基于六西格玛理念的精益管理法在优化胸外科日间手术管理流程的实践与效果

刘菁 毛燕君 于冬梅 史苏霞 陈玉

1上海市肺科医院日间病房 200433；2上海市肺科医院护理部 200433

日间手术是指患者入院、手术、术后观察和办理出院手续在48 h内完成的手术类型，与传统住院手术相较具有高效、安全、省时等优势，能有效缩短患者待术时间、住院时间，减少医疗费用，改善就医体验，且能显著提升医疗资源利用度，提高医疗效率〔1〕。胸外科手术患者病情危重且进展快，临床常采取尽早手术治疗方案为患者缓解临床症状，提高生存周期及质量，但该手术操作复杂，难度风险系数大，对手术流程及管理质量要求较高〔2〕。以往传统护理因术前准备流程杂乱无序、器械设备及环境管理缺乏规范制度以及医护间默契度不足等因素导致手术效率欠佳，影响手术结局和术后疗效。六西格玛理念是涵盖定义、测量、分析、改进、控制等核心内容在内的优化性管理理念，通过掌握当前临床管理不足，结合临床护理操作危险因素，改进和完善护理工作流程，以达到消除护理缺陷及环节遗漏，减少无价值作业，提高护理质量的总体目标〔3〕。费惠等〔4〕研究表明，六西格玛管理应用于手术室护理管理中，可显著缩短连台手术的间隔时间，提升患者满意度及护理质量。为此，本研究将基于六西格玛理念的精益管理法应用于胸外科日间手术管理流程的优化和实践中，探究其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月至2021年11月期间上海市肺科医院收治的100例胸外科手术患者为研究对象，纳入标准：患者年龄≥18岁；均符合日间手术纳入标准〔5〕；具备正常认知与沟通能力；均为首次手术者。排除标准：存在精神障碍者；急诊、抢救手术；临床资料不完整者。将2020年11月至2021年5月50例设为常规组，将2021年5～11月50例设为观察组。常规组年龄25～57岁，平均(41.22±1.17)岁；男31例，女19例；已婚28例，未婚22例；手术类型：肺癌根治术18例，食管癌根治术22例，肋骨内固定术10例。观察组年龄24～58岁，平均(40.85±2.14)岁；男34例，女16例；手术类型：肺癌根治术18例，食管癌根治术22例，肋骨内固定术10例；已婚31例，未婚19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组采用传统管理与日间手术流程，传统管理包含手术室环境管理，常规术前准备、术中生命体征监测、监测血压、伤口渗血渗液情况、注意观察呼吸频率和幅度、手术配合，同时做好呼吸道管理、伤口护理、躁动护理等内容。传统手术流程见图1。

图1 传统日间手术流程

观察组实施基于六西格玛理念的精益管理法进行管理和干预，具体流程如下。

1.2.1定义阶段(Define) 成立项目优化小组,组内成员由日间病房医生、手术室及病房护士长各2名组成,明确组内成员职责及相关任务,通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式完成小组专业培训,内容涵盖日间手术流程内容、胸外科手术类型、手术特点、患者围术期检查工作、六西格玛法的应用及内容等,并确保其研究期间全程参与手术实施及护理管理过程。最后以六西格玛理论为指导确定项目优化目标为:①缩短日间手术接台开台时间;②减少日间手术接台延迟率;③提高手术患者就医体验与满意度。

1.2.2测量阶段(Measure) ①采用电子系统统计法测量传统管理期间日间手术接台延误比例；②通过发放满意度调查问卷测量常规管理期间患者满意度情况；③采用护理质量调查问卷测量日间手术中心护理质量；④通过系统考核与评比测量组内成员日间手术流程熟悉度；⑤统计传统管理期间日间手术患者平均住院时间及住院费用。

1.2.3分析阶段(Analyze) 根据测量结果分析2020年11月至2021年5月管理期间相关数据与日间手术流程，采用5W法〔6〕(人、机、料、法、评)追踪其缺陷原因，明确主要原因为：①人：医生及护士对日间手术管理的要求不清楚，患者宣教工作未到位，患者担忧日间手术质量与效果。②机：缺乏全流程信息追踪，信息化系统功能落后，人工操作环节过多导致工作效率低下。③料：日间手术部门分工不明确，手术室人流、物流及后勤设施配置不合理，患者物品配送与转运无法及时到位。④法：工作流程设计不科学，围术期风险评估制度不完善，手术质量管理与制度标准未明确。⑤评：缺乏人员奖惩机制，缺乏患者动态性就医体验评估，缺乏日间手术护理质量的动态性评估。

