腹腔内注入空气后CT扫描对判断肝脏位置变化的价值

姚鼎铭,陈晓霞,王贵生,滑蓉蓉,梅 语,代俊楠,郭轶智,刘云霞

粘连性肠梗阻是指由各种原因导致的患者腹腔内肠管发生粘连,致使其肠内容物不能在肠道中顺利通过的一种消化系统疾病。因多数患者有腹部手术史,故可认为腹腔手术是导致粘连性肠梗阻的主要诱因[1, 2]。轻度肠粘连主要症状是餐后腹痛、排气不畅、大便干燥、嗳气等,如果不能及时干预,就会发展成肠梗阻,严重影响患者的生活质量。经皮穿刺腹膜腔注入气体,不同体位行腹部CT扫描,能够清晰显示不同体位肝脏位置变化,还能显示肠管之间、肠系膜与腹壁之间是否存在粘连,不仅能达到诊断目的,还能指导腹腔镜手术。本研究主要将术前气腹状态与CT扫描相结合,形成一种新的检查方式[3],探讨腹腔注入空气后CT扫描对判断肝脏位置变化的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019-06至2022-06我院行气腹造影术患者36例。纳入标准:(1)患者有明确的腹部手术病史,慢性腹痛大于6个月,非手术治疗无效,高度怀疑术后肠粘连且X线立位腹平片多次诊断为肠梗阻;(2)经查体符合气腹造影的适应证;(3)患者同意气腹造影并行腹部CT扫描。排除标准:(1)腹腔注入气体进入局限性腔隙;(2)其他因素造成的慢性腹痛;(3)患者凝血功能障碍、恶病质等。

1.2 测量方法 (1)经反麦氏点注入气体,触诊确定气体游离在腹腔,注入气体至患者腹部膨隆;(2)进行仰卧位、左斜位(45°～60°)、右斜位(45°～60°)、俯卧位四个体位CT腹盆腔扫描,为了全面显示肠管与腹壁的关系,每位患者均行四个体位扫描。测量仰卧位:肝脏前缘距离前腹壁最大距离;左斜位:肝脏前缘距离右前腹壁最大距离;右斜位:肝脏前缘距离左前腹壁最大距离;俯卧位:肝脏后缘距离后腹壁最大距离。扫描参数:电压 120 kV、电流180～250 mAs、层厚3 mm,螺距0.9～1.0,扫描顺序头侧至足侧,平静呼吸下屏气扫描。由两名高年资的放射科医师与一名普外科医师共同分析图像,图像显示清晰,扫描角度正确者,纳入分析病例。通过观察肠管与腹膜、肠管与肠管、肠管与腹壁之间是否存在粘连带,诊断是否存在肠粘连,分为肠粘连组和无肠粘连组。

2 结 果

36例行气腹造影术后,21例诊断肠粘连;15例未诊断肠粘连。肝脏位置变化显示清晰,仰卧位:肠粘连组肝脏前缘距离前腹壁平均距离(4.95±1.28)cm,无肠粘连组肝脏前缘距离前腹壁平均距离(4.64±1.11) cm,两组间无统计学差异(t=0.754,P=0.456)。左斜位:肠粘连组肝脏前缘距离右前腹壁平均距离(5.62±1.05)cm,无肠粘连组肝脏前缘距离右前腹壁平均距离(5.44±0.53)cm,两组对比差异无统计学意义(t=0.609,P=0.547)。右斜位:肠粘连组肝脏前缘距离左前腹壁平均距离(5.62±1.50) cm,无肠粘连组肝脏前缘距离左前腹壁平均距离(4.95±0.80)cm,两组差异无统计学意义(t=1.578,P=0.124)。俯卧位:肠粘连组肝脏后缘距离后腹壁平均距离(4.18±0.89)cm,无肠粘连组肝脏后缘距离后腹壁平均距离(4.03±1.28)cm,两组对比无统计学差异(t=0.401,P=0.691),四种体位中,其中左斜位、右斜位肝脏移动距离较大(图1),气腹后CT平扫及三维重建可明确诊断肠粘连(图2)。

