慢性非传染性疾病病人创伤后成长的研究进展

王美君,孙丹丹,王瑞瑞,许洪梅,张春梅

慢性非传染性疾病(non-communicable chronic diseases,NCD)简称慢性病,包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病等。截至2015年,我国慢性病发病率呈快速增长趋势,近70%的疾病负担由慢性病产生,86.6%的中国人因慢性病死亡[1]。慢性病不仅影响病人身心健康,还会加重家庭及社会经济负担。研究发现,慢性病病人在与疾病斗争时不仅产生了负性情绪,而且还会出现创伤后成长[2]。目前,在慢性病病人创伤后成长领域,学者多集中于对一种慢性病的影响因素、变量间关系及干预措施进行探讨,尚缺少从慢性病整体角度出发,分析影响因素和干预措施的研究。因此,本文从慢性病整体视角出发,对病人创伤后成长的影响因素和干预措施进行综述,为学者今后开展该领域的研究提供理论依据,从而优化干预措施、针对性地指导病人实现积极心理调适,提高其创伤后成长水平。

1 创伤后成长的概念

创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)是指个体在与具有创伤性的负性生活事件和情境进行抗争后所体验到的心理方面的正性变化[3]。美国著名心理学家Tedeschi等[3]于1996年首次提出“创伤后成长”的概念,并提到创伤后成长主要包括增强个人力量、感悟人生、发生新的可能性、重新设定人生目标、提升与他人及社会关系5个方面。

2 创伤后成长模型

2004年Tedeschi等[4]提出创伤后成长模型,系统阐述了创伤后成长的作用机制和发展过程。该模型将创伤后成长作为因变量,认为个体出现创伤后成长应具备以下几个基本要素:1)创伤事件具有震撼性;2)创伤事件动摇甚至打破了个体的重要目标或世界观,使个体产生负性情绪后开始沉思,个体试图采取措施减轻所承受的痛苦;3)个体至少在某一方面的成长水平较之前有所提升;4)个体的成长常常伴随着痛苦[5]。从创伤后成长的形成过程来看,创伤后成长是一个多因素相互作用的动态变化。个体有自我成长的自然属性,同时会通过自我表露、积极的应对方式、社会文化因素影响其成长水平[6]。

3 慢性病病人创伤后成长的影响因素

3.1 人口学因素

在人口学因素中,研究者认为年龄、性别、婚姻状况、居住地、职业、文化程度、经济状况、医疗保险形式等是病人创伤后成长水平的影响因素。在年龄和性别方面,有学者认为高龄[7]和男性[6]病人创伤后成长水平较高,也有学者持相反观点[8-9]。许多学者认为已婚病人的创伤后成长水平高于单身病人[10-11],在城镇居住的病人创伤后成长水平高于在农村居住的病人[7,10,12]。在职业方面,企事业单位工作人员创伤后成长水平较高,而农民更难获得创伤后成长[12-13],与相关研究[11,14-15]认为病人的创伤后成长水平随文化程度增高而增高的观点一致。针对经济状况对病人创伤后成长水平的影响,多数学者认为随着病人家庭收入的增高,创伤后成长水平也会增高[8-9,16-17]。公费病人的创伤后成长水平比自费病人要高[18],其中有城镇社会医疗保障的病人比新型农村合作医疗以及自费病人要高[11]。由此可见,医务人员应针对性地对不同人群实施干预措施,重点关注农村人群,综合考虑病人的经济、年龄等状况,选择合适的方式进行有效干预。

3.2 疾病因素

在疾病因素中,研究者认为病程、疾病严重程度、术后时间、疼痛、并发症、治疗方式、自理程度等是病人创伤后成长水平的影响因素。针对病程对病人创伤后成长的影响,学者持不同的观点。大多数学者表明病人的创伤后成长水平随着病程延长而增高[7],但也有学者观点相反[19],还有学者提出病人的创伤后成长水平在发病后3～6个月逐渐升高,6个月至1年到达峰值,1年后逐渐降低[20]。针对疾病严重程度对病人创伤后成长的影响,学者持有随着病人的病情加重,创伤后成长水平降低[21]、升高[22- 23]以及无论病情缓解还是加重都可能促进创伤后成长[24]这3种观点。在术后时间方面,有学者认为术后时间越长病人创伤后成长水平越低[25],也有学者指出术后1年的病人创伤后成长水平最高[21]。在疼痛方面,有学者认为病人疼痛程度与创伤后成长水平呈正相关[26],然而,也有学者认为创伤后成长水平在没有感觉到疼痛的病人中最高[27]。有学者认为有并发症的病人创伤后成长水平较低[21],然而也有学者观点相反[28]。此外,有学者提到病人自理能力[29]、治疗方式的复杂程度[8]与创伤后成长水平呈正相关。由此可见,影响病人创伤后成长水平的疾病相关因素众多,且各个危险因素相互影响。提示医务人员应系统地、辩证地分析各因素。

