青年官兵脊柱小关节紊乱研究进展

朱 聪,杨西萍,周世红,王佩茹 综述 冯 斌 审校

脊柱小关节即脊柱椎体后方的关节突关节,位于脊柱椎体之间,由上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突构成,周围包绕关节囊,分布着丰富的神经末梢。在长期应力累积、急性外力损伤等一些特殊情况下,脊柱小关节的正常对位关系发生改变,即发生小关节紊乱。脊柱小关节紊乱好发于胸椎和腰椎,是临床常见病、多发病,也是引起胸背痛和腰背痛的主要原因,常被误诊为筋膜炎或急性腰肌扭伤[1]。青年官兵由于长期进行高强度体能训练,是胸腰椎小关节紊乱高发群体[2,3]。胸腰椎小关节紊乱会导致胸腰背部疼痛,轻微活动即可导致疼痛明显加重,不仅影响日常生活,且严重影响官兵的军事训练。目前国内外关于脊柱小关节紊乱的研究多局限于地方患者,在部队中关于该疾病的研究报道较为有限。笔者对近20年青年官兵脊柱小关节紊乱相关文献进行整理分析,从流行病学调查现状、引发疼痛具体机制、致病原因、治疗和预防等方面进行综述,以期引起相关人员对该疾病的重视。

1 流行病学现状

据统计,2004-2007年有2445名美军从伊拉克军事行动撤离,其中脊柱疼痛的官兵占7.2%,仅胸颈椎疼痛占比就高达6%[4]。美军现役官兵中胸椎疼痛1年患病率4.3%～32%,其中战斗机飞行员的患病率最高[5,6]。进行大量体力训练的青年官兵是胸腰背部疼痛的高发人群,且不同军兵种、不同军龄、不同地域的官兵该病发生率存在差异[7,8],我国基层战士腰背痛患病率为81.99%,显著高于胃痛、腹泻、关节痛、感冒等疾病,其中特种兵和高炮团战士患病率显著高于步兵营,军龄越长疼痛程度越重[3]。军队指战员腰背痛患病率为38%～82%,其中军龄10年以上腰背痛人群中,由于腰背痛导致活动障碍者为 35.2%[9-11]。周荣斌等[12]发现,装甲部队下肢和腰臀损伤占总损伤人数的53.3%。乔晋琳等[13]调查发现,海军官兵背部肌肉急慢性损伤及椎间盘源性下腰痛占56%。谭权昌等[9]发现,下腰痛在歼击机、直升机及运输机飞行员中普遍高发。脊柱小关节紊乱是导致胸腰背痛的主要原因之一[1]。包括脊柱小关节紊乱等疾病引起的胸腰背部疼痛不仅对日常军事训练造成不利影响,还对医疗资源造成极大消耗,是影响官兵训练水平、战斗力维护和生活质量的重要原因之一[14,15]。

2 可能病因

2.1 长期坐姿不良 装甲车内训练作战空间狭小,车内无法伸直腰部,而呈前屈弓背式坐姿,腰背部肌肉长期处于疲劳状态导致劳损,继而出现脊柱小关节紊乱,或脊柱椎间盘突出,是发生腰背痛的主要病因[16]。飞行官兵活动度小,驾驶座舱相对狭窄,长时间单一坐姿,脊柱长期处于紧张状态,腰椎间盘长期受压,易发生退行性变而脱出[17]。刚入伍的新兵腰背部以前未经历过高强度的轴向负荷及颠簸,肌肉耐力及韧性也较差,易出现急性腰背肌损伤。对于兵龄较长的伤病员,反复腰肌损伤使腰部软组织代谢、循环和调节功能受到影响,导致腰部肌肉、筋膜、韧带、小关节、椎间盘等受损,弯腰或身体扭曲而增加脊柱压力,造成脊柱受力不均,及腰背肌处于长期疲劳状态等,是发生慢性下腰痛的主要危险因素[18]。以上表明,长期坐姿不良可导致脊柱局部应力累积,导致脊柱小关节紊乱的发生。

2.2 急性胸腰部扭伤 军事训练伤的发生与训练的科目、强度、频率、难度有直接关系,训练伤发生的部位常与训练主要发力或受力部位密切相关,训练强度越大,频率和难度越高,训练伤的发生率就越高。坦克车辆在行使过程中剧烈震动,乘员为保持平衡体位,腰背肌处于持续高度紧张状态,坦克的急性颠簸可导致脊柱受力发生急性改变,从而导致脊柱小关节紊乱高发[16]。在长途负重拉练训练过程中,脊柱处于高负荷承载状态,在此基础上发生扭伤极易导致胸腰椎小关节紊乱的发生[19]。

2.3 湿热高寒等训练环境 东南沿海地处亚热带,气候湿热,海训时身体长时间浸泡在海水中,对腰部软组织的代谢、循环和调节均有影响,腰部肌肉易疲劳疼痛,不易恢复,这是导致脊柱损伤,诱发、加重脊柱疼痛症状的主要原因之一[20]。在高原地区,脊柱小关节紊乱发病率高,可能与人体在高原环境中受低氧低压对全身多个系统的影响,从器官水平到分子水平、从功能到组织结构都发生了一系列变化有关。高原环境可导致早衰、劳动能力下降,退行性变较平原人群发生早、进展快[21]。同时,高原及高寒地区,昼夜温差大,在低气温环境中执勤、工作、休息易受凉,引发胸腰背部筋膜炎,进一步促使脊柱小关节紊乱的发生。