1.2.4改进阶段(Improve) 以上述关键因素作为改进依据，贯穿精益管理理念，制定针对性改进对策：(1)优化日间手术流程：结合医院诊疗现状与制度、胸外科手术特点与类型，充分掌握日间手术患者需求，在查阅相关文献与指南基础上，将传统日间手术流程进行优化和完善〔7〕(图2)，要求实现4医3护(门诊医生、病房医生、手术医生、麻醉医生、病房护士、随访护士、住院管理护士)的无缝隙配合以及6诊疗环节(门诊、检查、手术、麻醉评估、围术期照护、随访)的连贯性与信息传递的及时性。(2)完善流程管理与制度：①严格规范和增设入院评估、麻醉评估、复苏室评估和离院评估制度，确定手术医生、麻醉医生及患者纳入标准与准入制度。②规范围术期护理及操作标准，包含术前准备、术后护理、康复护理及离院指导，入院宣教、术前与术后宣教、出院前宣教等方面。③明确临床医生、手术部、麻醉医生、住院管理、日间病区、康复质量等多学科及团队人员职责划分，强化团队之间协作默契度。④实现术后随访的路径化，由手术医生与护士通过信息系统进行1次/2 w的闭环式跟踪随访，保障出院患者居家康复质量与就医体验。⑤设计物品及设备定期维护与管理记录单〔8〕，实现一体化检修和维护管理，并改进物流配送制度，定点、定位摆放手术间相关设备和物品，通过目视化管理保证位有其物，物置其位。(3)增添信息化系统：①构建电子化麻醉访视单，实施分级麻醉评估与管理，可增设语音系统，增强告知服务，资料录入共享，提高人员工作效率。②取消纸质版转运交接单，通过PDA完成日间手术患者信息核对、手术患者更换、接连台手术患者信息查询等，保障信息传达的及时性和有效性。③增设手术器械、手术用药信息化追溯系统，帮助医护者便捷掌握手术器械实时状态、核查药品使用与医嘱执行情况，保障手术物品供应及手术用药的准确性。(4)制定绩效管理标准：制定科室关键绩效指标(KPI)，绩效指标包含非计划停刀率、手术接台延迟率、24 h出院率、延迟出院率、非计划再入院率及随访完成率。同时以按岗分薪、按工作量分薪、按服务质量分薪为原则，制定全新绩效计划，根据医护者岗位工作量、个人能力与辛劳程度制定不同薪酬标准，由护理部制定护理独立考核细则。考核内容涵盖工作数量、时间、难度、质量与患者满意度，急救处理能力、团队合作能力、危急管理意识感等，遵循客观、量化、可比性、可操作性、系统性原则，调动医护者工作积极自主性，增强自身专业素养与护理技巧，保障临床护理服务质量。

图2 优化后日间手术流程

1.2.5控制阶段(Control) 成立相应质控小组，定期对改进后的管理制度、流程及相关措施的执行力度与实施效果进行评价反馈，统计每月手术接台延迟率、患者平均满意度、患者平均住院时间及住院费用等，针对结果利用PDCA循环管理理念〔9〕进行不断改进和优化，并将结果纳入医护者当月绩效考评中，实现流程跟踪、挖掘问题、明确原因、持续改进等临床管理目标。

1.3 效果评价

①统计记录两组管理期间日间手术接台延迟率(前台手术出手术室-后台手术开始时间>15 min)、日间手术患者平均住院时间、平均住院费用等指标，以评定管理效果。②采用手术室护理质量评分表〔10〕对两组工作人员素质、环境管理、物品药品、仪器设备维护、护理质量(术前准备、术中配合、术后转运)等方面进行评分，总分110分，得分越高表明本次干预越有效。③参考王倩学者研究基础上，自制护理满意度调查问卷〔11〕评定两组干预患者护理满意程度，该问卷从术前宣教、人文关怀、术前分诊、基础护理水平、专业操作与病房管理等方面进行评分，各维度满分20分，总分120分，根据得分情况分为非常满意(≥110分)、比较满意(80～110分)、一般满意(60～80分)、不满意(<60分)，总满意度越高，表明本次护理效果越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组管理效果比较

干预后，观察组接台手术延迟率明显低于常规组，患者平均住院时间与平均住院费用均显著少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组管理效果比较

2.2 两组手术室护理质量评分比较

干预后，观察组手术室护理质量评分显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术室护理质量比较(分，