3.3 其他因素

疾病认知、疾病不确定感、心理因素、家庭支持、社会支持、自我效能等也是影响慢性病病人创伤后成长的重要因素。在疾病认知方面,有学者指出创伤后成长水平与病人对疾病知识的掌握程度呈正相关[30-31]。在疾病不确定感方面,学者认为病人疾病不确定感与创伤后成长水平呈负相关[32],且病人的疾病不确定感主要源于对疾病预后(痊愈、复发、致残、恶化、康复等)、病情变化、后期费用及家庭负担等方面的担忧[33]。在心理因素方面,学者认为病人的创伤后成长水平与心理弹性水平呈正相关[34],与心理复原力水平呈正相关[35],与焦虑、抑郁水平呈负相关[36-37]。在家庭支持方面,由配偶照顾的病人创伤后成长水平最高[28],且家庭关系越好的病人创伤后成长水平越高[22,38]。在社会支持方面,绝大多数学者认为社会支持水平越高的病人创伤后成长水平越高[10,16,36,39]。此外,学者提出病人自我效能水平与创伤后成长水平呈正相关[40]。表明医务人员应向病人普及疾病相关知识,且有必要提供家庭咨询。

4 慢性病病人创伤后成长的干预措施

为提高慢性病病人创伤后成长水平,国内外学者已开展多种形式的干预研究,主要包括认知行为疗法、正念减压疗法、心理弹性训练、赋能教育、幸福五要素模式、配偶干预以及其他干预措施,且临床效果较好。

4.1 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一种战略性的、积极的、对时间敏感的短程心理疗法,其理论基础为认知理论和行为理论。该疗法能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者以创伤后转化模型、认知理论和行为理论为基础,通过认知重构技术对乳腺癌病人进行认知行为疗法干预。干预形式以“一对一”为主,团体干预为辅。干预内容包括认知干预和行为干预两方面。其中,认知干预主要为病人提供5周系统性和针对性的小组辅导课程,课程主题依次为身心灵互动、释放、宽恕、自我转变、帮助他人;行为干预主要通过新编八段锦和放松训练帮助病人进行功能锻炼。结果显示,病人创伤后成长水平与各维度水平均高于常规护理组,且差异具有统计学意义[41]。还有学者在病房对结直肠癌永久性肠造口病人进行5周认知行为疗法干预,每周2次,每次持续60 min。干预内容包括认知干预、行为干预以及增强社会支持三方面。其中,认知干预主要通过图片、视频和演示文稿(PPT)形式为病人进行讲解,每次持续30 min;行为干预主要通过感情宣泄法(讲出内心痛苦、写日记)和每次30 min的渐进式肌肉放松训练(纯音乐为背景、结合冥想训练)帮助病人缓解不良情绪;增强社会支持主要体现在鼓励病人与亲朋好友多沟通,多参与单位和社区活动。结果显示,病人创伤后成长水平高于常规护理组[42]。由此可见,认知行为疗法对提升病人创伤后成长水平效果显著。日后,研究者需进行大规模、多中心、长时间的研究,进一步探索、优化认知行为疗法方案。

