外侧弓状韧带上前路腰方肌阻滞与后路腰方肌阻滞在腹腔镜胆囊切除术后恢复质量的比较

李育美, 丁文平, 余莲雅, 李 响, 高震南, 袁 蔚, 贾梦醒

(1. 徐州医科大学附属医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221000;2. 江苏省徐州市中心医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221002;3. 徐州医科大学附属连云港医院 麻醉科, 江苏 连云港, 222002)

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、出血少、腹壁美观的特点,逐渐成为治疗胆囊良性疾病的首选术式,但17%～41%的LC患者存在中重度的术后疼痛[1-2]。传统阿片类药物引发的恶心、呕吐及皮肤瘙痒等并发症,易影响患者术后恢复。超声引导下腰方肌阻滞(QLB)中,后路QLB因安全性高、镇痛效果好等优势应用较广[3-4]。而外侧弓状韧带上腰方肌阻滞(QLB-LSAL)具有起效快、显影清晰、效果稳定、镇痛效果确切、持续时间较长等特点。然而其应用于上腹部手术如LC的术后镇痛及术后早期恢复质量的研究尚不充分,本研究致力于探讨超声引导下外侧弓上QLB对比于后路QLB用于LC, 弓上阻滞技术能否延长镇痛时间并提高患者术后的恢复质量,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2023年 1—3月在徐州医科大学附属医院行择期 LC 的患者126例,采用随机数表法分为外侧弓上QLB联合全麻组(Q组)、后路QLB联合全麻组(W组)、静吸复合全麻组(K组),每组42例。纳入标准: 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者;年龄18～65岁者。排除标准: 24 h内应用过镇静镇痛药物者; 患者体质量指数(BMI)≥30 kg/m2; 严重精神障碍无法配合患者; 严重心、肝、肾功能异常者; 凝血功能障碍者; 伴随急性炎症者; 对罗哌卡因或阿片药物过敏者; 脊柱严重畸形者; 无法完成阻滞体位者。本研究获得徐州医科大学附属医院医学伦理委员会的批准(伦理审批号: XYFY2022-KL446-01), 所有的患者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均于术前完善辅助检查,常规禁食禁饮,手术当天入诱导室常规监测血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG), 面罩吸氧2 L/min, 开放上肢静脉通路,予以复方氯化钠静脉滴注。诱导前30 min由同1位高年资麻醉医生根据事先的分组进行神经阻滞,两侧采用相同的阻滞方式。

1.3 试验干预

1.3.1 Q组: 患者取侧卧位,术侧在上,屈髋屈膝弓背,消毒铺巾,于T12～L1横断面水平,于脊柱中线旁开3～4 cm处放置低频凸阵探头(3～6 Hz), 长轴扫查,在超声图像中识别腰方肌及T12肋骨,探头向脊柱正中平移至L1横突的声像出现; 头尾滑动探头,将 T12肋骨和 L1横突尖成像至超声图像中间,这时可见膈肌在细小的腰方肌深面随呼吸头尾滑动。标记扫查位置。取探头尾端1.0 cm处为穿刺点,用2%利多卡因 2 mL行局麻; 使用22 G的神经穿刺针平面内进针,针尖从探头后方经前内侧到达腰方肌和膈肌之间,回抽无气、液体后给予2 mL生理盐水,此时给予 0.375%的盐酸罗哌卡因20 mL, 注药后在超声下可见膈肌下压声像。

1.3.2 W组: 患者取侧卧位,术侧在上,屈髋屈膝弓背,消毒铺巾,在髂嵴与肋缘之间横向放置低频凸阵探头(3～6 Hz), 探头垂直于腋中线扫描,清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后; 向背后方移动探头,移动探头同时下压探头,可见椭圆形的腰方肌在腹横肌形成腱膜处出现,向头侧稍微倾斜探头以显示出 L3/L4横突、竖脊肌、腰方肌和腰大肌。取探头尾端1.0 cm处为穿刺点,用2%利多卡因2 mL行局麻; 使用22 G的神经穿刺针平面内进针,针尖从探头后方经前内侧到达腰方肌和竖脊肌外侧缘之间的腰筋膜三角,回抽无气、液体后给予2 mL生理盐水,当腰大肌筋膜被盐水扩散分离,此时给予 0.375%的盐酸罗哌卡因20 mL, 注药后在超声下可见局麻药将腰方肌下压。