图1 气腹后CT扫描四种不同体位下肝脏边缘与腹壁间距离

图2 气腹后CT扫描红色箭头所示为肠粘连

3 讨 论

3.1 CT气腹造影的安全性、有效性 严格筛选适应证,充分查体,保证气腹造影的安全性。对触诊怀疑气体分布不均匀者,行立位腹平片检查,观察膈下是否存在月牙状低密度影,判断气体是否为游离状态。36例患者操作过程中,均有不同程度的腹胀,无明显不适。CT气腹造影能清晰显示肝脏位置移动变化,游离气体的衬托下,能显示肝脏与腹壁,与邻近脏器的距离。能明确诊断典型肠管间粘连、肠管与腹壁粘连、肠管与腹膜粘连等,能清晰显示腹腔内脏器与脏器之间,以及脏器与腹膜、腹壁之间的关系,判断是否存在病理性粘连,对肠粘连的诊断及治疗提供帮助。侯利华和蔡晓军[4]报道,CT气腹造影对肠粘连诊断与治疗的临床价值。腹腔内注入气体比注入液体,更方便,更易于回抽、吸收等优点,因此CT气腹造影的安全性高、有效性好。

3.2 CT气腹造影清晰显示不同角度肝脏位置变化 外科手术微创化是当今的发展趋势,大多数微创手术依赖于气腹创造手术条件,气腹压力越大,手术操作空间暴露越好, 腹腔镜手术的微创优势更加明显,术后康复快,住院时间短[5,6]。进行腹腔镜手术时需要一定的操作空间,因此建立满意的 CO2气腹具有重要意义, CT引导下疾病诊断及治疗技术,越来越得到认可[7-11],CT扫描速度快。空间分辨率高,清晰显示气腹术后肝脏位置变化,肝脏是人体最大的消化腺,在腹腔内位置相对固定,由镰状韧带、肝圆韧带固定肝脏位置,位于右上腹,部分肝左叶位于中上腹部、左上腹部。肝右叶毗邻膈肌、胆囊、及结肠肝曲,肝左叶毗邻心脏、胰腺、十二指肠等。气腹术后,空气在腹腔内处于游离状态,不同的体位,由于重力和气体压力的作用,肝脏与腹壁之间产生一定的距离,CT扫描图像能客观、真实的显示肝脏的移动距离。在肠粘连组的左斜位、右斜位时肝脏移动距离最大。经统计学分析是否肠粘连和肝脏移动距离无相关性,也就是说,肠粘连不会对气腹状态下的肝脏起到牵拉、固定作用,不会对肝脏移动距离产生影响。

3.3 肝脏边缘与腹壁间距离特点、规律 36例患者中,两组病例、四种不同体位,肝脏边缘距离腹壁间的距离与是否肠粘连无相关性,说明肠粘连对肝脏位置的移动无显著影响。但是在四个体位中,注入气体后,肝脏边缘与腹壁均产生的一定的距离、空间,在左斜位、右斜位两个体位,肝脏边缘与腹壁间的距离,较仰卧位、俯卧位大,说明在左斜位或右斜位时,肝脏受气体的推压,位置改变最明显。同时笔者发现,注入气体后,肝脏的形态有所变化,在俯卧位、仰卧位时肝脏变的较扁平,在左斜位、右斜位时,肝脏变的较钝圆。笔者测量的距离,均为点对点的距离,选点存在一定偏差,而且由于注入气体的量不同,患者对腹胀的耐受程度不同,都会对结果产生影响。

3.4 肝脏位置移动临床应用价值 据全球癌症统计,2018年底原发性肝癌已成为全球第六大最常见癌症,第四大因癌症死亡的原因,每年新增病例约84.1 万例,死亡病例达78.2万例,对人类的生命与健康产生着极大威胁,近些年,有关原发性肝癌消融治疗的报道很多[12-18],并且有在膈面、脏面原发性肝癌微波消融治疗中应用人工腹水技术,有助于提高一次性完全消融率,控制与降低相关并发症[19]的相关研究。同理腹腔内注入空气,及气腹术后CT扫描信息丰富,精准的肝脏可视化技术为医师提供了明确的病变与重要结构的空间立体关系图像[20],能够为手术医师提供气体在腹腔内,各脏器的位置分布、变化,以及目标病灶与邻近脏器的关系等信息。近年广泛使用的局部消融疗法对早期肝癌患者有一定疗效。局部消融疗法主要是在成像系统的指导下使用物理或化学方法直接破坏肿瘤组织,其主要应用在没有血管侵犯和远处转移的单发肿瘤结节(直径≤5 cm)或不超过3 个肿瘤结节(其中最大直径≤3 cm) 以及Child-Pugh A 级或B 级的患者中 。对于肝脏而言,气腹后肝脏边缘游离,暴露的视野增大,提供良好的操作空间。肝脏边缘部位肿瘤,尤其是膈顶部肿瘤,在行CT引导下消融术时,由于邻近膈肌或腹壁,会使手术难度增加,术中、术后并发膈胸膜瘘风险增加,气腹后会使操作空间更大,消融边界彻底,以及伴随症状更轻等。