医疗失效与效应分析干预模式对ICU机械通气患者VAP的预防效果

姜梦玲,夏金花,曹 亚

(扬州大学建湖临床医学院 江苏建湖 224700)

在我国,60%ICU机械通气患者可发生呼吸机相关性肺炎(VAP),且呈逐年上升的趋势,男女性的发病率无明显区别[1]。一旦发生VAP,患者易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重威胁患者生命。目前,大部分ICU机械通气患者需经长周期的治疗,使其远期身体恢复能力较弱,部分身体机能无法及时恢复,从而严重降低其生存质量,增加生命危险[2]。医疗失效与效应分析(HFMEA)是在产品设计阶段和过程设计阶段,逐一分析构成过程的各个工序,查询潜在的失效模式,并分析其后果,从而预先采取必要的措施,以提高产品质量。现阶段,常被我国临床学者应用于ICU机械通气护理中,医护人员通过分析可能影响治疗效果的危险因素,在不间断的分析和优化中,实施针对性的干预方案,从而将失效模式发生的频率降至最低。由葛玲芳[3]研究结果可知,通过对急诊重症患者实施HFMEA干预模式,可有效提升其护理满意度。因此,本研究主要探讨HFMEA对ICU机械通气患者VAP的预防效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年1月31日收治的100例ICU机械通气患者为研究对象。纳入标准:①所有患者预计机械通气时间≥12 h,且ICU治疗时间≥24 h;②所有患者均入住ICU行经口气管插管、机械通气;③经急性生理与慢性健康评分检测后(APACHEⅡ),评分均≤24分,生命体征较为稳定;④所有家属均知情并签署知情书。排除标准:①因病情或特殊原因需进行深度镇静者,即镇静评分(RASS)<-3分;②治疗依从度较低,无法积极配合完成整个研究;③伴随严重中枢神经系统疾病,如阿尔茨海默病等;④治疗中病情恶化,无法顺利参与试验。根据随机数字法将患者分为对照组和观察组各50例。对照组男30例、女20例,年龄32～65(48.56±4.77)岁;疾病种类:消化道出血15例,呼吸衰竭10例,心力衰竭11例,脑震荡14例。观察组男26例、女24例,年龄32～64(49.98±4.88)岁;疾病种类:消化道出血14例,呼吸衰竭11例,心力衰竭12例,脑震荡13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。医护人员应密切观察患者的生命体征,及时进行心、脑等常规检测,并定期检查血压、血糖等变化;医护人员应严格无菌操作,做好手卫生,预防感染,加强口腔护理,可应用碳酸氢钠稀释液每日清洁口腔。每日对患者定时翻身后背排痰,抬高床头30°,预防胃内容物返流引起窒息;保持室内空气新鲜,定期进行消毒通风,应保持室温处于20～22 ℃,湿度为60%～70%。使用加湿器时,应注意加温湿化器内随时添加灭菌注射用水,不能低于其最低水位线,以免烧干,切记不可使用生理盐水和药物。及时倒掉管道中的冷凝水,冷凝水收集瓶应置于管路最低位置,以免冷凝水引向湿化器甚至患者气道中;吸痰时,应使用最小的压力将痰液吸净,时间应≤15 s。吸痰时,严格遵守无菌操作原则,如口腔与气管需同时吸痰时,遵循先气道再口腔的原则;医护人员根据患者的病程进展及恢复情况,制订相应的呼吸锻炼。

1.2.2 观察组 实施HFMEA干预,具体措施如下。

1.2.2.1 成立小组 由本院重症科的3名主治医师和具有6年临床工作经验的10名护理人员组成,主治医师担任组长和副组长职位,负责制订针对性的干预计划和修改。并以“减低预防ICU机械通气患者发生VAP”为主,本院教授级专家组织14学时制的学习培训,包含HFMEA、VAP及ICU机械通气等相关知识,定期进行考核,成绩合格者方可继续参与后续研究。

1.2.2.2 评估危险因素和计算风险优先数值 ①危险因素的评估。小组内成员通过查询国内外相关资料,在HFMEA干预方案的基础上,结合本院治疗现状和医疗水平,并综合性分析本院以往ICU机械通气患者整体护理过程,评估其危险因素。包含插管材质、气道管理、患者舒适护理等。②计算风险优先数值。根据计算公式:RPN=O(因素的严重程度)×D(频率)×S(探测度),将计算得分最高的危险因素标记为失效模式,并结合本院治疗现状共同制订针对性干预方案。