2.4 心理因素 当人体处于紧张、焦虑状态下时,机体的应急反应能力明显下降,这是心理不利因素导致军事训练伤高发的重要原因之一[18]。青年官兵由于工作的特殊性,在训练时心理上易出现紧张、焦虑等情绪,均是导致军事训练伤高发的不利因素[22]。

3 导致疼痛的机制

3.1 感觉神经丰富 脊柱小关节周围存在大量感觉神经末梢,其中一类以无髓鞘的C纤维形式存在感受器,主要对强机械刺激和化学炎症刺激敏感,该感受器与小关节紊乱引发的剧烈疼痛密切相关[23]。关节突关节除了接受近距离的节段性支配,还有远距离的非节段性支配,即小关节甚至可以接受3分支以上的神经支配[24]。当发生小关节紊乱时,小关节囊神经末梢感受器的分布会发生改变,导致腰痛的发生。

3.2 局部释放炎症介质 在脊柱小关节创伤过程中能释放与疼痛相关的炎性因子,其过度表达可增加小关节周围感觉神经对疼痛的敏感性,这可能是导致疼痛的重要因素。Igarashi等[25]发现, IL-1β 、 IL-6 及 TNF-α与脊柱小关节退行性变引起的慢性疼痛相关。Kim等[26]发现,退行性变的脊柱小关节中抗炎细胞因子(主要包括 IL-10、IL-13和TIMP-2等)较正常组织明显增加,这可能是引起机体脊柱小关节退行性变疼痛的潜在因素。

3.3 生物力学因素 研究表明,脊柱小关节在偏矢状位关节突关节受力增大,软骨退变加快,可进一步引发脊柱小关节骨性关节炎[27]。当机体直立位时,腰椎主要受体重产生的轴向压缩应力;而当腰椎旋转时,脊柱小关节面会受到额外的剪切应力,该应力是导致脊柱小关节紊乱的主要力学因素。当剪切应力超出生理承受范围时,局部关节面正常对位关系发生改变,关节面损伤,关节囊表面神经引发疼痛。关节囊内的滑膜在此过程也起到重要作用,滑膜游离缘凸向关节间隙形成皱襞,皱襞在脊柱活动过程中发生嵌顿,滑膜充血水肿,加剧疼痛[28]。

随着研究的深入,人们对脊柱小关节紊乱引发疼痛具体机制的认识也不断加深,更多的机制尚有待进一步探索和发现。通常情况下,胸腰椎小关节紊乱引发疼痛的机制是多个因素兼而有之,提示我们在疾病治疗方面需多管齐下方可取得满意效果。

4 治疗措施

4.1 手法治疗 通过治疗者的徒手力量或借助简单器械作用于患者身体局部,达到治疗疾病的目的。手法治疗可在一定程度上有效改善脊柱错误的生物力学传导方式,缓解脊柱小关节紊乱引发的疼痛感。李振宁和王丹芬[29]早在1996年就尝试采用掌揉、掌按、推拿等手法治疗脊柱小关节紊乱引发的疼痛,重复3～5次可达到胸腰部不适体征基本消失的效果。越来越多的治疗手法被提出,马新平[30]采用Mulligan手法通过动态关节松动技术对脊柱小关节对位对线关系进行调整,恢复小关节正常对位对线关系,有效改善了胸腰部功能。王荣祥等[31]采用正骨推拿结合针灸方法治疗腰椎小关节紊乱,也取得了良好的治疗效果。张思德[32]采用先针刺同时配合运动最后行推拿手法,对急性腰部扭伤的患者进行治疗,疗效显著。

4.2 针灸治疗 针法是指用金属制成的针按一定穴位刺入患者体内,运用特定的操作手法来治疗疾病[33],灸法是把燃烧的艾绒温灼于穴位的皮肤表面,利用热刺激来治疗病患,此两种手段常配合使用[34]。刘晓兰等[34]尝试针灸配合正清风痛宁局部注射治疗脊柱小关节紊乱,结果发现,针灸疗法配合正清风痛宁局部注射治疗比单用针灸或正清风痛宁局部注射具有更佳的疗效。周驰和夏玲华[35]发现1次/d针刺双侧后溪穴的治疗方案对于治疗急性腰椎小关节紊乱导致的疼痛疗效显著,治疗组有效率高达94.29%。武宇轩等[36]采用“解痉”针法治疗颈椎小关节紊乱,同样取得良好疗效。相对于手法治疗,针灸治疗虽无法从形态学角度对错乱的脊柱小关节对位对线关系予以纠正,但对脊柱小关节紊乱引发的疼痛有确切的疗效。

