共享决策模式在健康教育领域中的适用性研究进展

杨蕾 迟俊涛 顾桂芹

1烟台毓璜顶医院内分泌科 264000；2烟台毓璜顶医院护理部 264000

随着医疗模式的不断转变，患者积极参与医疗护理决策的共享决策(SDM)模式越来越受到医学界关注。该模式可视为一种新的教育模式，它倡导医护患共同参与临床决策，医护患双方在信息共享的基础上，充分考虑患者的决策喜好和价值观，双方充分讨论诊疗中的决策选项，最终达成决策一致〔1-2〕。经过多年的科研实践，SDM在西方国家的发展已相对成熟，在改善患者的健康结局，提高患者的依从性和治疗满意度等方面取得了满意效果〔3-4〕。目前，国外搭建了较为完善的SDM理论体系，设计出应用于临床的规范流程和辅助工具，更围绕着SDM建立起了配套法律及政策。我国对SDM的研究和应用起步较晚，现仍处于理论借鉴和局部应用阶段〔5〕。因此，本文就SDM模式的概念、理论框架、SDM模式的优势以及应用过程面临的挑战进行综述。

1 SDM概念

1.1 定义

1982年，SDM理念由美国生命伦理委员会〔6〕正式提出。其界定“shared decision-making”的含义为：医护人员要善于倾听病人的需要，尊重其选择偏好，病人也要积极参与决策，清晰表达自己的想法，共同寻求治疗共识，即利用已有的循证医学证据，医患双方共同参与，选出患者认可的最佳治疗护理方案。1998年，赵明杰将SDM首次引入国内后，“shared decision-making”这一概念被翻译成：“共同决策”或“SDM”。这两个名词意思相近但有差别，结合国际研究现状和当前实际，将SDM翻译为“SDM”更为贴切〔5〕。SDM的四个基本特征〔7〕为：①至少有两人参与，其中包括医护人员和患者；②双方要做到信息共享；③双方针对医疗护理方案，充分讨论决策偏好；④双方最终达成一致的决定。

1.2 SDM的理论体系

随着SDM理念的不断发展，国外学者为推动其在医疗领域的实施，提出了多种理论模式，如渥太华决策支持框架(ODSF)、共享治疗决策模式、SDM三部模式、跨专业SDM模式，SDM辅导框架以及SDM3Circle模式等。其中ODSF是迄今为止覆盖范围最广、最具影响力的SDM理论框架，已被广泛应用于健康领域〔8〕。ODSF是1998年由加拿大渥太华大学O’Connor等首次提出，它基于心理学、社会学、决策分析和自我效能等概念，为方便SDM的实施提供了流程框架〔9〕。该框架的三大核心要素为决策需求、决策支持和决策结果。该框架指出决策支持应按以下三个步骤实施：①评估患者的决策需求：医护人员介绍目前的临床情况，了解患者的价值观和决策偏好，从而提取出患者的决策需求；②医护为患者提供决策支持：根据患者的需求，以循证医学为基础，医护团队为患者提供决策支持；③评估决策结局：不过度干涉患者，医护团队和患者共同做出最佳选择，且这些选择充分符合患者的偏好和价值观。总之，就是达到Mark所说的“医患相互适应”〔10〕。

2 SDM模式的优势

SDM模式在临床应用过程中显示出诸多优势，在国内外的研究应用领域逐渐增多，涉及内、外、妇产、儿科等多个临床学科，尤其在肿瘤〔11〕、心血管〔12〕、慢性病〔13〕等领域取得了较好效果。

2.1 医患双方信息共享有助于提高患者的疾病知晓度

SDM的基本特征之一“双方做到信息共享”，促使医护人员将自己掌握的有关疾病类型、疾病预后、疾病健康知识等信息充分分享给患者，从而提高患者对自身疾病的知晓程度，保障健康教育的效果。

与常规护理教育相比，SDM模式教育可提高患者对疾病的知晓度已被充分证实〔13〕。Anderson-Wurf等〔14〕一项前瞻性研究指出，对退休村社区居民进行教育和SDM，能够使居民在预防和控制骨质疏松的知识和认识上有显著提高。Dowd〔15〕在小儿急诊护理中应用SDM，提高了父母对小儿疾病知识的知晓度和对医护的信任程度。