4.2 正念减压疗法

正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是一种专注于当下生活的压力管理方法,其理论基础为心智觉知模式。该疗法能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者对淋巴瘤病人进行4次、共8周的正念减压疗法,包括第1周开展以初学之心为主题的干预,第2周、第3周开展以冥想练习为主题的干预,第4周至第7周开展以哈他瑜伽训练为主题的干预,第8周开展以正念减压为主题的干预。每次干预后为病人安排家庭作业,并针对病人存在的问题提出解决措施。结果显示,病人创伤后成长水平显著高于常规护理组[43]。Kenne Sarenmalm等[44]的一项随机对照试验将166例乳腺癌病人分为正念减压组、积极对照组和非正念减压组3组,对正念减压组进行每周8次正念减压疗法,对积极对照组进行自我指导正念减压疗法。结果显示正念减压组的女性抑郁得分显著改善,并表明正念减压法促进了创伤后成长水平的提高。还有学者通过线上或线下授课的方式对非霍奇金淋巴瘤病人进行8次每周2 h的正念减压疗法。每周干预主题依次为初学者之心、静坐冥想、行走冥想、身体扫描、哈他瑜伽、正念声音与想法、无选择的觉察、开启持续的正念之旅。每周干预后为病人安排家庭作业,并针对病人存在的问题提出解决措施。同时,为保证依从性,以参与75%课程、每周练习天数≥6 d、每天练习时长为15～45 min作为正念减压疗法合格的指标。结果显示,病人创伤后成长水平高于常规护理组,且时间与组别的交互效应、时间效应均具有统计学意义[45]。上述研究均说明正念减压疗法可提高病人的创伤后成长水平,提示医务人员应指导病人学习并实践正念减压疗法。但目前研究样本量过少,未来仍需要大规模、高质量的研究来证明正念减压疗法对病人创伤后成长水平的影响。

4.3 心理弹性训练

心理弹性训练是一种团体性干预措施,包括热身、互动、凝聚、分享、结束5个环节。该疗法能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者通过个案分析、讨论、分享以及主题游戏等方式对糖尿病并发肺结核病人进行8周的心理弹性训练,每周开展3次,每次持续2 h[46]。也有学者通过个案分析与讨论、主题游戏以及专题讲座的方式对乳腺癌病人进行8周个性化的心理弹性训练,每周开展1次,每次持续1.5 h[47]。还有学者通过娱乐活动、主题游戏以及角色扮演的聚会方式在甲状腺癌病人术后1周进行8周心理弹性训练,每周开展2次[48]。上述学者实施的干预内容:1)帮助病人在困难事件发生时进行情感与想法连接;2)鼓励病人挑战不正确的思维方式与信念;3)通过认知训练正确看待疾病;4)树立自信并开始人际交往;5)掌握疾病应对策略(引导想象、肌肉放松、深呼吸、轻音乐等);6)进行行为矫正练习;7)进行问题解决练习;8)回顾整个课程。每次心理弹性训练结束后,病人需要书写心得体会和存在的问题,领导者需要在下次训练时进行总结、评价与反馈。结果显示,上述学者对病人进行心理弹性训练后,创伤后成长水平均高于常规护理组,表明心理弹性训练对创伤后成长水平有积极效果。提示医护人员可以组建心理弹性训练小组,定期开展团体活动,帮助病人提高创伤后成长水平。但目前缺乏长时间干预性研究,所以心理弹性训练的长期效果无法确定。

4.4 赋能教育

赋能教育是一种以病人为中心的健康教育方法,其理论基础为赋能理论。该教育能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者通过线下(病房、门诊复诊室)结合线上(微信公众号、微信群)的方式对喉癌病人进行3个月的赋能教育干预,每次持续30～40 min。赋能教育主要包括确立问题、表达感情、设立目标、制定计划、效果评估5个方面,分别于病人入院当天、术后第1天、出院前1 d、出院后1个月、出院后2个月开展。结果显示,经过赋能教育病人创伤后成长水平及各维度水平均高于常规护理组,且组间效应和时间主效应均具有统计学意义[49]。Üzar-Özçetin等[50]对来自2家肿瘤医院的89例成年癌症幸存者进行了一项随机对照试验,研究者利用随机数字表法将病人分为试验组和对照组,试验组参加了10次结构化赋权计划,对照组只接受常规护理。结果显示,试验组病人的各项评分明显高于对照组,试验组病人从干预前到干预后,从随访前到随访后均显示创伤后成长评分显著升高,且试验组总创伤后成长评分明显高于对照组。还有学者通过“一对一”或团体干预的方式在科室对脑卒中病人进行6周的赋能教育干预,共开展8次,每次持续30～45 min。干预主题依次为健康指导、康复护理、积极应对、激发感恩、重塑希望、预防再发、社会支持以及总结展望。结果显示,病人经过赋能教育后,创伤后成长水平明显提高[51]。赋能教育以病人为主体,病人自我训练依从性高,对提高病人创伤后成长水平的效果确切,但不排除研究过程中霍桑效应的存在。

