基于前馈控制理念的干预措施在腰椎管狭窄症患者围术期中的应用效果

李慧敏 吕茵茵 李彩宏 许平平 刘华玮

清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院，北京 102218

腰椎管狭窄症是指因各种原因引起的椎管或神经根管矢状径缩短，压迫患者硬膜囊、脊髓或是神经根，进而引发的一系列临床症状。腰椎管狭窄症病程较为缓慢，临床多表现为间歇性跛行及腰骶部、腿部疼痛，下肢无力麻木等症状，若不及时治疗，严重时可引起大小便失禁甚至残疾，对患者正常生活造成严重影响。临床上治疗早期或症状较轻腰椎管狭窄症患者多以非手术治疗为主，而非手术治疗无效或症状严重者则需进行椎管减压或固定融合术等手术方式来进一步治疗，以维持脊柱稳定性〔1〕，但腰椎管狭窄症手术风险较大，且术后易出现多种并发症，影响患者手术治疗效果及预后恢复。基于前馈控制理念是指提前对治疗期间可能发生的不良事件进行预测，针对这些不良事件发生的原因提前采取应对措施，从而达到有效降低不良事件发生率、改善患者预后质量的护理方式。白瑾〔2〕等研究中报道，将基于前馈控制的围术期护理干预应用在普外科腹腔镜手术患者中，能有效提升护理质量、减少围术期并发症的发生。故本次研究将基于前馈控制理念的干预措施应用在腰椎管狭窄症手术患者的围术期中，旨在探究其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年1月期间清华大学附属北京清华长庚医院收治的65例腰椎管狭窄症且需行手术治疗患者作为研究对象，纳入标准：①经医师诊断后确诊为腰椎管狭窄症〔3-4〕；②经保守治疗无效，均需行腰椎后路减压术进一步治疗；③无腰椎后路减压手术相关禁忌证；④均为单节段狭窄。排除标准：①有其他恶性肿瘤者；②有肝、肾等重要器官功能障碍者；③精神病患者及意识、沟通交流障碍者。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。将65例腰椎管狭窄症患者随机分为研究组33例和对照组32例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组均给予腰椎管狭窄症患者围术期常规护理，如：做好患者心理疏导工作，提前告知患者手术注意事项，指导患者合理饮食、规范用药，保持患者所处环境整洁通风等。

其中研究组在此基础上加用基于前馈控制理念的干预措施，具体如下：由2名专科医师、1名护士长、若干名护士组成腰椎管狭窄症患者专科护理小组，在护理流程开始前小组成员通过查阅以往相似病例临床资料及相关文献总结腰椎管狭窄症患者围术期易出现的问题〔5-7〕，如：手术前出现紧张、害怕等不良心理，导致患者不愿配合；手术时环境温度过低、手术器械残留细菌或长时间局部压迫导致的低温、感染、局部压迫等并发症；手术后出现压疮、尿潴留、尿路感染等并发症影响患者预后恢复等等，针对这些腰椎管狭窄症患者围术期易出现的不良事件制定基于前馈控制理念的护理措施进行提前预防。护理计划实施：①针对部分对手术产生紧张、害怕等不良心理导致患者不愿配合的问题：护理人员应在患者入院时热情接待，在与患者沟通交流时使用尊称，面带微笑并保持亲和的态度，使患者感到亲切，同时根据患者年龄、文化程度等情况，选择图片、视频、知识手册等患者能接受的方式为其讲解手术详细流程及围术期注意事项，并告知其腰椎后路减压术治愈率较高，术后进行相应训练后就可有效减轻临床症状，并取得良好疗效，消除其紧张、焦虑的不良心理，增加其治愈疾病信心。告知患者及家属术前需检查项目，并充分解释相关检查项目的注意事项，请家属代为监督患者术前保持禁烟禁酒，并向其说明术前8 h禁止饮食的重要性，以患者能以平和的心态接受为宜；术前3 d开始由护理人员指导患者在床上处理大小便，告知其术后若发生尿路感染或其他感染可能会影响预后康复进度甚至危及生命，促进患者加强护理配合度。②针对患者术中可能出现的感染、低体温、局部压迫等问题：手术时提前检查手术器械是否齐全，使用压力蒸汽灭菌法或环氧乙烷灭菌法对手术器械进行消毒，提前将手术室温度设置在22～24 ℃，湿度设置在30%～60%，针对可能遗漏的项目，在手术室内相应位置用颜色鲜明的便利贴做上标志，在完成后将其取下粘贴在手术记录上形成日程表备忘录机制，以确保上述流程完成达标；当患者需取俯卧位时可使用软枕支撑其胸部和髋部，使其腹部悬空，避免对膀胱和阴部造成压迫；术中密切监测患者各项生命体征，如有异常及时上报。③针对患者术后可能出现的切口渗血、压疮、感染、疼痛等问题：术后移动患者时需保持身体轴线平直，嘱患者取平卧位休息24 h；密切观察患者手术切口有无渗血、下肢活动感觉、大小便情况及各项生命体征；护理人员定期帮助患者翻身，并向患者及家属讲解翻身的技巧：术后每3 h翻身1次，翻身时保持患者脊柱成一条直线，以右侧翻身为例，先伸直患者右腿，弯曲左腿，左手伸至右侧抓住床边，左手和左腿同时发力，患者家属可在病人背后托住其腰背部进行协助。定期轻拍患者背部辅助其进行咳痰，保持患者呼吸通畅，预防肺部感染。对需导尿患者在进行导尿操作时确保整个操作过程处于无菌环境，操作时对患者尿道口及周围进行消毒，插入导尿管时动作轻柔防止尿道黏膜损伤，操作完成后再次对患者外阴、会阴、肛门等部位消毒，减少尿路感染的发生，定期取患者中段尿进行病原学检查，提高早期识别尿路感染的敏锐度；针对术后疼痛的患者护理人员可采用看视频、听舒缓的音乐、聊天等方式转移患者注意力，以减缓其疼痛。④针对患者术后康复缓慢：调整患者饮食，根据其喜好选择高蛋白、高维生素、易消化的食物，嘱患者少量多次饮水；待患者体征平稳后，可适当进行康复训练，并告知其坚持进行康复训练有助于临床症状的减轻及身体功能的恢复，增加患者康复训练依从性。早期可训练患者收缩股四头肌，15 min/次，3次/d，直腿抬高10 min/次，4次/d，术后1 w可进行腰背肌功能锻炼，15 min/次，3次/d。出院后并指导患者正确使用腰围，嘱患者3个月内禁提重物，并继续保持训练，以加快腰背功能的恢复。

