咪达唑仑联合右美托咪定在感染性休克患者机械通气期间的应用效果

朱 蓉, 熊朝晖, 陈运良, 李蒙新, 王海全

(四川大学华西广安医院 麻醉科, 四川 广安, 638500)

感染性休克是临床常见的危重疾病,病情十分凶险,严重威胁患者的生命安全。感染性休克患者常伴有呼吸功能障碍,需给予机械通气辅助呼吸,但患者机械通气期间会出现不同程度的躁动及高代谢状态,此时若给予适当剂量的镇静镇痛药物,则可以提升患者舒适程度[1-2]。咪达唑仑和右美托咪定均为临床患者机械通气期间常用的镇静药物,各有优劣[3-5]。本研究比较咪达唑仑、右美托咪定、咪达唑仑联合右美托咪定这3种镇静方案在感染性休克患者机械通气期间的应用效果,以期为镇静方案的选择提供参考依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性单盲随机对照实验,选取2020年1月—2021年12月四川大学华西广安医院收治的135例行机械通气治疗的感染性休克患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[6]中感染性休克的诊断标准者,即有明确感染灶(如肺炎、肝脓肿、泌尿系感染等),同时出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg, 血乳酸浓度>2 mmol/L; ② 发病前免疫功能正常者; ③ 入院前未服用抗生素治疗者; ④ 需行机械通气辅助治疗者。排除标准: ① 合并甲状腺功能障碍、脑血管意外、肝功能异常、器官移植术后、窦性心动过缓等心脏疾病者; ② 妊娠期妇女; ③ 近1年内服用过免疫抑制剂者。本研究经医院伦理委员会审核批准,且所有患者及家属签署知情同意书。采用随机数字表法将135例患者分为咪达唑仑组、右美托咪定组和联合镇静组,每组45例。3组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分、感染原发部位等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性,见表1。

表1 3组患者基线资料比较

1.2 方法

3组患者进入重症监护室(ICU)后均接受抗休克、抗感染、营养支持等感染性休克常规治疗。使用美敦力柯惠PB840呼吸机进行机械通气,选择容量控制通气模式,呼吸频率15～24次/min, 潮气量8 mL/kg, 待患者状态稳定后,将呼气末正压从0逐渐升至15 cmH2O, 间隔1 h升5 cmH2O, 机械通气辅助呼吸期间给予舒芬太尼进行镇痛治疗,将重症监护疼痛观察工具评分控制在0～2分,并根据自主呼吸实验(SBT)结果判断能否停机。在上述治疗基础上, 3组患者采用不同镇静方案进行治疗: 咪达唑仑组给予咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司,国药准字H20031037), 以0.05 mg/kg剂量进行诱导,维持量为0.03～2.00 mg/(kg·h), 将镇静-躁动评分系统(SAS)评分维持于2～4分,每日7: 30开始唤醒计划; 右美托咪定组给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248),以1.0 μg/kg剂量进行诱导,维持量为0.2～0.6 mg/(kg·h), 将SAS评分维持于2～4分,每日7: 30开始唤醒计划; 联合组采用咪达唑仑联合右美托咪定方案,先给予咪达唑仑(具体方案同咪达唑仑组),将SAS评分维持于2～4分,每日7: 30开始唤醒计划,在患者计划停机前1 h停用咪达唑仑,改用右美托咪定镇静(具体方案同右美托咪定组),将SAS评分维持于2～4分,待患者清醒后进行SBT,视情况判断能否停机。

1.3 观察指标

记录3组患者干预后1、6 h的Ramsay镇静量表(RSS)评分与生命体征指标[心率(HR)、呼吸频率、MAP]、住院相关指标(机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、每日唤醒时间、舒芬太尼镇痛用量)和预后情况(镇静期间有无出现谵妄、低血压、心动过缓、不良记忆等不良事件, 28 d病死率)。RSS评估标准[7]: 烦躁,难以安静,为1分; 安静,能够合作,为2分; 嗜睡,能进行简单的指令活动,为3分; 睡眠,可唤醒,为4分; 昏睡,对周围刺激反应迟钝,为5分; 昏睡,难以唤醒,为6分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 干预后镇静程度和生命体征指标比较

