超声引导下经皮肾镜取石术标准通道与多通道的效果比较

潘金生,熊朝晖,赵本隆,魏洋洋

肾结石为泌尿系统常见疾病,其发病率随着我国近年生活水平提高而明显上升,且治疗后复发率较高[1]。目前临床对于肾结石的治疗方法主要包括药物治疗、体内碎石治疗,以及腹腔镜手术治疗等,其中经皮肾镜取石术通常作为首选治疗方式[2,3]。经皮肾镜取石术是治疗>2 cm肾结石主要手段,部分患者肾结石由于形态较为复杂,导致碎石难度增加,进而可导致无法彻底清除结石,最终可影响治疗效果[4,5]。有研究显示,经皮肾镜取石术中对患者肾组织及周围血管等组织的损伤与其操作过程中的通道数量相关[6]。近年来,经皮肾镜取石术相关设备不断得到改进,因此手术通道的尺寸和数量也在不断变化,如大通道、标准通道、微通道等,但结石数量越多,分布越广,结构越复杂,单通道1期取石的效果通常越不理想,因此近年多通道手术应用逐渐增多。本研究旨在比较超声引导下标准通道与多通道经皮肾镜取石术的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020-06至2022-06于我院接受治疗的100例肾结石患者的临床资料,其中50例接受超声引导下标准通道经皮肾镜取石术,作为标准组,50例接受超声引导下多通道经皮肾镜取石术,作为多通道组。两组基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。纳入标准:(1)符合肾结石相关临床诊断标准;(2)符合手术指征;(3)年龄>18岁;(4)单侧结石,经影像学检查显示为鹿角状结石或结石分布>3个肾盏,结石最大直径≥4 cm。排除标准:(1)合并泌尿系肿瘤以及其他系统恶性肿瘤;(2)孤立肾或合并泌尿系解剖畸形;(3)合并严重或未控制的泌尿系感染。

表1 超声引导下经皮肾镜取石术标准通道与多通道的一般资料比较 (n=50)

注:BMI.体质量指数。

1.2 方法

1.2.1 标准组 行超声引导下标准通道经皮肾镜取石术,具体操作为:麻醉方式为全身麻醉,然后进行气管插管及机械通气,准备工作完成后将患者姿势调整为膀胱截石位。经尿道向患者患侧肾盏及输尿管内逆行插入5F输尿管导管,然后注入生理盐水,完成人工肾积水处理。接着将患者姿势调整为俯卧位,并将其腰部垫高,然后通过超声引导确定患者穿刺位点,通常为肩甲下线与第11肋缘下腋后线所构成的区域。使用18F肾穿刺套管针由穿刺点穿至患侧肾盏内,然后将导丝置入穿刺通道内,接着使用扩张器沿导丝走向扩张穿刺通道,将其由F10扩至F18,然后放入塑料外鞘,形成工作通道。肾镜由工作通道进入,然后观察患侧结石的大小、数量、位置以及嵌顿情况。接着将钬激光光纤由肾镜工作通道置入,并利用钬激光击碎结石,然后利用液压灌注泵的高压脉冲方式将碎石经工作通道内冲出,若结石体积较大,可使用取石钳将其取出。手术结束后留置肾造口管和双J管。

1.2.2 多通道组 行超声引导下多通道经皮肾镜取石术,具体操作:麻醉等准备工作以及人工肾积水处理方法同标准组,并且采用标准组工作通道建立方法建立第1条工作通道,然后根据患者患侧结石部位、肾盏分布以及肾实质厚度等继续建立第2条、第3条工作通道。经工作通道依次放入肾镜、钬激光光纤,观察患者患侧结石,并采用钬激光击碎,余下手术步骤同标准组。两组4周后复诊,并根据患者情况拔管。

1.3 观察指标 (1)比较两组手术时长、碎石时长、出血量、住院时长。(2)比较两组术前、术后第1天疼痛度以及结石清除率;疼痛度采用视觉模拟评分(VAS)进行评估,评分为0～10分,其中0分表示无疼痛感,1～3分表示疼痛处于可忍受范围,4分及以上表示疼痛无法忍受,需借助药物镇痛。术后4周拔出双J管后进行泌尿系CT复查,结果显示患者患侧较大结石已被完全清除,或残余结石较少且≤4 mm,则表示患者结石清除成功。(3)比较两组术后并发症发生情况,即血尿、尿液外渗以及尿路感染等总发生率。

