预切开后内镜下黏膜切除术与内镜下黏膜切除术治疗结肠广基息肉的临床观察

樊翠翠 颜开华 朱明艳

（江苏省张家港澳洋医院消化内科 张家港 215600）

结肠息肉是临床常见的结肠疾病，指起源于结肠黏膜上皮的赘生物，早期无明显症状，随着疾病发展，可出现腹痛、腹泻、便血等症状[1]。疾病发生与生活习惯、感染、遗传、年龄等因素有关。近年来，随着我国国民饮食结构、饮食习惯的改变，该病发生率逐年上升[2～3]。内镜下黏膜切除术（EMR）是治疗消化系统息肉最主要的方法，对于直径＜2 cm 的病灶可一次性切除，但对于直径较大的息肉则需要多次切除，术中残留概率较高，术后复发风险较大[4]。结肠广基息肉是指黏膜连接紧密且基底较宽的息肉，息肉与肠道接触范围较广，切除中稍有不慎可导致肠道穿孔而引发大出血，EMR 治疗中存在较大风险[5]。内镜下黏膜剥离术（ESD）可切除直径＞2 cm 甚至更大的病灶，但手术操作难度较大，对手术人员技术要求较高，术者经验与并发症的发生情况密切相关，且手术耗时长。 预切开后内镜下黏膜切除术（Pre-cut-EMR）是在EMR 上改良而形成的切除方法，具有操作简单、手术耗时短的优点。本研究比较Pre-cut-EMR 与EMR 治疗结肠广基息肉的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月至2022年6 月医院收治的80 例结肠广基息肉患者临床资料，按照手术方式不同分为对照组和观察组，每组40 例。对照组男21 例，女19 例；年龄30～75 岁，平均（52.13±7.12）岁；体质量指数（BMI）18.7～28.4 kg/m2，平均（23.37±1.30）kg/m2；息肉直径1.5～3.0 cm，平均（2.13±0.20）cm。观察组男23 例，女17例；年龄32～74 岁，平均（52.09±7.08）岁；BMI 18.6～28.2 kg/m2，平均（23.40±1.27）kg/m2；息肉直径1.5～3.0 cm，平均（2.16±0.22）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：20221212003）。

1.2 入组标准 纳入标准：结肠镜检查显示息肉直径在1.5～3.0 cm 之间；息肉表面无溃疡出血；凝血功能正常；临床资料完整；患者知情且签署知情同意书。排除标准：因严重心肺疾病不能耐受内镜操作者；抬举征阴性者；伴肠穿孔、肠梗阻者；合并其他部位恶性肿瘤者；有急性心肌梗死、脑血管疾病病史者。

1.3 治疗方法 （1）观察组行Pre-cut-EMR。先行空气诱导试验，初步确定患者是否符合治疗指征。先用HOOK 或氩气刀沿病灶周围3～5 mm 间隔多处标记，以便术中观察定位。将2 ml 靛胭脂注射液（国药准字H50021944）、1 mg 盐酸肾上腺素注射液（国药准字H23023237）、100 ml 0.9%氯化钠注射液混合，沿病灶周边及中间行多点黏膜下注射，形成液体垫，充分抬高病灶。采用HOOK 刀沿标记点外侧5 mm切开黏膜至黏膜下层，术中可追加混合液。对于暴露出的小血管直接用HOOK 刀电凝预防出血，对于喷射性或波动性小的动脉出血采用热活检钳电凝止血。采用圈套器沿病灶环切边缘套住病灶基底部，电凝电切至病灶完整切除。病灶切除后反复观察，确保创面无渗血、无病灶残留、无小血管暴露等情况。取出病灶组织测量后送病理。（2）对照组行EMR。先行空气诱导试验，初步确定是否符合治疗指征。将2 ml 靛胭脂注射液、1 mg 盐酸肾上腺素注射液、100 ml 0.9%氯化钠注射液混合，沿病灶周边及中间行多点黏膜下注射，形成液体垫，充分抬高病灶。再用圈套器对病灶反复套取，一次或多次切除，术中出血及残留病灶、样本处理同观察组。

1.4 观察指标 （1）记录两组一次切除率。（2）手术相关指标。包括圈套器使用次数、手术时间、术中出血量及术后首次排气时间和首次排便时间。（3）血清学指标。于术前、术后24 h 采集患者肘静脉血5 ml，检测去甲肾上腺素（NE）、C 反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）和促肾上腺皮质激素（ACTH）水平，方法为酶联免疫吸附法。（4）并发症。如穿孔、术后出血、切口感染等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次切除率比较 观察组一次切除率为92.50%（37/40），高于对照组的一次切除率65.00%（26/40），差异有统计学意义（χ2=9.038，P=0.001）。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组圈套器使用次数、术中出血量少于对照组，手术时间、首次排气时间、首次排便时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

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2.3 两组术前术后血清学指标比较 术前两组血清学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组NE、CRP、Cor、ACTH 水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前术后血清学指标比较（±s）

表2 两组术前术后血清学指标比较（±s）

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2.4 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

