队属医院手术室实战化训练的实践体会

刘 晋,景红杰,周艺荣,田 华,周 西,纪明明

近年来,在“大抓实战化军事训练”背景下,全军医疗卫生单位越来越重视一线救治能力的训练[1]。我院紧贴队属医院的职能使命,围绕“保障打赢”严格按照训练大纲要求,坚持机动卫勤分队战备训练工作经常化。依托战时卫勤保障任务需要,科学制定训练内容和训练计划,关注时效性和合理性特征,认真组织实施标准化伤员情景模拟训练和平时工作高效运转训练。现结合训练中的实践体会报道如下。

1 科学编组,构建实战化护理梯队

实战化训练采用现役和文职为主体的抽组模式,存在卫勤分队人员抽组难,骨干人才不足的问题[2]。应破除固定人员组训模式,激发全科人员的使命感和荣誉感,最大程度发挥聘用人员的专业技术优势,着重开展战伤救护技能和应急拉动训练,营造全科备战、全员务战的训练氛围,优化手术室卫勤抽组力量,确保全员随即待命,做到“拉得出、展得开、救得下”。手术室选拔经训练且考核成绩优秀的人员,按梯队参加医院卫勤分队任务,按照年资、职称高低和专科技术交叉搭配的原则,两人为一组,确保现场急救层级。单兵分别履行初高级急救职能,早期救治层级,两人组合履行紧急救治和外科复苏职能。第一梯队成员组成战备班,不参加科室值班,保证随时组队出动;第二梯队成员由手术室副班担任,30 min内到达科室等待抽组增援;第三梯队为除手术室值班外全体成员。

2 提升战救技能,扩展实战化训练内容

当前军队医院对护理人员在卫勤训练项目上还较局限,训练内容不统一,大多停留在止血、包扎、固定、搬运、心肺复苏等基础层面[3]。应围绕“现场急救、早期救治、专科治疗”三级救治体系[4]中护理技能要求,拓展手术室训练内容:(1)战伤救护技术以战救五项技术为主,增加了防护与消毒、伤情评估与分类、伤情护理措施及处置、损伤控制手术配合技术的训练内容;(2)战备能力除了应急反应能力、现场适应能力和团队协作能力外,增加了早期救治第二阶梯治疗体系损伤控制手术保障任务中手术物资准备、临时手术台设置、接受批量伤员急救手术等方面能力的训练。通过丰富训练内容,增强作战意识,提升战救技能,在执行烈性传染病防控、批量伤员处理、特殊武器伤救治及战场救援的紧急任务中发挥平时训练的最佳技术水平。

3 从严从实,分阶段制定训练计划

(1)第一阶段基础技术训练,鼓励护理人员选择感兴趣的训练内容自主学习,先理论后操作,不求多只求精,技术掌握后交换展开科级授课,讲解重点知识和关键步骤,并进行操作演示,互教互学、教学相长,直至全员掌握技能要领。反复几个轮次,覆盖58项单兵战伤救护技术,训练目的是增加手术室护理人员卫勤训练积极性,从“被动接受”到“主动吸收”,促进训练时效。(2)第二阶段提高巩固训练,邀请院级战伤救护教员和相关学科专家指导掌握不熟练和需要进一步提高的复杂技术,反复练习后,选择每个训练内容考核成绩优秀者录成视频,随着熟练度增加,不断更新视频,训练目的是促进训练质量的持续改进,积累训练资料还能保证新生护理人员学有榜样,练有标准。(3)第三阶段综合演练训练,拟定案例设计场景,让护理人员置身于逼真的战场环境中,面对伤员复杂的伤情,将理论知识和多项急救技能相结合做出快速准确地判断,实现学与练的结合[5],训练目的是达到实战化训练的全面性和经常性。采用单人训练和考核时间自主安排,将多人互训和考核时间安排早交班前,根据每项技术要求设定操作方法、操作时间、急救姿势、受伤观念、无菌观念等考核指标,采取平时考核和专项考核的形式,总体考核优秀选拔为第一梯队,第二梯队按成绩依次排序,考核不合格将补考至合格为止。