2.3 两组护理满意度比较

干预后，观察组患者护理满意度评分等均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

胸外科手术属于医学领域中复杂、高尖端的外科手术，具有风险性大、并发症较多的特点，手术患者常涉及肺、食管、纵膈、心脏和大血管等人体重要组织器官，属于日间手术室较为特殊的群体，安全问题也具有多重性和不可预测性等特点〔12〕。保证手术质量和患者安全是胸外科日间手术开展的前提，手术室护理质量是医院护理管理的核心内容，也是评价医疗服务质量的重要指标。传统手术室管理常伴有分工不明确、护士交接不清、医护人员责任意识低下等不足，而影响临床工作效率，增加护理人员工作压力及护理风险，致使临床满意度欠佳。本研究六西格玛理念是以提升日间手术室工作质量与安全、工作效益及患者满意度作为重点目标，通过把握临床管理现状，实施连续监控和改进，强化定期督查和反馈，优化工作流程与管理模式，来促进整体服务质量提升的管理方式〔13〕。黄诚英等〔14〕研究将该模式应用于创伤急诊手术患者中，能有效缩短器械交接时间，减少缩短手术时间并提高整体工作效率，具有积极推广价值。

精益管理为临床新型管理理念，旨在减少临床管理环节漏洞，提高资源利用率，降低医疗成本，促进工作效率〔15〕。本研究基于六西格玛理念的精益管理法通过贯穿六西格玛核心内容，通过定义阶段与测量阶段发现、分析当前临床问题，确定改善目标，通过分析阶段明确问题根因，探究其相关影响因素，并通过改进阶段制定针对性应对措施，提高医护者工作效率，促进护理质量的整体改善。其中临床管理层面中通过增添信息化系统不仅能减少不必要的工作程序，有效缩短流程核查时间，降低操作难度，提高工作人员满意度，还可高效、快速、实时反馈护理质量。绩效管理标准的制定能调动医护者工作热情、积极性，由时刻督促变成自觉落实，全方位强化医护者护理能力、自我价值，增强其工作满意度，降低护士职业倦怠水平，切实提高护理管理质量。干预后结果显示，观察组手术室护理质量评分显著高于常规组，与王敏霞研究报道一致〔16〕。日间手术具有短平快的模式特点，较传统手术的区别在于“删除术前住院检查时间与手术等待时间”“术后未痊愈状态下出院”，因此院外延续服务是保障患者医疗质量和实现快速康复的重要举措。本研究以提高患者就医体验与满意度作为胸外科日间手术持续发展目标，在传统护理管理上优化手术工作流程，建立追踪随访制度，出院后由专人对术后患者进行电话随访，实现院内外医患良好关系的同时，还能有助于时刻关注患者术后康复情况，有效保障康复体验与质量，实进而有效提高患者满意度。结果显示，观察组患者护理满意度评分明显高于常规组，与本研究结论相符。

手术接台延误时间是临床工作效率的重要影响因素，也是反映科室手术量、临床管理质量的重要变量，传统管理中因人员职责分工模糊，团队配合意识差、物品准备不到位等多方面因素导致手术接台延续现象时有发生，严重影响患者手术体验与效果〔17〕。本研究贯彻精益管理理念，通过分析当前管理的不足，制定全新的工作流程图，完善流程管理与制度，做到无缺陷过程设计，使各项工作连贯、详细，人员分工明确，岗位职责划分清晰，物品管理合理到位，患者交接便利短时。同时融合六西格玛理念对先有过程予以界定、测量、分析、改进、控制，以达到消除过程中缺陷与无价值作业，提高服务的无缝隙性及高效性。此外，本研究围绕以患者为中心的宗旨，体现以人为本的人文关怀，通过将日间手术路径化、信息化、规范化，以及流程优化、随访系统精细化及质量控制常态化等措施，对缩短患者住院时间、减少医疗成本及住院费用，促进个人与医院经济效益与社会效益方面均具有重要促进作用。结果显示，干预后观察组接台手术延迟率明显低于常规组，患者平均住院时间与平均住院费用均显著少于常规组，该结果与方郁岚研究结论相似〔18〕。

综上所述，胸外科日间手术创伤大、手术时间长，影响其结局及预后的除医生诊治技术外，完善且有效的手术管理体系也是不可或缺的重要部分，本研究基于六西格玛理念的精益管理法的应用具有鲜明的自主性、严格的科学性、高度的可操作性优势，能有效提高胸外科日间手术间利用率，提高患者护理满意度，促进手术室护理质量的持续提升，值得临床运用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突