手法淋巴引流预防不同部位淋巴水肿的研究进展

刘 惠,杨金丽,陈莺之

淋巴水肿是因淋巴回流障碍所致局限性组织肿胀的慢性并发症,可发生于全身任何部位,以头颈、四肢及外阴部多见且主要由恶性肿瘤引起。据统计,恶性肿瘤相关上肢淋巴水肿的发生率近30%,下肢及外阴部淋巴水肿发生率为3%～50%,头颈部恶性肿瘤术后淋巴水肿发生率则高达30%～80%,且这些数据随着肿瘤患病率的上升而持续增加[1-2]。世界卫生组织(WHO)已将淋巴水肿列为第二大致残类疾病及排名第11位的淋巴系统慢性病[3]。淋巴水肿起病隐匿、进展慢、难根治,预防是主要的护理手段[4]。手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)相较于其他保守疗法,具有适用范围广、松解效果好、可降低皮肤硬度、安全有效、病人居家可自主进行维持疗效等诸多优点,在恶性肿瘤病人中得到应用并被国际淋巴水肿协会作为综合消肿疗法的重要构成部分[5]。本文对MLD预防不同部位淋巴水肿的研究进展进行综述,以期为医护人员制订预防淋巴水肿的方案提供参考。

1 MLD概述

MLD是一种遵循淋巴系统的解剖和生理结构,依照一定顺序对淋巴系统进行按摩的保守治疗技术[6]。MLD先对淋巴结进行刺激,然后沿淋巴管方向施加一定的压力来增强副交感神经的张力和对迷走神经的直接刺激,促进邻近组织和肌肉的收缩与舒张,为淋巴液的流动提供动力,从而建立一条从按摩区域到邻近非水肿区域的引流新途径,加速机体代谢,提高淋巴液的运转率并促进回流,对慢性淋巴水肿的预防和治疗有积极意义。淋巴水肿术后管理实践指南指出,MLD是消肿的关键按摩技术,包括静止旋转、环形前推、挤压、环状排空4种手法,适用于头颈、肢体、躯干等部位淋巴水肿的预防[7]。

在国外,单独MLD或联合其他保守治疗方法在预防各种原因引起的慢性淋巴水肿方面得到广泛应用,尤其在欧美等发达国家,MLD多由淋巴水肿治疗师在临床开展,主要用于慢性淋巴水肿的预防,结果已被证明是方便有效、无创且安全的[8]。当MLD联合其他护理技术预防不同部位的淋巴水肿时,所取得的效果更佳。我国淋巴水肿的诊治起步晚,发展相对缓慢,淋巴水肿方面的专业人员有限,且MLD在不同部位淋巴水肿的预防和治疗中也未形成统一的手法和标准,因此MLD在临床并未得到广泛普及。但近年来已有研究陆续探讨MLD对恶性肿瘤病人淋巴水肿的预防和治疗疗效,目前还未见相关不良报道[9]。

2 MLD在不同部位淋巴水肿中的应用

2.1 MLD的应用时机

头颈淋巴水肿病人何时进行MLD最佳,尚无统一定论,现有研究通常在放疗结束或术后1～3个月。国外学者认为头颈部恶性肿瘤术后6周内进行MLD效果良好,甚至可以消除水肿,而12周后再进行MLD,无明显效果[10]。综合大多数研究观点,为保证伤口愈合并防止不必要的延迟使水肿加重,建议在病情稳定且病人可耐受的情况下,头颈部恶性肿瘤术后或放化疗后4周内即可开始MLD治疗,最迟也应在术后或放化疗后6周内进行。国外研究推荐在术后1 d即可开展肢体MLD的相关治疗[11]。但为避免引起伤口损伤并达到预防肢体淋巴水肿的目的,我国学者建议在术后48 h到开始其他治疗前循序渐进地介入MLD,在排除特殊情况和血栓等禁忌证后,尽量在1周内开始[12]。史博慧等[13]的证据推荐病人可在伤口愈合或缝线拆除后进行经过专业指导的手动淋巴引流,每天半小时,每周5～7 d,可以预防淋巴水肿的发生。综上所述,在进行病情评估后,MLD要在建议时间内尽早开始,因为随着术后时间延长,手术部位可能出现纤维化、炎症反应等变化,这都会增加MLD的难度并降低其疗效。而早期介入MLD有助于淋巴系统代偿机制的建立,达到预防目的。