1.3 观察指标

①患者围术期由护理人员记录其手术时间、术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间。②术前及术后7 d时，使用医学应对问卷(MC-MQ)评估患者应对方式：从面对、回避、屈服三个方面共20个条目对患者应对方式进行评分，其中面对共有8个条目、回避共有7个条目、屈服共有5个条目，每个条目可评1～4分，分数越高表示患者越倾向该应对方式〔8〕。③术前及术后3个月时，使用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评估患者功能障碍程度，使用巴氏量表(Barthel)评估患者日常生活能力。ODI：从患者疼痛程度、自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会等方面进行打分，每项共有6个问题，每道题最高可打5分，分数越高表明患者功能障碍程度越大〔9〕。Barthel量表：从患者进食、洗澡、如厕、平地行走、上下楼梯等共10个方面对患者日常生活能力进行打分，总分为100分，分数越高表明患者日常生活能力越强〔10〕。④护理人员记录患者住院期间压力性损伤、尿潴留、尿路感染、下肢静脉血栓等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组患者下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均明显低于同时间对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期手术相关指标比较

2.2 两组患者应对方式比较

术后7 d时，研究组患者面对评分明显高于同时间对照组(P<0.05)，回避和屈服评分明显低于同时间对照组(P<0.05)，见表3。

表3 术后7 d时两组患者应对方式比较(分，

2.3 两组患者功能障碍程度及日常生活能力比较

两组患者术前ODI及Barthel评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月时两组患者ODI评分较术前均有明显降低(P<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)；两组患者Barthel评分均较术前有明显升高(P<0.05)，且研究组明显高于同时间对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前及术后3个月时ODI及Barthel评分比较(分，

2.4 两组患者住院期间并发症发生情况

研究组患者住院期间并发症发生率明显低于同时间对照组(P<0.05)(本次研究期间所有患者均仅有一种并发症发生)，见表5。

表5 两组患者住院期间并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

腰椎管狭窄症病程较为缓慢，且病情易反复发作，多数患者经保守治疗无效后，需进行椎管减压术等手术治疗以改善生活质量，但由于腰椎管狭窄症患者普遍年龄偏大、抵抗能力较弱，且该类手术时间较长，导致患者在围术期易出现应激反应，引发多种并发症，影响患者预后康复。良好的围术期护理能确保手术顺利实施、促进患者预后恢复〔11〕，常规护理多注重患者身体状况，对患者心理、情绪等其他方面的护理并不理想。因此，找到一种合适的方式减少患者围术期应激反应并减少其围术期并发症的发生在腰椎管狭窄症患者的围术期护理中变得尤为重要。