2 结 果

2.1 两组手术时长、碎石时长、出血量、住院时长比较 两组住院时长无统计学差异,多通道组手术时长、碎石时长及术中出血量低于标准组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组超声引导下肾镜取石术患者手术时长、碎石时长、出血量、住院时长比较

2.2 两组术后第1天疼痛度以及结石清除率比较 术前多通道组和标准组VAS评分分别为(6.11±1.49)分和(6.08±1.55)分,差异无统计学意义;术后两组VAS评分分别为(4.41±1.14)分和(5.03±1.22)分,均较术前下降(P<0.05),且多通道组低于标准组(t=2.656,P=0.010)。术后标准组结石清除41例(82.0%),多通道组结石清除48例(96.0%),多通道组结石清除率高于标准组,差异有统计学意义(χ2=5.005,P=0.025)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 多通道组术后并发症总发生率为2.0%,低于标准组的14.0%,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组超声引导下肾镜取石术患者术后并发症发生情况比较 (n;%)

3 讨 论

经皮肾镜取石术目前仍为临床较大肾结石的一线治疗方法,而经技术的改进,其手术过程的工作通道已延伸至不同大小以及不同数量[7,8]。当结石生长形态或位置较为复杂时,常难以通过一次手术将其彻底清除,并且手术过程中出血率较高,但复杂性肾结石若长期未得到有效治疗,其可导致患者患侧肾脏出现萎缩、肾衰竭等严重并发症[9,10]。因此,为探讨有效治疗肾结石的方法,本研究对超声引导下标准通道与多通道经皮肾镜取石术进行比较。

本研究发现,多通道组手术时长、碎石时长及术中出血量短于或低于标准组,提示超声引导下多通道经皮肾镜取石术较标准通道取石术碎石效率高,且对患者泌尿组织损伤小。随着超声技术的发展,超声引导下的经皮肾镜取石术更方便手术过程中对结石进行定位,从而提高结石清除率[11,12]。在此基础上,若通过标准通道进行碎石取石,则需要花费较长的时间定位结石并击碎,同时也可导致操作过程中的出血风险上升;若建立多通道进行碎石取石,可加快定位结石的速率,更好地处理结石,因此可缩短手术以及碎石的时长[13]。手术过程的出血量与手术时对患者肾组织以及周围血管等组织的损伤关系密切,而肾组织的损伤与手术过程中工作通道的建立存在相关性[14]。经皮肾镜取石术多通道方式到达结石的途径多于标准通道,从而在操作过程中对肾组织的损害也相应减少,故引起的出血量也少。

本研究还发现,多通道组术后第1天VAS评分低于标准组,结石清除率高于标准组,说明多通道取石术较标准通道对患者的泌尿组织损伤小,清除效果好。多通道经皮肾镜取石术多用于病情较为复杂的肾结石,如鹿角形肾结石,其主体与非主体部分分别存在于不同肾盏中;完全性鹿角形结石,其结石与肾盏的夹角低于60°等[15]。上述复杂性结石通过标准通道进行碎石操作较为困难,因此容易造成损伤,而多通道可发现标准通道未发现的盲区,从而可扩大手术视野与操作范围,对组织的损伤小,并扩大对结石的清除程度,故多通道经皮肾镜取石术术后疼痛程度低。本研究结果还显示,多通道组术后并发症总发生率为2.0%,低于标准组的14.0%,表示多通道较标准通道更有利于降低术后并发症发生风险。

超声引导下多通道经皮肾镜取石术在具体操作过程中需注意以下事项:(1)术前选择手术部位时应尽可能选取血管较少区域,有助于确定手术目标;(2)术中第一条工作通道的建立较为重要,需明确是否与主要结石接近,且尽量能到达各肾盏及肾盂尿管连接处,可促进结石取出;(3)术中第一取石通道无法完成碎石取石时则需要借助超声明确结石位置,从而于肾盏附近区域建立更好的取石通道;(4)术中根据检查结果所显示的结石信息谨慎确定通道数量。

综上,临床治疗肾结石时,应用超声引导下的多通道经皮肾镜取石术较标准通道手术用时短,术中出血量少,术后疼痛度轻,且结石清除率高,术后并发症发生风险低。