2.2 鼓励患者参与决策有助于医护人员优化临床决策，有助于提高患者自我管理能力

在临床实践中，许多慢性病患者“久病成医”，他们最了解自己，某种程度上说，这些患者也是医护人员的“老师”。 在SDM模式中，患者可以参与临床决策，将自己掌握的疾病信息反馈给医护人员，从而帮助医护人员优化临床决策，因地制宜、因材施教，为患者制定个体化教育方案。

慢性病患者每天都面临影响其疾病过程的决策，譬如：一位糖尿病患者从清晨起床就面临着决策：早餐吃什么？餐后何时运动效果好？哪种运动更适合自己？等等。因此，慢性病患者离不开决策指导，在健康教育中应用SDM对于慢性病患者尤为重要。多项研究〔16-18〕指出SDM与慢性病护理尤为相关，SDM可增强患者的自我管理和自我效能。而在慢性病护理中，患者自我管理是不可避免的，自我效能是患者达到特定目标的信心程度，被视为慢性病有效自我管理的先决条件。Jull等〔19〕以ODSF为基础对成人Ⅰ型糖尿病患者进行半结构化访谈，归纳出患者的6大决策需求，指出Ⅰ型糖尿病患者需要参与决策的机会，使用SDM方法对Ⅰ型糖尿病患者自我管理有益。刘梅等〔20〕选取102例门诊老年高血压患者，运用医护患SDM模式进行干预性研究，指出医护患SDM能显著提高门诊老年高血压患者的自我效能。陈化、刘俊荣〔21〕指出医护患走向SDM，临床决策打破“一元权威”，从一元到多元是慢性病患者自我管理教育的关键。

2.3 以循证医学为基础，有助于提高护理质量，改善患者预后

SDM模式倡导以循证医学为基础，为患者提供的决策支持更有据可依，有利于提高护理质量，改善患者预后。Balneaves等〔22〕为帮助癌症患者在使用辅助药物时获得足够的信息和决策支持，提出了辅助药物教育与成果计划(CAMEO)，该计划基于SDM理论和渥太华支持框架而制定，将辅助药物(CM)证据转化为常规护理，从而将辅助药物治疗安全地纳入护理工作中。Body等〔23〕对急诊入院的胸痛患者进行干预研究发现，医护患运用SDM共同制定护理计划，结果发现，干预组患者的出院率比对照组出院率提高了18%，减少了患者过度医疗行为。Robinski等〔24〕调查来自德国的780位慢性病肾病患者，将患者分为血液透析(HD)组和腹膜透析(PD)组，应用SDM调查表——德语版(SDM-QG)对两组患者的SDM进行回顾性评估，得出结论：SDM可以提高透析患者的生活质量和依从性。杨惠〔25〕在乳腺癌术后患者功能锻炼中应用SDM模式，观察对比两组术后1、3、6个月患肢功能障碍评分，指出SDM模式可减轻乳腺癌患者术后的肢体功能障碍。袁甜等〔26〕选取328例胸腰椎骨折围手术期患者，实施SDM护理组术后康复效果显著优于常规护理组。

2.4 重视患者的价值观和决策偏好有助于提高患者满意度，重构医患关系

国内外学者将SDM模式应用于护理教育领域，均提高了患者的依从性和满意度。Berger-Höger等〔28〕在SDM框架下制定了针对乳腺癌患者的护理干预措施，通过随机对照试验指出由护士主导的肿瘤学决策指导是可行，并受到了护士和患者的共同赞赏。李彦等〔28〕将SDM模式应用于接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者的个体化管理中，得出结论，基于SDM的个体化管理模式可帮助接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者优化血糖管理，并且提高了患者的满意度。

改善医患关系是当下的热点问题，SDM模式可以通过减少医患主体间的差异〔29〕来增加医患双方的相互信任，为密切医患关系创造有利条件〔30〕。另外，患者参与决策还有助于患者了解医护人员、了解卫生管理系统，增加对医护人员的信任，减少医患纠纷，使医患关系得以重新构建〔31〕。