分别记录2组阻滞后 5、15、30 min后患者双侧腹部感觉阻滞起效时间及阻滞范围(针刺法)。K组不予实施阻滞,但于麻醉诱导室行麻醉诱导准备。

1.4 麻醉方法

1.4.1 麻醉诱导: 术中均采用静吸复合全身麻醉,麻醉诱导: 静注舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg, 面罩辅助通气3 min后在可视喉镜引导下行气管插管。

1.4.2 麻醉维持: 吸入1.0%七氟醚,静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、丙泊酚2.0 mg/(kg·min), 调整麻醉深度使BIS维持在40～60;pETCO2维持在35～45 mmHg、气道峰压≤28 mmg; 术毕前30 min给予50.0 mg氟比洛酚酯并预防性给予托烷司琼4.0 mg进行止吐。

1.4.3 术后镇痛: 3组患者术后均给予静脉自控镇痛泵(PCIA), 配置方法: 舒芬太尼1.0 μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg+0.9%复方氯化钠注射液配制成总量100.0 mL, 自控量2.0 mL/次,锁定时间15 min, 无背景输注剂量。当VAS≥4分,患者可按压镇痛泵,观察5 min后若患者VAS评分仍≥6分,则给予5.0 mg地佐辛静滴,当VAS为4～<6分,则给予患者50.0 mg氟比洛酚酯静滴。

1.5 观察指标

① 术后24 h恢复评定量表(QoR-40)评分; ② 术后拔管即时,2、4、8、12、24 h静息和运动时的视觉模拟评分(VAS); ③ 术毕到第1次按压镇痛泵的间隔时间、术后 24 h补救性镇痛例数; ④ 术后不良反应的发生情况,包括恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、躁动的发生情况; ⑤ 2组(Q组和W组)阻滞5、15、30 min后患者双侧腹部感觉阻滞节段数量。评估和记录由2名对分组不知情的研究人员错时进行,取均值。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 3组基线数据及手术时间比较

3组患者性别比例、年龄、BMI、ASA分级及手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性,见表1。

表1 3组基线数据及手术时间的比较

2.2 Q组和W组阻滞后5、15、30 min的阻滞节段数比较

2组患者阻滞后5、15、30 min的阻滞节段数比较, Q组阻滞节段数量多于W组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者阻滞后5、15、30 min的阻滞节段数量[M(Q25, Q75)]

2.3 3组患者术后24 h的QoR-40评分

3组患者术后24 h的QoR-40评分比较, Q组和W组的术后24 h的QoR-40评分高于K组,而Q组和W组之间比较, Q组要高于W组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 3组患者术后24 h的QoR-40评分 分

2.4 3组患者术后24 h静息及运动时的VAS评分比较

Q组在各个时间段的静息及运动VAS评分均低于W组,差异有统计学意义(P<0.05); K组与W组24 h的运动VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 3组患者术后24h静息及运动时的VAS评分[M(Q25, Q75)] 分

2.5 3组患者术后24 h早期恢复指标比较

Q组术后24 h早期恢复指标均优于W组及K组,差异均具有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 3组患者术后24 h的早期恢复指标

2.6 3组患者术后24 h不良反应发生比较

3组恶心呕吐、呼吸抑制比较,差异具有统计学意义(P<0.05), 瘙痒、躁动比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表6。

表6 3组患者术后24 h的不良反应发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

LC患者术后疼痛因素有内脏牵拉、胆囊切除及炎症反应引起的内脏痛,腹腔镜CO2气腹和腹膜牵拉引起的肩部牵涉痛以及皮肤切口引起的切口痛[5-6]。疼痛在24 h内最为严重,且以腹部正中切口痛(50%～70%)及内脏痛(10%～20%)为主[7-8]。尽管LC为微创手术,但研究[9-10]表明,在LC术后24 h内,超过2/3的患者存在中重度的疼痛,甚至因疼痛而影响睡眠,而中重度疼痛会降低术后恢复质量[11-12]。良好的镇痛对于LC患者术后恢复质量的提高至关重要[13]。