2.2 MLD的应用方法

2.2.1 头颈部淋巴水肿

当病人术后颈椎前部通路完整时,通过MLD温和、缓慢及有节奏的动作自锁骨上窝开始刺激锁骨上淋巴结,再向颈部移动刺激颈面部的淋巴结[14]。若颈椎前路因瘢痕、黏附或纤维化致引流受阻,可以考虑使用颈椎后路。一般情况下按摩路径:从腋窝区开始按摩至枕叶,枕叶至颞叶,再从颞叶到上颌和下颌区域,最后重新回到起点[15]。以上为1组,每天10组,共持续半小时,每周干预2～3 d,6周左右可以有效减少头颈部淋巴水肿的发生[14]。MLD过程中配合压缩服或压缩头套使用,可以有效解决传统绷带受压不均、异位脱落的问题,在手法引流前半小时佩戴,每天至少4～6 h,可强化预防效果[16]。根据水肿部位进行针对性的舌或面颈部的力量训练,再辅以MLD可达到减轻疼痛和水肿恶化程度的目的。

2.2.2 上肢淋巴水肿

从长远看MLD可以预防上肢淋巴水肿发生,依照从近心端→远心端→近心端的顺序原则,将MLD分为淋巴管激活和促进淋巴回流两部分;依次对颈部→锁骨下→肋间区→腋下→上臂→前臂→手部进行轻柔有节奏地按摩以疏通淋巴,再依次反向按摩来促进淋巴液回流[17]。刘颖等[18]发现单次MLD技术即有明显减小上肢水肿体积和局部肿胀的效果。但基于随机对照试验的系统评价表明,MLD对淋巴水肿的预防有一定疗效,对于治疗无显著意义[19]。因为随着时间延长,淋巴系统蛋白质机化,发生组织纤维化,淋巴管变硬,而MLD手法轻柔,对淋巴水肿的治疗疗效甚微。MLD技术联合空气波压力治疗对上肢淋巴水肿的预防作用明显,对已发生淋巴水肿的病人也能更好地提高治疗效果[20]。除此之外,MLD协同本体感觉神经肌肉促进技术[18]或负压淋巴回流促进技术[21]对改善上肢淋巴水肿的体积、肩关节活动度和提高病人生活质量有很大作用。

2.2.3 下肢及外阴部淋巴水肿

下肢MLD涉及部位较多,原则上要先躯干再肢体;先健侧再患侧;先由远及近再由近及远进行固定旋转。一般流程:病人平卧,肢体自然放松,嘱病人进行腹式呼吸,按照锁骨上、下淋巴区域→颈前→耳部→胸骨两侧→双侧腋窝→腹部→腹股沟区域→背部→腘窝的顺序疏通淋巴,再沿上述路径反向促进淋巴回流[12,22]。每天1次且不少于半小时,疗程为1个月,在MLD的基础上根据病人病情配合渐进式抗阻训练可以延缓术后下肢淋巴水肿的发生,保持MLD疗效[20]。使用肌内效贴(Kinesio taping)或加压治疗辅助MLD时,对已发生下肢淋巴水肿的病人有缓解作用,且加压治疗时选择可调节的魔术贴袖带效果优于传统绷带[23]。对于不合并下肢症状的单纯外阴淋巴水肿,仅需3指并拢静止旋转按摩腋窝、腹部、腹股沟淋巴结区即可起到疏通与激活作用。可选择旋转、滑抚及定圈法由阴阜向腹部引流,各部位6～8次,每次控制在10～15 s。对于轻度外阴淋巴水肿不仅可达到完全消除的效果,还能缓解病人主观感受与尿失禁情况[24]。但由于样本量小,试验结果还需进一步验证。