3 SDM面临的挑战

尽管SDM在国外的发展已经较为成熟，但在我国的起步较晚，相关的护理研究仍处于理论探索和局部应用阶段，在应用过程中还面临着诸多问题，受到多方面的影响和制约。

3.1 医者方面

医护人员的专业知识、沟通技能、对循证医学的应用能力以及医护人员的参与意愿、甚至医护人员自身的态度和价值观等诸多因素均影响着SDM的实施。一个对共同决策和循证实践有知识、技能和积极态度的护士才能够促进SDM的临床应用〔32〕。但临床缺乏这样的人才，这是未来护士培养和培训的方向。Warzyniec等〔33〕为肿瘤科护士开展了在线SDM教育，指出基于网络的一小时SDM教育是可以被护士接受的，并且SDM在线教育对护士的自我认知、态度、适应性和沟通技巧都有积极影响。Durand等〔34〕在美国、荷兰、加拿大及英国开展国际在线调查，评估医学生对课程中SDM的知识和态度，意在全球医学教育中纳入SDM特定课程。我国尚未有SDM培训的相关研究，健康教育学者可以国外研究为启示，开发出针对国内护士的医学教育SDM课程，以帮助SDM模式嵌入常规护理工作中。

3.2 患者方面

患者的特质(包括性别、年龄、病程、受教育程度等基本信息)、患者的参与意愿、患者对医护人员的信任程度以及患者的家庭因素均影响患者在SDM过程中的表现。值得注意的是，在中国传统文化背景下，家庭是中国社会的基本单位〔35〕，家庭在医疗决策中处于重要位置，当面对决策时患者很容易受到家人和朋友的影响，甚至有些患者直接把决策交由家人或朋友制定〔36〕。因此患者不是自己一个人，在SDM的应用过程中，患方的家庭因素不容忽视。张冰冰等〔35〕应用SDM协助接受长期机械通气的ICU病人的家属进行决策，降低了患者家属的焦虑程度。成忠莎等〔36〕引导人工心脏瓣膜置换病人家属参与治疗决策，也取得了满意效果。但现阶段SDM关注的患方主体主要集中在患者本身，关注患者家属的研究较少，是今后研究的方向。

3.3 社会方面

社会方面包括政策背景、医院文化等。一种健康模式的实施离不开政策的支持和引导，但我国目前还未建立健全SDM相关的法律政策。SDM的实施也离不开医院文化的支撑，只有医院在文化上高度认同，基于SDM的健康教育模式才能顺利实施。

3.4 组织方面

组织方面包括医院的规模、人力资源配置、组织气氛等。目前，我国护理人力资源配置相对不足〔37〕，SDM实施过程又比较耗时，护士可能没有足够时间去实施SDM。

4 总结与讨论

随着科技的进步和医学研究的深入发展，传统的告知式的教育模式显然已不能适应高技术、高风险的现代医学以及当下越来越复杂的疾病谱系。在这种形势下，SDM模式似乎才是解决这些问题的有效途径。医护患双方只有利用SDM模式充分沟通，深入探讨，找到最佳解决方案，才能促进医学新技术的临床应用，解决更多的医学难题。

综上所述，SDM模式是一种有效、有价值的护理干预模式，它可以应用在多种临床学科和多种疾病人群的健康教育中。相较于传统的护理模式，它的优势明显，它可以提高患者对治疗的依从性、满意度和患者的生活质量和自我效能，它推翻了教育领域里常见的医护家长作风，为患者参与临床决策提供了理论与方法支持，为重构健康和谐的医患关系添砖加瓦。但值得注意的是，SDM模式在国外的研究已趋于成熟，但它在国内尚属年轻的研究方向，缺乏符合我国本土教育背景的SDM理论框架。另外，国内关于SDM的护理文献以综述报道类为主，研究性文章较少，SDM模式未被广泛推广到护理健康教育领域中。并且SDM在应用的过程中会受到来自医生、患方、社会和组织等多方面的影响，健康教育者还面临患者不信任医护人员，医护患之间专业知识和技能不对等诸多问题。鉴于SDM的适用性及实用性，我国健康教育人士可以SDM在国内实践之基石，解决人才短缺、文化不认同等不利因素，构建起符合我国国情的SDM理论体系，探索其在健康教育领域的更广泛应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突