SAPHO综合征放射性核素显像2例

尹 亮,黄世明,岳建兰,冀国亮,林志春

滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨肥厚-骨炎综合征(synovitis,acne,pustulosis,hyperostosis and osteitis,SAPHO)是一种以累及骨、关节和皮肤为特征的慢性无菌性炎症性疾病。临床非常少见,文献[1]报道其发病率约为1/10万,国内尚无关于其发病率的相关统计。本病不同患者临床症状差异较大,实验室检查无特殊表现,极易误诊为其他皮肤病或骨病,因而早期明确诊断存在困难,往往历经数年方能确诊[2]。本文对近年来我科采用核素骨显像及18F-FDG PET/CT显像进行辅助诊断的2例SAPHO综合征患者进行分析,旨在为临床明确诊断提供参考。

1 病例报告

患者1,女,63岁,自诉6个月前,手掌和脚跖部岀现皮疹,凸起于表皮,可见散在脓点,无明显瘙痒及疼痛感,后皮疹逐渐累及前胸及肩背部。3个月前无明显诱因出现左前胸疼痛,压痛明显,2019-07-01入院诊治。体格检查:双掌跖、前胸、肩背部可见散在红黄色皮疹,凸起于皮肤表面,可见散在脓点(图1A、B),左胸锁关节区压痛。患者既往体健,52岁绝经,家族中无类似疾病史者。血尿常规、肝肾功能、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)及C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等未见明显异常;类风湿因子及抗中性粒细胞胞浆抗体未查。外院胸部CT提示左侧胸锁关节、右侧第7后肋骨质致密性改变,建议进一步检查。2019-07-03行99mTc-MDP全身骨显像,左侧胸锁关节区、右侧第4前肋、第4-5腰椎、右侧第7肋椎关节区及左侧股骨干上段可见示踪剂异常浓聚区(图1C),不除外多发骨转移瘤。2019-07-05行18F-FDG PET/CT显像示:左侧胸锁关节及左侧股骨干上段骨质增生硬化伴代谢轻度增高,右侧第4前肋、右侧第7后肋及第4-5腰椎骨质致密改变伴代谢未见明显增高(图1D-E)。综合临床表现,诊断为SAPHO综合征。

图1 SAPHO综合征患者皮损表现及影像学表现

患者2,男,59岁,4年前出现胸骨膨隆伴疼痛及压痛,双侧肩关节活动受限,呈逐渐加重趋势。3年前出现双手掌脓疱样疱疹,伴有脓性渗出,皮肤科外用药物治疗可好转但易反复,2022-04-03入院诊治。体格检查:胸骨膨隆、双侧胸锁关节膨大(左侧明显),双手掌弥漫性分布皮疹伴皮肤增厚和鳞屑。既往体健,家族中无类似疾病史。实验室检查:血尿常规、肝肾功能、ESR、CRP、类风湿因子等均未见异常;抗中性粒细胞胞浆抗体检测显示:髓过氧化物酶阳性,蛋白酶3及抗肾小球基底膜抗体阴性。为进一步诊治,于2022-04-05行18F-FDG PET/CT显像,示胸骨、双侧锁骨、多发椎体、双侧胸锁关节及第1～2胸肋关节多发骨质致密、肥厚改变伴代谢增高,胸壁软组织肿胀伴代谢增高(图2)。结合临床表现,诊断为SAPHO综合征。

图2 SAPHO综合征患者的18F-FDG PET/CT影像学表现

2 讨 论

SAPHO综合征多发于男性[3],好发于40～60岁。目前,SAPHO综合征的发病机制尚不完全清楚,可能与遗传易感性因素、先天免疫失调及白细胞介素-1、白细胞介素-17和肿瘤坏死因子- α等促炎细胞因子的过度表达有关[4]。有学者认为,SAPHO综合征发病可能与患者存在痤疮丙酸杆菌清除障碍,进而诱发慢性炎症反应有关[5]。SAPHO综合征临床多表现为骨关节受累症状和皮肤损害改变,但个体差异很大,不同患者骨关节症状和皮肤表现出现的先后顺序差异较大,症状可持续数月甚至数年,迁延不愈。有研究认为,骨关节病变和皮肤病变的发病间隔一般在2年内[6],但也有间隔达38年之久的文献[7]报道。受累骨关节多表现为发作性肿胀、疼痛及压痛,皮肤病变主要表现为脓疱病和重度痤疮,女性多表现为化脓性脓疱病,掌跖脓疱病表现为手掌、脚掌的黄色皮内无菌脓疱,而男性以严重痤疮多见。Jiang等[8]报道SAPHO综合征可累及肌肉组织。SAPHO综合征的实验室指标没有特异性,部分患者可有炎症指标ESR和CRP增高,多提示疾病处在急性活动期。本文2例实验室相关指标基本均为阴性,与文献[9]报道一致。

诊断SAPHO综合征主要依靠临床表现及影像学特征进行,只有当疾病不典型,需要排除肿瘤时才需进行活检[10]。其病理及影像学特征主要表现为受累骨无菌性、溶骨性骨炎伴骨质增生硬化,随后形成骨肥厚及骨质破坏[11]。受累骨关节可为单发或多发,最常累及前上胸壁,其次是脊柱、骨盆和四肢骨[12]。早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质破坏、关节间隙增宽,继而关节间隙变窄甚至消失,最后形成骨性融合。多项研究报道,全身骨显像对辅助诊断SAPHO综合征具有很高的价值,可发现其他影像学检查阴性的病灶[13,14]。本病骨显像的特征性表现为:胸肋锁骨区形成“牛头征”样放射性核素浓聚影,胸骨柄形如牛的头颅,胸锁关节及相邻肋骨形如牛角。18F-FDG是一种非特异性显像剂,除了在肿瘤组织中高度摄取,也可用于骨感染病灶的定位诊断[15]。SAPHO综合征的典型PET/CT特征是前胸壁或脊柱多发骨溶解与骨硬化性病变并存伴18F-FDG摄取轻中度增高[16]。本文病例1骨显像左侧胸锁关节区具有特征性的“牛头征”表现,同时FDG摄取显示增高,提示为炎症活动期;而骨显像上右侧第4前肋异常浓聚点未见FDG摄取,结合CT表现及追问病史,考虑为外伤骨折骨修复所致;检查结果还发现,本例患者右侧第7肋骨后骨质致密性改变,骨显像呈核素异常浓聚, FDG摄取未见增高,可能与该病灶的成骨性反应活跃,但炎性反应较低有关。本文病例2的18F-FDG PET/CT显像多处骨质增生硬化伴FDG摄取异常增高,且周围软组织肿胀伴FDG轻度增高,提示病灶炎性反应较活跃。

总之,18F-FDG PET/CT联合99mTc-MDP骨显像可同时提供病灶的骨代谢和糖代谢信息特点,对SAPHO综合征的诊断及分期具有重要意义,可作为SAPHO综合征的可靠、无创的诊断方法,并可监测疾病的活动度。