4 标准化伤员情景模拟训练,提升实战化训练效果

护理人员的战伤救护技能、对伤情变化的认知、与外科医师的配合、统筹管理能力,以及现场的决断力等在战场环境中实现有效救治起到了至关重要的作用[6,7]。在战救五项技术、伤情评估与分类、伤情护理措施及处置现场急救内容训练中采用标准化伤员情景模拟训练,按照拟定案例和场景,安排参训者轮流模拟伤员,分别模仿轻中重伤情的阳性体征者,如在战术交火区模拟肢体骨折大量出血的一名伤员,在非交火区模拟钝挫伤和爆炸外伤的两名伤员。对三名伤员按照救护原则进行急救:(1)首先,出血摸排,采取止血纱布、绷带、三角巾压力包扎,控制出血;(2)评估气道,根据伤情采用半坐和恢复体位,对神志不清但无气道梗阻的伤员使用鼻咽通气管,必要时采用仰额抬颏法或抬下颌法打开气道,使用球囊面罩保证气道通畅;(3)观察呼吸,穿透性胸部损伤使用胸腔密封贴,张力性气胸需要进行胸腔针刺减压;然后,检查双侧桡动脉搏动、肤色和体温,建立静脉通路和预防低体温;(4)利用夹板进行骨折固定。要求伤员模拟者在亲身感受救护技巧的同时,客观公正地对救护者沟通能力、操作手法、处置程序、施救效果等方面进行评估,并给出合理建议。参训者通过伤员和救护者角色互换,增加实战体验感和战救紧迫感,缩短了演练与实战的距离,在评估环境、判断伤情和有效组织施救等决策处置能力的训练中发挥积极作用。

5 平时工作高效运转,提高手术室卫勤保障能力

在早期救治的第二阶梯治疗体系中,在受伤后最短时间内对伤员尤其是危重伤员进行紧急的外科手术处理、开展损伤控制性复苏和高级生命支持,是挽救伤员生命、降低伤员病死率和致残率的关键[8]。手术室护理人员是医院卫勤分队中战伤救护手术组的重要组成部分,主要职责是确保损伤控制手术的顺利开展,保障伤员围术期的安全,减少并发症,改善预后[9]。尽管目前军事训练大纲已经开展针对性专业训练,但因无法模拟突发事件的实战背景,在适应复杂环境、紧急情况判断、物资器材准备、实施紧急损伤控制手术等方面难以达到预期的训练效果[9]。

手术室应围绕合理利用人力物力资源,以提高战伤救护手术组运作效率为目标展开训练:(1)术前布局三区两通道,快速准备手术器械、物品和设备;术中落实无菌观念,传递手术所需的器械和无菌物品,伤员安全护理,意外事件紧急处置;术后器械清洗消毒,环境空气、物表、医疗废物消毒处理,伤员清醒护理,以及进行接台手术衔接流水作业。(2)确保手术室第一梯队人员能按照医院卫勤处指挥迅速到位,并根据任务需要随时启动下一梯队的人员数量和工作内容,两人组队时,分别负责巡回和器械护士工作,三人组队时,一人担任巡回护士,另两人担任器械护士,可同时开展两台手术。

手术物资以使用效率最大化、轻便携行为前提进行配备。手术器械均按手术需要标准配置,同名称包内器械型号一致、数量一致。手术消耗器材根据用途分模块集中放置,达到运输便携、准备快捷、使用高效。所有物资固定地点、固定基数、固定管理人员,定期检查效期和性能,实施常态化管理。接到医院卫勤分队集合命令后,手术室快速准备各种物资,第一时间送到指定地点。军队医院日间手术室的开展是医疗模式创新的有效举措,在工作模式上与战伤救护手术组任务保障要求高度一致,有利于手术室逐步形成了“平战结合抓训练”的良好局面。