临床常见LC的3孔术式,其疼痛阻滞范围均在T6～T10皮节之间[15]。QLB是指将局麻药注射到腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内,使局麻药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同节段的作用,其阻滞平面可达T6-7～L1-2[16]。胸腰筋膜在QLB中起到关键作用,内、外侧弓状韧在隔肌下缘成为胸内筋膜的延续[17], 而胸腰筋膜和胸内筋膜彼此相互沟通。研究[18]表明,腰方肌前侧阻滞的局麻药更容易通过胸腰筋膜扩散至胸内筋膜阻滞交感神经。QLB一方面通过使局麻药作用于胸腰筋膜上高密度的交感纤维、机械感受器,产生胸腰分支的躯体镇痛效果,一方面通过局麻药扩散阻滞胸椎旁交感神经产生内脏镇痛作用,从而能有效减轻腹膜内和腹膜后的疼痛,适用于LC[18]。不同入路的效果还受到时间、容量、筋膜完整性等多因素的影响,这也使得传统的QLB阻滞具有“节段不稳”的情况。

后路QLB是指将局麻药注射于腰方肌与竖脊肌外侧缘的腰筋膜三角。其肠道损伤和腹腔注射的风险较低且镇痛效果较为确切,因而在LC中应用较为广泛。改良后的外侧弓上QLB是指将局麻药注射于外侧弓状韧带上水平的膈肌-腰方肌对合区,药物更易向低位胸椎旁扩散,避开了复杂的解剖结构,成像更清晰,且保留了胸腰筋膜的完整性[19]。其使得外侧弓上QLB具有安全性高,起效时间短,阻滞效果确切且阻滞维持时间更长的优点。

本研究发现Q组术后24 h的QoR-40评分,显著高于W组及K组,特别是在身体舒适度、情绪状态、疼痛感受共3个维度,这可能是因为从外侧弓上的腰方肌前侧进针,药物作用于胸腰筋膜上的机械及伤害感受器,阻断了交感神经的传入,从而产生局部循环及自主神经的影响[22], 延长阻滞时间,使患者术后疼痛时间进一步缩短,情绪状态更加稳定、身体舒适度得到提高,促进患者术后下床活动,并通过增强早期腹肌运动,加快肠蠕动,促进胃肠道功能恢复,从生理心理多维度提高了患者术后早期的恢复质量[20-21]。

本研究表明, Q组较W组及K组术后拔管即时, 2、4、8、12 h静息及运动VAS评分更低,而12、24 h VAS评分, K组和W组差别无统计学意义, K组和Q组差别有统计学意义,这表明后路QLB的阻滞时间可能无法持续24 h, 这也表明外侧弓上腰方肌阻滞的持续时间较后路QLB更长,这点与既往研究[23]一致。研究[18]表明,外侧弓上QLB的镇痛时间中位数时间超过24 h, 这可能是因为外侧弓上QLB的进针避开了弓状韧带的屏障,药液直达腰方肌前侧,保留了筋膜完整性,减少了药液在肌肉、筋膜扩散等造成的流失,使更多的药液能扩散至椎旁起作用,从而延长了阻滞时间。而Q组比W组术后补救镇痛次数更少,不良反应的发生率更低,这一方面可能是因为局麻药更易经头侧扩散,经隔肌下缘的弓状韧带后方,到达低位胸椎旁间隙的胸内筋膜下间隙阻滞了交感神经,从而减轻术中及术后的应激反应。另一方面,穿刺过程中避开了筋膜结构,超声显影更清晰,也更容易避开动脉神经等重要结构,提高了阻滞成功率,减少了对患者的组织损伤,本试验中外侧弓上QLB阻滞平面多在T7～L1, 这可能与局麻药的浓度和推注速度有关,两侧的疼痛阻滞平面并非完全相同,可能与术中体位变化有关。

本研究局限之处在于,本试验未在术前记录确切的起效时间,因而未能进一步验证外侧弓上QLB阻滞起效时间是否更短。而且本试验未能术后跟踪记录48 h阻滞平面的变化,不能进一步证实弓上技术对于阻滞时间延长方面的作用。

综上所述,相较于超声引导下后路腰方肌阻滞,超声引导下外侧弓上前侧腰方肌阻滞能提高腹腔镜胆囊切除术的术后早期恢复质量,镇痛效果较为显著,具有更长的阻滞时间,在加快腹腔镜胆囊切除术的早期术后恢复中具有重要作用。