血液透析病人自体动静脉内瘘自我管理的最佳证据总结

谢 瑶,李涓玉,王习竹,唐建阳,蔡德芳

血液透析(hemodialysis,HD)是治疗终末期肾病应用最广泛的肾脏替代治疗方法。血管通路是血液透析病人的“生命线”,其功能状态直接影响病人的透析效果和生存质量[1]。在血液透析病人的血管通路中,自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)因使用时间较长、血流量充足、易于穿刺、对病人生活影响较小等优势成为国内外维持性血液透析病人首选的长期性血管通路[2-4]。但AVF使用并非终身性,研究显示,AVF生存率随使用时间的增加而下降,使用过程中常会出现一系列并发症,导致内瘘功能障碍,甚至危及病人生命[5-6]。内瘘出现问题不仅增加病人的心理负担,还增加了病人再入院率和死亡率,加重医疗经济负担。据报道,每年用于血管通路障碍的经济费用呈持续增长态势,透析前2年因血液透析通路并发症而入院的比例高达72%,占因终末期肾病入院病人的20.5%[7]。病人的自我护理能力与动静脉内瘘并发症的发生密切相关[7],加强病人AVF自我管理对降低内瘘并发症发生率、延长内瘘使用寿命具有重要意义。目前AVF自我管理相关证据较为分散且内容不够聚焦,临床上缺乏规范、系统的AVF自我管理实践指导策略。本研究应用循证的方法系统检索国内外相关文献,对血液透析病人AVF自我管理的证据进行总结,旨在为临床构建血液透析病人AVF自我管理实践方案提供科学、可靠的证据支持。

1 方法

1.1 确立问题

依据PIPOST模式[8]将“如何提高血液透析病人AVF自我管理能力?”的临床问题转化为循证问题。证据应用目标人群(population,P):以AVF为血管通路的血液透析病人。干预措施(intervention,I):病人的AVF自我管理。证据应用的实施者或执行者(professional,P):临床医护人员。结局指标(outcome,O):病人自我管理能力、内瘘相关并发症发生率、病人因血管通路问题再入院率、病人生活质量等。证据应用场所(setting,S):血液净化中心和家庭。证据类型(type of evidence,T):临床决策、最佳实践、指南、专家共识、系统评价和证据总结。

1.2 文献检索策略

中文检索词为“慢性肾脏病/透析/血液透析/维持性血液透析”“自体动静脉内瘘/动静脉内瘘/内瘘/血管通路”“管理/护理”。英文检索词为“hemodialysis/HD/maintenance hemodialysis/renal dialysis/dialysis/ dialese/haemodialysis/blood dialysis/blood purification/chronic kidney disease/CKD”“autogenous arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/vascular access”“manag*/nurs*”。根据循证检索资源的“6S”分类模型[9],自上而下分别检索BMJ最佳临床实践、UpToDate临床顾问、Ovid-JBI图书馆、英国国家卫生与临床优化研究所网站(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、新西兰指南协作组网站(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、中国医脉通指南网、中华医学会肾脏病学分会、美国肾脏病基金会、Cochrane Library、Embase、PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。检索时限为建库至2023年1月5日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为以AVF为血管通路的血液透析病人;研究内容涉及AVF维护及管理;研究类型为临床决策、最佳实践、指南、专家共识、系统评价和证据总结;以中文或英文发表。排除标准:研究类型为指南解读、研究计划书或报告书;重复发表;无法获取全文;质量评价不合格的文献。

1.4 文献质量评价

采用指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[10]对指南进行评价,依据各领域标准化百分比将指南分为3个推荐等级:6个领域得分均≥60%为A级;得分≥30%的领域数≥3个,但有得分<60%的领域为B级;得分<30%的领域数≥3个为C级[11]。系统评价和专家共识分别采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心对应的评价工具进行评价[12]。临床决策以证据总结评价工具表(Critical Appraisal for Summaries of Evidence,CASE)作为质量评价工具[13]。

1.5 文献质量评价过程

指南由4名接受过循证护理系统培训的研究人员独立评价,其余文献由2名研究人员进行独立评价,评价结果不一致时则由第3名研究人员介入,共同判定文献质量及是否纳入。证据存在争议时,遵循高质量证据优先、循证证据优先、权威证据优先和最新发表的文献优先的纳入原则[14]。

1.6 证据分级和推荐级别

使用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)进行证据分级[15],证据等级从高到低分为5个等级(Level 1～Level 5),根据所提取证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,结合JBI证据推荐级别判断标准确定证据的推荐强度。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出1 730篇文献,去除重复文献292篇,阅读文题和摘要去除与主题不相关文献后剩余35篇文献,进一步阅读全文筛选,最终共纳入10篇文献,包括临床决策3篇[16-18]、指南3篇[19-21]、系统评价2篇[22-23]、专家共识2篇[2,24]。纳入文献具体情况见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=10)

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 临床决策

本研究共纳入来源于UpToDate的临床决策3篇。Beathard等[16,18]研究除了条目4“搜索方法是否透明和全面?”和条目5“证据分级系统是否透明且可翻译?”为“不完全是”,其余条目评价结果均为“是”。Allon等[17]的研究除了条目4为“不完全是”,其余条目评价结果均为“是”。3篇文献整体质量较高,均纳入。

