0.013 MPa,时间不超过15 s,吸痰管外径小于内套管内径1/2[14],吸痰深度如果过深会刺激迷走神经,诱发心动过缓,同时也会导致隆突黏膜损伤,所以需要根据测量好的阻塞器长度确定吸痰深度[15]。该患儿套管是4.0型号,气管切开套管处吸痰深度小于7 cm。气管切开套管上连接的是人工鼻,人工鼻可保留呼出气的水分和温度,对吸入的气体加温和加湿,当人工鼻阻塞时,须及时更换[16]。气管切开套管处吸痰结束后,吸除口鼻腔内痰液,该患儿口鼻腔吸痰深度小于5 cm,严禁带负压吸痰,避免吸痰影响术后吻合口的愈合。

2.4 控制感染

肺部感染是食管闭锁病人最常见的并发症[17]。术后48～72 h可能会出现发热症状,下调箱温复测即可,如果超过72 h,患儿体温仍高于38 ℃,考虑术后感染。术后予以抗菌药治疗,注意合理使用抗生素,避免耐药菌株产生。该患儿2022年3月7日抗生素全部停用,经皮血氧饱和度(SpO2)稳定,呼吸平稳,监测感染指标正常,未见中枢性感染发生。控制感染与护理人员密不可分,手卫生是首要环节,其中还包括吸痰护理和皮肤护理。

2.5 疼痛管理

疼痛会影响患儿神经和大脑组织的发育,对学习和记忆能力产生远期不良影响[18]。疼痛干预措施包括皮肤接触、非营养性吸吮、母乳喂养、袋鼠式护理、音乐等。干预时给予患儿鸟巢姿势。采用新生儿疼痛评估量表[19]评估患儿疼痛程度,当患儿重度疼痛时应给予药物干预。该患儿使用芬太尼2 μg/(kg·h)、咪达唑仑2 μg/(kg·min),芬太尼3 d内减停,咪达唑仑6 d内减停。镇痛镇静药会抑制呼吸,使用不合理时会引起医源性戒断综合征,所以一旦达到医疗效果,就应逐渐减少药物剂量,在停药前后观察患儿的生命体征[20]。

2.6 营养管理

食管闭锁术结束胃管定位合适后48 h开奶,开奶前评估患儿肠鸣音,排便量和性质及腹部X线片。喂养的观点从谨慎开奶、加奶转变为尽早使患儿肠道功能成熟,因为不成熟的肠道无法消化、吸收营养,微量喂养能刺激肠道尽快成熟。该患儿先进行鼻饲喂养,后进行全量化喂养,最后尝试少量经口喂养。母乳中脂溶性维生素只有少量维生素A能通过乳腺,因此母乳中缺乏维生素D,单纯母乳喂养的婴儿易发生营养性佝偻病。该患儿给予维生素AD,同时补充维生素A和维生素D,有综合协同的优势[21]。另外,肠道手术后易发生低镁血症,所以应注意补充钙磷。给予患儿硫酸镁静脉输注,补液过程中关注患儿心率、呼吸、肌张力、排便情况,预防高镁血症发生。静脉营养治疗时每周复查生化指标,全肠内营养时每2周复查1次。

2.7 视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)管理

ROP是视网膜缺氧导致新血管生成的一种眼底病变。因该患儿体重>2 000 g,病情危重,接受过机械辅助通气,因此需要行ROP眼底筛查[22]。患儿在筛查前予以复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳,每次10～15 min,至少滴3次。检查时,床头放平,固定好气管切开导管,以防刺激患儿时导管脱出,观察SpO2和心率数值,期间注意加强保暖,用棉包被盖住患儿躯干。检查结束后,予以妥布霉素滴眼液和阿昔洛韦滴眼液滴眼,每次滴1滴或2滴,每天滴3次,共滴3 d。平时注意眼部的清洁护理,若有分泌物,及时用生理盐水棉签擦拭。合理用氧,减少动脉血氧的波动,预防ROP发生。同时术后需预防贫血,减少输血次数。贫血不会增加ROP的严重性,但是输血次数越多,动脉氧分压波动就越大。因此合理的采血至关重要,准确地计算采血量,避免因贫血造成输血。该患儿未见贫血,双眼底结构未见明显异常。

2.8 家庭过渡

家属积极参加护理,可提高自己对孩子需求的敏感性,并在学习护理和应急管理技能方面获得信心。护士在宣教培训过程中,一方面需要关注家属情绪,另一方面是让家属获得居家照顾的技能[23]。让家属将培训资料、课程笔记等相关内容放在床边,护理内容遗忘时可随时翻阅,以强化记忆[24]。居家护理时需注意手部卫生,预防感染;避免患儿剧烈活动,剧烈哭吵;喂奶时将患儿头部抬高30°,减少胃食管反流;少量多次喂奶,避免误吸;降低吸痰压力,减少抽吸次数,可预防气管造口出血。在气管造口改变的过程中,防止损伤气管造口,避免持续刺激气管造成气道狭窄和塌陷。气管切开导管堵塞是气管切开术后威胁患儿生命的主要并发症之一[25]。家属需知道当导管出现可见分泌物,监护仪上显示SpO2波动,患儿咳嗽、焦虑不安、呼吸急促、发绀时,需及时给予吸痰。同时让家属准备一个应急旅行包,其中包括气管切开护理专用用品、气管造口信息、婴儿的健康资料、药物清单、紧急联系电话。出院后护士做好患儿信息登记,通过微信推送护理资料,定期随访。

3 小结

食管闭锁合并声门下狭窄是一种少见病,早发现、早诊断、早治疗是治疗该疾病的首要方法。患儿出生后咽部充满分泌物、吐奶、置入胃管会反折,可怀疑食管闭锁。胸部X线检查确诊后及时进行手术是该病治疗成功的关键。术后护理与患儿治疗效果密切相关,若护理不当会给患儿造成不良影响。本文介绍了1例食管闭锁合并声门下狭窄患儿术后给予气道护理、导管护理、营养管理、控制感染等措施,预防术后吻合口狭窄、肺炎、胃食管反流等各种并发症发生的成功护理案例,具有一定参考价值。