结肠广基息肉是消化道息肉常见的类型，息肉-腺瘤-癌变是公认的肠道息肉演变模式，具有一定的癌变可能，因此一旦发现应积极进行切除治疗以控制息肉的发展[6～7]。该病病灶较深，浸润性生长，且黏膜下血管较为丰富，若处理不当，易增加出血、穿孔等并发症的风险。随着近年来内镜技术的发展与提高，EMR 技术得到明显的进步，其通过病灶黏膜下注射0.9%氯化钠注射液，使病灶隆起后将其切除，深度可达黏膜下层，可有效切除病灶组织，且操作简单，已被各大临床医院应用于结肠息肉的治疗中[8～9]。但对于广基息肉，还需要根据息肉的具体部位及大小进行充分注射后一次性圈套，之后进行电切，收取圈套器时应尽量避免损伤黏膜下肌层，但对于较大的结肠广基息肉直接采用圈套器息肉切除难以避免损伤深层肌肉组织，易引发穿孔及出血[10～11]。此外，结肠广基息肉本身呈不规则形态，黏膜下注射后病灶隆起，但液体垫会在黏膜下层疏松结缔组织间快速渗透开，相对于液体垫，病灶隆起仍然不明显，因此圈套器难以完整套住病灶，导致一次性完整切除病灶较为困难。

Pre-cut-EMR 是在EMR 基础上发展而来，先通过黏膜下注射足量液体，术中获得清晰的视野，然后预切开，再进行圈套切除，可完整套入病灶部位，同时使用HOOK 刀采用电切-电凝模式交替进行，可避免快速切除病灶而导致的大量出血[12～13]。本研究观察组一次切除率（92.50%）高于对照组（65.00%），圈套器使用次数、术中出血量少于对照组，手术时间、首次排气时间、首次排便时间短于对照组，说明与EMR 相比，Pre-cut-EMR 治疗结肠广基息肉一次切除率较高，可减少圈套器使用次数，减少出血量，促进患者术后恢复。Pre-cut-EMR 采用靛胭脂注射液、盐酸肾上腺素注射液、0.9%氯化钠注射液混合液作为液体垫，其中靛胭脂呈蓝色，可明显分开黏膜下层和肌层，避免HOOK 刀切开过深而引起穿孔，肾上腺素可使黏膜下小血管收缩，减少出血风险。黏膜切开后，液体垫会逐渐减少或消失，因此需要多点足量注射，以使病灶充分隆起，使圈套病灶过程更加容易[14]。圈套切除病灶时采用混切电流模式，功率随病灶大小调节，边切除边凝血，可减少术中及切除后病灶创面出血。EMR 治疗结肠广基息肉，因圈套器套取组织多，因此电流分散，会产生机械切割，需要调高切割功率才能达到理想的电切效果。而Pre-cut-EMR 圈套器直接在黏膜下结缔组织间行电凝电切，相比于EMR 更能有效凝固血管，可有效减少出血[15]。Pre-cut-EMR 治疗结肠广基息肉在黏膜下注射后使用HOOK 刀预切开，此时需要耗用较长的时间，但其在下一步使用圈套器套息肉中则可大大节省时间。而对于未进行预切开的EMR，其需要使用套圈器反复变化方向套取息肉，且往往不能一次性套取息肉，需要多次套取、切除，经过首次套取、切除后，余下病灶往往较小，再次套取病灶更加困难，因此所耗用时间较长[16～17]。而对于不能再次套取的病灶往往需要采用氩气烧灼治疗（APC）灼除，易残留病灶，且病灶标本不完整。应激反应是机体面对手术操作引起的防御措施，可通过机体内一些激素、细胞因子、蛋白水平反映。NE 是肾上腺髓质中的嗜铬细胞瘤分泌的一类激素，在机体受到刺激后可促进NE 分泌；CRP 是一种急性时相反应蛋白，机体组织遭受损伤刺激时分泌，可反映组织损伤程度；Cor 是一种糖皮质激素，当机体处于紧张、压力大时，其水平会升高；ACTH 是一种多肽类激素，可对肾上腺皮质的活性进行调整，当机体遭受刺激时，其水平迅速升高。两组术前血清学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后NE、CRP、Cor、ACTH 水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05），说明Pre-cut-EMR 与EMR 治疗结肠广基息肉均会引起机体应激反应，但相对于EMR，Pre-cut-EMR 对机体造成的应激反应更小。分析原因在于Pre-cut-EMR 可减少反复圈套病灶、切除病灶给患者带来的创伤，故对患者刺激性较小，患者产生的应激反应也较小[18]。从安全性角度分析，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明Pre-cut-EMR 与EMR 治疗结肠广基息肉在安全性方面相当。此外，为更好地完成Pre-cut-EMR，应做好以下几点：（1）黏膜下注射时应多点注射，将病灶完全抬举；（2）切开时沿病灶外缘使用电切模式切开，黏膜下出血时改为电凝模式止血，若出血量较大，应使用止血钳止血，充分保证手术视野；（3）使用圈套器套取病灶前应再次进行黏膜下注射，病灶过大时可适当剥离，尽量保证一次性将病灶切除；（4）圈套切除后及时观察有无穿孔、出血并处理，及时将病灶送检。

综上所述，Pre-cut-EMR 治疗结肠广基息肉具有较高的一次切除率，可减少圈套器使用次数及出血量，对机体应激反应较小，安全性好，且操作简单，值得推广。