中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的危险因素及护理措施

李云

聊城市中医医院骨关节科 252000

随着老龄化和意外伤害的增加，中老年股骨远端骨折在临床上越来越常见，锁定板内固定术是治疗中老年股骨远端骨折的重要手段，对改善患者预后效果显著。内固定术后失血，其中隐性失血会导致患者骨折部位血运障碍和炎性因子的大量释放，阻碍骨折部位愈合，而且还容易造成复位不良、术后感染等并发症的发生，严重者会导致股骨远端缺血性坏死，影响患者的日常生活能力〔1-2〕。研究表明，中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血与年龄、慢性疾病、骨折类型等有着密切关系，但大多数研究并不够深入〔3〕。本文选取收治的2017年6月至2019年5月128例中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后患者，对其术后危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2019年5月在聊城市中医医院行锁定板内固定术的128例中老年股骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：①均符合股骨远端骨折的诊断标准；②手法复位成功，内固定手术治疗成功；③凝血功能正常，无长期使用抗凝药物；④无血液系统疾病。排除标准：①病理性骨折患者；②精神异常；③合并其他骨折部位；④合并恶性肿瘤；⑤术后出现严重并发症，需转入ICU。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料 统计患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体重等，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)。根据年龄不同分成≤60岁和>60岁，根据BMI值分成<20 kg/m2、20～24 kg/m2、>24 kg/m2。

1.2.2合并疾病 对患者遵医嘱用药，控制血压和血糖水平，高血压诊断标准〔4〕：收缩压≥140 mmHg；舒张压≥90 mmHg；糖尿病诊断标准〔5〕：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3骨折类型 采用国际内固定研究学会(AO)分型，将股骨远端骨折患者分成A型、B型和C型。

1.2.4术前时间及手术时间 术前时间指受伤至手术时间，将其分为≤4 d、5～7 d、>7 d。手术时间可分为≤60 min、60～120 min、>120 min〔6〕。

1.2.5失血量的计算〔7〕①血容量(EVB)：采用Nadler等提供的方程进行计算，EVB=K1×身高(m3)+K2×体重(kg)+K3，其中女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1。②总失血量：根据Gross方程，总失血量(VL)=EV×(H0-H1)/HAV，其中H0为术前HCT值，H1为术后HCT值，HAV=(H0+H1)/2。HCT值测定在术前清晨及术后第1、2、3、5、7 d清晨通过血细胞分析仪行血常规检查。③显性失血量：显性失血量=术中出血量+术后可见出血量。④隐性出血量：隐性出血量=总失血量-显性出血量。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

患者年龄48～79岁，平均(62.26±8.22)岁；BMI 18～26.5 kg/m2，平均(22.15±3.08)kg/m2，其中<20 kg/m2者26例，20～24 kg/m2者60例，>24 kg/m2者42例；术前时间0.5～10 d，平均(3.63±0.59)d；总失血量480～979 ml，平均(775.69±284.63)ml；显性失血量89～156 ml，平均(115.68±62.17)ml；隐性失血量545～770 ml，平均为(657.26±54.22)ml；76例患者输血、输血量50～240 ml，平均(115.36±42.39)ml。

2.2 中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的单因素分析

不同年龄、BMI、AO骨折类型、手术时间及是否合并高血压、是否合并糖尿病患者在总失血量、显性失血量、隐性失血量上比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、术前时间失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的单因素分析

2.3 中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的多元回归分析

以中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素(年龄、BMI、合并高血压、合并糖尿病、AO骨折类型、手术时间)作为自变量，分别进行0和1赋值，纳入多元回归模型，年龄、合并高血压、合并糖尿病、AO骨折类型、手术时间是中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的独立危险隐性因素(P<0.05)；显著性影响的变量由大到小依次性为骨折类型、手术时间、合并糖尿病、合并高血压、年龄。见表2。

表2 中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的多元回归分析

3 讨论

中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后显性出血量得到了有效控制，但是隐性失血量增加。研究表明，中老年机体中血管弹性较差，组织松弛度较差，而且还存在组织间液较少的问题，这会导致患者手术创伤较青年群体大，显性失血会显著减少，相应的隐性失血会明显增加〔8-9〕。术后隐性出血会影响患肢功能恢复，导致贫血和感染等并发症的发生，因而加强中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性出血危险因素的研究具有重要的临床价值。

本研究发现，年龄、合并高血压、合并糖尿病、AO骨折类型、手术时间是中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的独立危险隐性因素。显著性影响的变量由大到小依次性为AO骨折类型、手术时间、合并糖尿病、合并高血压、年龄。①AO骨折类型：C型骨折比A型、B型骨折手术难度更大，术中组织在剥离时会引起更多的血运破坏，从而会导致失血量尤其是隐性失血量的增加。股骨远端骨折多为多段骨折、关节内粉碎性骨折，手术难度明显增加，会增加术中和术后出血量，尤其是术后隐性出血量〔10-11〕。②手术时间：骨折类型越复杂的患者，手术难度也越大，手术时间也就越长，相应的失血量也就会明显增加，而且术中软组织剥离时也会造成一定损伤，对血运的破坏较大，从而导致失血量增加，也会导致隐性失血量的增加。③合并糖尿病：有研究表明，糖化血红蛋白是造成骨折患者术后隐性出血的重要因素〔12〕。合并糖尿病患者一般免疫功能较差，而且常有微血管病变，微循环出现障碍，影响手术切口和伤口的愈合、组织修复能力及周围血管的恢复。④合并高血压：合并慢性疾病的患者，要注意麻醉药物的使用情况，尤其是合并高血压患者，以免造成交感神经系统兴奋，导致血压升高。研究表明，术中麻醉药物使用量、手术时间的延长也在一定程度上会导致血压变化幅度加大，加大出血量〔13-14〕。合并高血压患者心血管系统代偿能力较差，会影响血管弹性和调节能力，血管壁硬化后，毛细血管张力也会相应减弱，导致体液无法及时补充血容量，从而导致隐性出血量的增加。⑤年龄：高龄患者基础疾病较多，自身机体状况较差，尤其是血管弹性和组织松弛度明显减弱，术后隐性出血量也会存在一定程度的增加〔15〕。因而对于高龄患者，围术期要加强血流动力学等的监测，防止出现各种并发症，并及时排除各种不良事件。

综上所述，年龄、慢性疾病、骨折类型、手术时间对中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血存在重要影响，护理人员要加强围术期针对性护理干预，以减少术后隐性出血的发生。

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