4.5 幸福五要素模式

幸福五要素模式(positive emotion,engagement,relationship,meaning,accomplishment,PERMA)是一种幸福感理论框架,包括积极情绪、投入、人际关系、意义、成就五大要素。该模式能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者通过“一对一”访谈的方式在病房对脑卒中病人进行连续8次的PERMA模式下心理干预,每周开展2次,每次持续30～50 min。干预主题依次为疾病与自我的积极认知、非理性信念的积极矫正、培养感恩向上的积极品质、积极的情绪、投入(分散疾病注意力)、人际关系、意义以及成就。结果显示,病人创伤后成长水平高于常规护理组,且干预主效应与交互效应均具有统计学意义[52]。还有学者对维持性血液透析病人进行12周的PERMA护理干预,每次持续60 min。其中,第1周、第2周、第5周、第11周为面对面个体辅导,第3周、第6周至第8周、第10周、第12周为团体辅导,第4周、第9周为团体辅导结合互联网干预。干预主题依次为认识疾病、发现积极心理品质、培养积极情绪、成就、投入、愉悦体验、乐观解释、积极体验、积极情绪、意义与目标、人际关系以及社会支持,该干预措施从个人层面过渡到由家属或伴侣参与。结果显示,病人创伤后成长水平高于常规护理组[53]。有学者进行了一项基于PERMA框架的随机对照试验,将100例肺癌病人随机分为观察组和对照组,观察组病人被安排在A病区,对照组病人被安排在B病区,观察组采用PERMA框架进行积极心理干预。结果显示,干预后两组病人创伤后成长评定量表评分升高,且观察组高于对照组[54]。PERMA模式可调动病人的积极性,提升病人的体验感。提示医务人员可通过PERMA模式帮助慢性病病人提高创伤后成长水平。未来需要多中心、大样本的研究以提高结果的外推性。

4.6 配偶干预

以配偶为中心的支持应对方式干预、FOCUS夫妻干预以及二元应对干预等是学者为提高慢性病病人创伤后成长水平开展的配偶干预措施,该类干预措施能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者利用多媒体和互联网平台对肝切除病人进行以配偶为中心的支持应对方式干预,主要包括配偶健康认知指导、出院后定期与病人配偶联系、传递健康促进信息、及时了解病人的情况。结果显示,病人创伤后成长水平及各维度水平均高于常规护理组[55]。也有学者以行为婚姻理论、亲密关系模型以及社会支持理论为基础,通过3次在院宣教、4次电话随访(出院后3 d、15 d、21 d、28 d)和2次家庭随访(出院后7 d、出院后1个月)对妇科癌症病人及其配偶进行FOCUS夫妻干预。干预主题包括家庭参与、乐观态度、应对效能、减少不确定感、症状管理、心理指导、活动指导以及性生活指导。结果显示,病人的创伤后成长水平高于常规护理组[56]。还有学者以压力应对理论为基础,通过团体干预或“一对一”的方式对脑卒中病人及其配偶进行4周二元应对干预,每次持续30～40 min。共进行5次干预,干预主题依次为压力与应对知识的介绍、个人应对方式的改善、二元应对的增强、沟通方式的改善以及总结反馈。结果显示,病人的创伤后成长水平高于常规护理组[57]。上述研究结果表明配偶干预对提升病人的创伤后成长水平效果显著,提示医务人员在日后应对病人的配偶进行健康宣教。

4.7 其他干预

书写疗法是一种帮助病人进行自我揭露和认知重构的干预措施。该疗法能够提高慢性病病人创伤后成长水平。有学者通过开展一项多中心随机对照试验对癌症病人进行6个月的指导性书写疗法。干预内容主要包括3个20 min的写作环节:1)以客观、超然的态度按时间顺序描述与疾病有关的事实;2)描述与这些事实有关的思想和情绪,对立即发生的变化进行优先级评估,反思疾病对日常生活和生活态度转变的影响;3)反思整个患病经历,掌握正确的应对策略。每次写作前1 d,研究人员通过电话联系病人,检查病人的理解情况,并提醒病人完成写作任务。首次写作于初次评估后2周进行,之后每2周开展2次写作。结果显示,病人的创伤后成长水平高于对照组[58]。因此,可建议慢性病病人通过书写疗法提升创伤后成长水平,但书写疗法可能不适用于文化程度低的病人。

5 小结

目前,慢性病病人创伤后成长的影响因素众多且复杂,研究结论存在诸多矛盾,有待进一步明确,因此应在该领域开展更系统、全面的研究。此外,慢性病病人创伤后成长的干预措施形式多样,但大多数研究干预时间较短,长期效果尚不能明确。提示今后在该领域开展纵向研究,并对病人进行长期随访以观察干预效果,从而提高干预措施的科学性与可靠性。