2.2.2 指南

本研究共纳入3篇指南。推荐级别均为B级,质量评价结果见表2。

2.2.3 系统评价

本研究纳入系统评价2篇。Bashar等[22]的研究11个条目评价结果均为“是”。Nantakool等[23]的研究除了条目10“是否在报道数据的支持下对政策和(或)实践提出推荐意见?”为“不清楚”,其余条目评价结果均为“是”。2篇文献整体质量较高,予以纳入。

2.2.4 专家共识

本研究共纳入2篇专家共识[2,24],2篇共识的6个条目评价结果均为“是”,研究设计完整,文献整体质量较高,均予以纳入。

2.3 证据汇总结果

证据提取后进行分类汇总,最终形成健康教育、AVF评估及维护、异常情况识别和处理、运动锻炼4个方面,共25条证据,见表3。

表3 血液透析病人AVF自我管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 AVF自我管理健康教育

第1条～第4条证据对血液透析病人AVF自我管理健康教育过程中的促进策略进行了描述。目前多数血液透析病人缺乏内瘘护理相关知识和技能,AVF自我管理能力并不理想。杨淼淼等[25-26]的研究皆显示,大部分血液透析病人AVF相关知识知晓程度较低,后续有待提高。病人内瘘管理能力的提高离不开临床医护人员、病人及其照护者的多方努力。组建血管通路管理的多学科协作团队并加强医护人员专业知识的培训学习,既可以提高血液净化中心诊疗及护理的质量,又能增强病人健康教育的效果。另外,自我管理教育须把握以病人为中心的原则,血液透析病人的个体差异性要求医护人员在给予病人自我管理支持的过程中,不仅要考量病人健康知识的获取及实践应用,还要综合考虑病人的文化、价值观、以往经验及实际需求,为病人提供全面、有效及个性化的健康宣教,以进一步提高病人AVF自我管理的知识和技能。

3.2 AVF评估及维护

第5条～第12条证据对AVF的自我评估及日常维护给出了建议。体格检查对识别AVF常见问题具有一定的敏感性[16,27],且简单易学,以AVF为血管通路的透析病人应在医护人员指导下,学会正确的体格检查方法,进行AVF自我监测,以及时发现AVF功能异常并进行诊疗处理。我国血液透析用血管通路专家共识及国外指南指出,慢性肾脏病病人应早期进行血管保护,尽量避免上肢穿刺、置管,减少血管损伤[2,19]。除了病人自身,各个科室医护人员皆应培养对慢性肾脏病病人血管的保护意识。部分病人因不注重血管保护,需建立AVF进行血液透析时血管耗竭问题较严重,不得不建立高位内瘘或选用其他血管通路。AVF建立以后,病人应养成良好的日常维护习惯,可降低AVF并发症发生率,从而延长AVF使用寿命。

3.3 AVF异常情况识别及处理

第13条～第21条证据描述的是不同常见内瘘问题的识别依据及处理方式。AVF并发症和功能障碍发生率较高,长期通畅率有待进一步改善。研究显示,AVF功能障碍的发生率为20.4%～27.0%,AVF的1年、3年和5年生存率分别为80.5%、65.1%和50.5%[28-29]。反复穿刺、使用不当、欠缺自我保护意识及合并心血管疾病、糖尿病等慢性疾病导致AVF容易出现各种机械性问题和相关并发症。AVF常见并发症包括血管狭窄、血栓形成、窃血综合征、假性动脉瘤和感染等,其中AVF失去功能的主要原因是吻合口狭窄和血栓形成[16,30]。AVF功能障碍不仅降低透析效果,还与血液透析病人的发病率、再入院率和死亡率密切相关[31]。指导病人掌握常见AVF问题的识别及处理方法,有利于早期发现AVF并发症并及时治疗干预,维持血管通路畅通,对改善病人临床预后具有积极作用。

3.4 运动锻炼

第22条～第25条证据主要是血液透析病人功能锻炼时机、方式等的建议。功能锻炼是促进AVF成熟的有效措施,我国血液透析用血管通路专家共识建议AVF术后应适时进行握拳锻炼,通常术后2周拆线,其后可束臂握拳锻炼[2]。马骏等[32]的研究表明,实施动静脉内瘘术后个性化束臂运动锻炼方案可提高内瘘血流量和成熟率,降低内瘘狭窄和血栓形成的发生率。考虑到血液透析病人的个体差异性,建议血液净化中心为病人制订运动锻炼的个体化处方,综合评估病人基础活动情况、内瘘和疾病现状等,选择适宜的运动方式,指导病人循序渐进进行功能锻炼[24]。目前国内外对AVF围术期功能锻炼的频率、强度、方式和时间等尚无统一标准,灵活性较强,未来可多开展相关高质量研究,丰富并完善现有证据。

4 结论

本研究总结了血液透析病人AVF自我管理的最佳证据,可为临床医护人员制订血液透析病人AVF自我管理实践方案提供循证依据。本研究所纳入文献多源于国外,在证据临床应用过程中要综合考虑所处临床情境、血液透析中心的资源条件及病人的实际需求,选用适宜证据灵活运用,形成本土化实践策略,以提高病人的AVF自我管理能力,降低AVF功能障碍发生率,改善疾病预后。