4.3 药物治疗 针对脊柱小关节紊乱病症,只采用药物治疗常难以达到理想疗效,将药物治疗与正骨推拿手法相结合常能取得良好的治疗效果。外贴膏药,口服非甾体抗炎镇痛药或活血化瘀类药物,如芬必得、扶他林、塞来昔布、云南白药等均可在一定程度上缓解症状。杜顺杰等[37]采用局部注射复方倍他米松注射液结合中医正骨和单独口服洛索洛芬纳片两种方案治疗腰椎小关节紊乱并对两者疗效进行比较,结果发现两种治疗方案均可有效缓解腰椎小关节紊乱引发的疼痛,但第一种方案复发率低于第二种。杨雷刚等[38]采用脊柱旁间隙注射银杏叶+黄芪注射液,同时辅以脊柱斜扳法手法治疗脊柱小关节紊乱,既可有效缓解患者疼痛,还可有效改善患者腰部活动度。

4.4 物理治疗 物理治疗是康复治疗的主体,包括使用声、光、冷、热、电、力(运动和压力)等物理因素,针对人体局部或全身性的功能障碍或病变,采用非侵入性、非药物性的治疗恢复身体原有生理功能。红外线灯照射、超短波照射等都是常用的理疗手段。姜华伟和裴铁铮[39]采用两种方案治疗腰椎小关节紊乱患者,对照组单独药物治疗,试验组在对照组基础上增加了体外冲击波治疗,结果发现,试验组治疗优良率显著高于对照组。超短波治疗通过对患者疼痛部位局部施加超短波,能够加快受冲击组织的微循环,有效促进局部组织淋巴、血液循环,还能过度刺激痛觉神经感受器,降低其敏感性,最终达到镇痛治疗目的[40]。陈虹帆和占步启[41]采用小关节内注射正清风痛宁联合针刺治疗腰椎小关节紊乱引发的疼痛,取得了良好疗效。

不同的治疗方法具有各自的特点,手法治疗可从形态学角度对错乱的脊柱小关节对位对线关系予以纠正,但在手法整复过程中存在矫枉过正或矫正方向错误等风险;针灸治疗无法矫正错乱的脊柱小关节对位对线关系,但对疾病引发的疼痛有确切疗效;药物治疗常与其他治疗手段联合使用;物理治疗起效缓慢,但不良反应少,易被患者接受。若症状严重,反复发作,还可行微创射频介入等手段。在治疗时医师需根据不同患者采用不同治疗方法,必要时还可多种治疗方法联合使用,在缓解患者疼痛的同时改善患者胸腰椎屈伸功能,从而达到标本兼治的效果。

5 预防措施

5.1 加强卫生防病宣教 对基层官兵进行健康知识宣讲,增强对脊柱小关节紊乱的认识,在平时训练过程中动作要规范,避免错误动作造成损伤,对容易造成损伤的动作可佩戴护具进行防护,有意识地避免脊柱小关节紊乱的发生[15]。同时,向基层军医、卫生员传授脊柱小关节紊乱相关诊断及防治的系统知识,使基层医务工作者对脊柱小关节紊乱病员及早发现,早治疗,避免延病情发展成为长期慢性腰疼[18]。

5.2 做好训练前后放松活动 一方面,在训练前加强胸腰背部肌群的热身准备活动,将腰部关节和肌肉充分活动,避免用力过猛,对脊柱小关节紊乱病症进行一定预防。另一方面,在训练后加强胸腰背部肌群的拉伸放松活动,使胸腰部关节和肌肉在高负荷训练后充分放松,避免胸腰背肌长期处于紧绷状态,防止训练过后脊柱小关节紊乱症的发生[27,42]。

5.3 改善训练装备和环境 改善部队装备硬件设施条件和训练环境,可减少脊柱小关节紊乱的发生,如改进装备内外温差,减低噪声振动,减少有害气体,改善乘坐舒适度,提升装备可操作性等[12]。这些装备性能的提升可有效减少对作训官兵的身体损害,提高装备可操作性舒适性的同时又可有效减少训练伤的发生[19]。

5.4 落实早期诊断与治疗 临床医师要经常性地下部队做随访,登记相关疾病发展进程,及时调整防治方案,对防止脊柱小关节紊乱的伤病员变成慢性疼痛病患者有特殊意义[1,18]。一旦发现腰部出现不适症状,应及时调整运动量和运动强度,并对腰部进行热敷、手法的按摩或正骨的推拿等,以达到一定缓解作用,防止脊柱疼痛加强[30]。

5.5 加强心理疏导 加强对青年官兵心理疏导,减少青年官兵的负面心理。可通过交心谈心、发现问题暂缓训练、适当开展娱乐活动等方法,及时有效地排除官兵负面情绪,缓解紧绷的心理状态,让官兵以积极的心态和饱满的热情投入到各项训练中,提高训练成效的同时减少军事训练伤的发生[14,43]。

5.6 建立疾病预警机制 对脊柱小关节紊乱的就诊情况进行统计建档,及时分析该训练伤的发病情况。当部队该疾病发病率明显高于一般情况时,建议军事领导对部队训练科目及时进行适当调整,在保证保证官兵身体处于良好健康状态的同时取得更佳的训练效果。