3 MLD的影响因素及注意事项

3.1 影响因素

3.1.1 年龄

年龄是影响MLD疗效的因素之一,年龄越大其效果越差。国外学者发现39岁以上的病人应用MLD技术的疗效明显下降[25]。由于淋巴管静脉网随着年龄增长不断硬化且数量逐渐减少,导致自身淋巴回流代偿能力降低。MLD虽对疏通淋巴通路及促进组织回流有积极作用,但并不能逆转变少变硬的淋巴管[26],年龄较大的病人联合力量训练等疗法可增强疗效。因此,在术后早期应用MLD时,针对不同的年龄段要采取适合病情的预防措施。

3.1.2 体质指数(body mass index,BMI)

相对于BMI较低或正常的病人,MLD对肥胖病人的作用较弱。Cho等[27]的研究发现,病人的BMI指数<25 kg/m2时,MLD缓解淋巴水肿的效果会更好。肥胖病人脂肪组织增多会加大淋巴液产量,同时使淋巴管受压塌陷,水肿部位水分比率增加,回流也更易受阻[28]。MLD手法轻柔缓慢,故对BMI高的病人可能效果不佳。因此建议在进行MLD预防和治疗时,根据病人的BMI适当加大力度或联合其他辅助疗法以增强效果。

3.1.3 手术相关因素

手术继发的炎症及纤维化等病理变化也会加大MLD的难度。手术创伤及促炎细胞因子分泌增多,会带来更大的淋巴管炎、伤口感染及出血风险,进一步加重对局部组织结构的破坏[29]。另外,手术创伤会破坏更多的淋巴通路,这将导致开展MLD时淋巴液回流难度加大。

3.1.4 淋巴引流手法

正确的MLD是预防和治疗淋巴水肿的关键。MLD技术的主要目的是将淋巴液引导到完整的淋巴通路,要求操作人员对不同部位的淋巴清扫及特定的淋巴通路有深入的了解。由专业资质人员实施MLD,可使病人术后3～12个月发生淋巴水肿的风险更低[30]。刘颖等[18]的研究发现与病人或家属进行的自我淋巴引流(self lymphatic drainage,SLD)相比,由淋巴水肿治疗师进行MLD,患肢肿胀减小更明显,这也进一步说明专业MLD的重要性。

3.1.5 淋巴引流力度和速度

力量过大或速度过快都可能会引起淋巴管的痉挛或组织损伤,加重淋巴水肿的发生与发展。研究表明,力度在25～40 mmHg是有效且安全的[31],但具体要根据病人的情况而定,最大以不引起皮肤变红为宜[32]。另外,每个部位应按摩至少6～8次,且每次不低于10 s,对于淋巴结集聚处要适当延长按摩时间,如腋窝、腹股沟、腘窝等淋巴结区域[10]。

3.2 注意事项

国内学者推荐术后MLD联合其他物理疗法以取得更佳疗效[13]。当不具备条件时SLD可作为MLD的替代疗法,干预开始后的前6周由专业人员进行MLD,7～12周病人可遵医嘱进行SLD[33],这既可维持MLD的疗效,也能减轻医务人员及病人的负担,提高资源利用率。但由于专业手法的重要性,病人在居家进行SLD时,医护人员要积极指导和监督。MLD的具体手法及顺序并非固定不变,可根据病人的术式、放疗或瘢痕部位等情况进行个性化调整[34]。另外,MLD应在排除心功能异常、血栓、急性感染或肿瘤转移等禁忌证后开展[35]。对于实施头颈部MLD的病人,还应注意评估病人有无甲状腺功能亢进、皮肤粘连、短暂性脑缺血发作、不明诱因疼痛及淋巴管癌破裂等,若存在上述情况,应暂停MLD。

4 小结

淋巴水肿在恶性肿瘤病人各部位发生的风险均较高,已成为当前临床较为棘手的问题。淋巴水肿重在早期预防,MLD在不同部位淋巴水肿的预防中发挥了重要作用,把握MLD合适的时机、适当的力量与速度,掌握正确的淋巴引流手法是取得良好效果的关键。而我国淋巴水肿专科起步晚,相关研究仍较少,未来还需大力培养淋巴水肿方向的专业人才,开展高质量的随机对照试验来明确MLD在淋巴水肿预防中的具体作用及长远效果,以期为制定不同部位淋巴水肿标准化的预防策略提供参考。