干预后1 h, 右美托咪定组RSS评分高于咪达唑仑组、联合镇静组, HR、呼吸频率、MAP低于咪达唑仑组、联合镇静组,差异有统计学意义(P<0.025); 干预后6 h, 3组RSS评分、HR、呼吸频率、MAP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组干预后镇静程度和生命体征指标比较

2.2 住院相关指标比较

咪达唑仑组每日唤醒时间长于右美托咪定组、联合镇静组,舒芬太尼镇痛用量大于右美托咪定组、联合镇静组,差异有统计学意义(P<0.025); 3组患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者住院相关指标比较

2.3 临床预后比较

右美托咪定组患者不良记忆发生率高于咪达唑仑组,差异有统计学意义(P<0.025); 联合镇静组患者不良记忆发生率与右美托咪定组、咪达唑仑组比较,差异无统计学意义(P>0.025)。3组谵妄、低血压、心动过缓发生率及28 d病死率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者不良事件发生情况和28 d病死率比较[n(%)]

3 讨 论

咪达唑仑联合右美托咪定是当前临床患者机械通气期间的常用镇静方案[13-15],其中咪达唑仑一般适用于机械通气早期,这主要是由于二氧化碳迅速大量排出会抑制交感神经兴奋性,患者多处于休克失代偿阶段,血流动力学不稳定,加之频繁进行有创压力监测、吸痰、动脉血气分析等操作,对患者生理、心理影响较大,此时应用咪达安定能充分镇静,对呼吸、循环干扰较小,使血流动力学较稳定,还可利用其顺行性遗忘的功效减少不良记忆,改善患者的体验。但长期应用咪达唑仑可导致体内蓄积,逐渐出现负面作用,不利于脱机,故本研究联合镇静组患者在第4天时或计划停机前1 h停用咪达唑仑,改用右美托咪定镇静(具有代谢快,作用时间短,对心、肾、脑具有潜在保护作用,无蓄积效应等优点),可更好地评估患者的自主呼吸与神志状况,缩短唤醒时间,更准确地实施脱机计划,争取早日脱机。

本研究结果显示,右美托咪定组干预后1 h的RSS评分显著高于咪达唑仑组、联合镇静组,提示右美托咪定的镇静效果更快、更好,程度适中,而咪达唑仑、丙泊酚等传统镇静药的控制效果可能更差,更容易出现镇静过度或不足现象。本研究还发现,右美托咪定组干预后1 h的HR、呼吸频率、MAP显著低于另外2组,这主要是由于右美托咪定具有一定的抑制HR、降低血压作用,且具有剂量依赖性,与其他镇静药相比,可能容易引发心动过缓与低血压。本研究中, 3组干预后6 h的RSS评分、HR、呼吸频率、MAP比较均无显著差异,且3组患者谵妄、低血压、心动过缓发生率均较低,提示3种镇静方案的整体安全性值得肯定,剂量的调整有助于预防不良事件的发生。此外,3组患者的机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、28 d病死率均无显著差异,提示这3种方案的临床预后接近,均为安全、有效的镇静方案。本研究中,咪达唑仑组每日唤醒时间显著长于右美托咪定组、联合镇静组,舒芬太尼镇痛用量显著大于右美托咪定组、联合镇静组,这可能是由于右美托咪定具有“保留意识的镇静”独特功效,且具有一定镇痛作用,而咪达唑仑本身无镇痛作用。本研究还发现,右美托咪定组患者不良记忆发生率显著高于咪达唑仑组,这主要得益于咪达唑仑具有顺行性遗忘作用。总之,单用咪达唑仑会相对延长每日唤醒时间,镇痛效果欠佳,而单用右美托咪定可能更易引起血流动力学波动,两者联合应用在综合效果方面具有一定优势。