患者行椎管减压术后往往需要进行一段时间康复训练后，不适症状才会逐渐消失，腰椎功能才能逐渐恢复，部分患者术后自觉病情并无好转，对手术效果产生质疑，不愿继续配合后续治疗，导致其术后恢复缓慢，不利于疾病转归。在本次研究中，研究组患者下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均明显低于同时间对照组，且术后3个月时，研究组患者ODI评分明显低于同时间对照组；Barthel评分明显高于同时间对照组，这说明将基于前馈控制理念的干预措施应用在腰椎管狭窄症手术患者的围术期护理中，能有效加快其预后康复进度、缩短其住院时间，恢复患者日常生活能力。这是因为在进行基于前馈控制理念的干预护理时，针对患者术前紧张、害怕等不良情绪，护理人员会展现出热情、亲和的态度，并会在术前为患者详细讲解手术流程、检查项目、手术注意事项及手术后效果，消除患者紧张、焦虑的情绪，减少因不良心理导致的应激反应，提高患者对后续治疗及护理的配合度，确保手术及术后康复训练的顺利进行。针对康复较慢患者，护理人员会为其制定高蛋白、高维生素、易消化的饮食计划，加快患者伤口愈合，有效促进患者恢复，从而缩短其术后恢复时间。术后根据患者情况进行渐进性腰背肌训练〔12〕，减轻其临床症状，加快患者腰背功能的恢复，提高患者日常生活能力〔13-14〕。

多数腰椎管狭窄症患者长期饱受病痛折磨使其产生不良情绪，长期的不良情绪会使患者丧失治愈疾病的信心和希望，导致其不愿配合后续治疗及护理措施，影响患者手术效果及预后康复进度。患者面对问题时的应对方式会影响其心理问题的严重程度，当患者习惯性的采取回避、屈服等消极的应对方式处理问题时，其焦虑、恐惧等不良情绪的程度也会加重，正确的应对方式能帮助患者成功解决问题，减少不良情绪，维持心理健康。从本次研究结果中可看出，术后7 d时，研究组患者面对的分数明显高于同时间对照组，回避和屈服的分数明显低于同时间对照组，这说明使用基于前馈控制理念的干预护理能有效引导腰椎管狭窄症患者积极面对疾病。推测其原因是在进行基于前馈控制理念的干预护理时，护理人员保持亲和的态度与患者积极交流，并告知其手术的详细流程，减少其对未知事物的恐惧和焦虑，帮助患者减少不良情绪；同时护理人员会告知患者椎管减压术的成功率很高，术后配合康复训练能很快减轻临床症状，恢复腰椎功能，使患者意识到康复训练的重要性，提高患者护理配合度，帮助其早日康复，提高其对疾病治愈的自信心，引导患者正确、积极地面对疾病〔15〕。

椎管减压类手术往往手术时间较长、术中出血量较多，再加上手术后患者不便行动，需长时间卧床，导致患者易出现多种并发症，影响其预后康复〔16〕。本次研究中发现，研究组患者住院期间并发症发生率明显低于同时间对照组，这说明使用基于前馈控制理念的干预护理能有效减少腰椎管狭窄症患者围术期并发症的发生。这可能与进行基于前馈控制理念的干预护理时，护理人员会消除患者不良心理，术后采用转移注意力等方式减轻患者疼痛，以减少患者应激反应有关；针对手术时易发生的感染、低体温、局部压迫等，护理人员会提前做好手术器械的消毒措施，避免患者发生感染；手术时做好患者的保温措施并提前调好手术室的温度和湿度，避免患者手术时低体温现象的发生；患者处于俯卧位时使用软枕支撑其胸、髋部避免膀胱和阴部被压迫。针对患者术后易出现的感染、下肢静脉血栓、压疮等，护理人员会在术后时刻监测患者生命体征，观察患者下肢活动感觉、大小便情况等确保患者出现下肢静脉血栓、时能够及时发现；定期指导并辅助患者翻身，避免压疮或翻身过快导致的神经根损伤；帮助患者排痰减少痰液堆积导致的感染；在患者使用导尿管时全程在无菌环境下进行，并保持动作轻柔，在插管前后对患者阴部进行多次消毒，以减少尿路感染，多种护理方式共同减少患者围术期并发症的发生，促进患者预后康复〔17-18〕。

综上所述，在腰椎管狭窄症患者的围术期护理中使用基于前馈控制理念的护理干预措施能有效促进患者术后康复进度，减少其围术期并发症的发生，引导患者积极面对疾病，帮助患者早日恢复正常生活。

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