1.2.2.3 HFMEA方案的实施 组内成员通过对引发VAP的原因及影响治疗效果的危险因素进行分析,并共同商讨后,最终拟定针对性的解决方案,主要包含:①组内成员应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。所使用的呼吸机外壳、面板应保持清洁;无菌物品应“一人一用一灭菌”,接触患者黏膜的物品应“一人一用已消毒”。中度和高度危险性医用物品,如呼吸机螺纹管、雾化器,宜由消毒供应中心集中处理;应及时更换加热湿化器及管道。②组内成员应严格掌握气管插管指征,对需辅助通气者,应尽量采用无创正压机械通气,且以经口气管插管为主;当拔管时间≥72 h的患者,宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。组内成员可每日评估患者,是否可停用或减量镇静剂,以尽早拔除气管插管;当转运患者、改变体位或插管位置时,应及时吸引气道分泌物;组内成员以书籍或短视频的方式为患者及家属详细普及ICU机械通气的相关知识,使其能够明确治疗方案,并积极主动配合治疗工作。③组内成员需保证患者呼吸道的通畅,及时吸痰及清除呼吸道分泌物,必要时可给予生理盐水或氨溴索雾化;实施营养支持时,可评估患者的吞咽功能,选择肠外营养支持(将无机盐、蛋白质等机体所需物质以中心静脉注射的方式输注患者体内)和肠内营养支持(使用远端超过幽门的鼻饲管,以水果、蔬菜和富含蛋白质的食物为主,如牛奶、猪肉等)。④康复训练,组内成员可定期给予患者肌肉按摩(医护人员握住患者的脚踝部,稍用力牵拉,然后上下抖动,频率为每次10 min,2次/d),并以每日1次的频率指导患者进行缩唇呼吸锻炼(患者嘴部闭合,经鼻深吸一口气,嘴部呈吹口哨状,缓慢呼出气体,使吸气时间∶呼气时间为1∶2)及腹式呼吸锻炼(将手按在上腹部,呼气时腹部下沉,手部稍微用力加压。吸气时闭口,空气经鼻孔进入,保持肩和胸部放松,腹部徐徐隆起。频率为5 min,2次/d)。

1.3 观察指标 ①日常生活能力:于干预前后采用日常生活能力评分量表(Barthel指数)进行测评,该量表是于1995年由美国人Dorother Barthel等设计而成,通过进食、洗澡、修饰、穿衣、上下楼梯、如厕、床椅转移及平地行走8个方面评价,评分为0～100分,分数越高表示患者生活自理能力恢复越好。量表的Cronbach′s α为0.874,总分的评定间信度为0.880,信效度较好[4]。②肌力等级:评估两组肌力等级,包括0级(完全瘫痪)、1级(肌肉可收缩,但不能产生动作)、2级(肢体在床上能移动,但不能抬离床面)、3级(肢体能抬离床面,但不能抗阻力)、4级(可做抗阻力动作,但较正常差)及5级(正常肌力)。③并发症发生情况:比较两组并发症发生情况,包括VAP(所有患者均符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南的质量评价》[5]中VAP的诊断标准)、通气不足(患者表现为面色发绀、血氧饱和度下降、惊厥、呼吸急促等症状)及张力性气胸(患者起病较急,突感气胸侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间较为短暂)。

2 结果

2.1 两组干预前后Barthel指数比较 见表1。

表1 两组干预前后Barthel指数比较(分,

2.2 两组肌力等级比较 见表2。

表2 两组肌力等级比较[例(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

目前,在我国现代临床医学中,机械通气主要利用呼吸机等器械帮助患者恢复有效通气并改善氧合功能的支持手段,可为治疗原发病争取宝贵时间。近年来,随着我国医疗理念和科学技术的不断发展,人们对于ICU机械通气患者救护效果的重视程度也在逐渐提升。因此,在治疗期间,不仅要给予患者常规护理干预,同时还应积极把控危险因素[6]。HFMEA干预模式,即为医护人员通过对引发VAP等并发症的危险因素进行调查分析,结合本院的治疗现状,制订针对性的干预方案,从而避免消除失效模式的发生,帮助患者早日恢复健康[7-8]。

3.1 对肌力等级和Barthel指数的影响 日常生活能力即为机体为满足自身日常生活的需求每日所进行的必要活动,包括人际交往能力、内心承受能力及日常琐事处理能力。由于ICU机械通气患者大部分病情较为严重,加之治疗期间的不良效果,从而导致其日常生活能力严重降低。邝健仪[9]的研究显示,患者经HFMEA干预模式后其肌力等级和Barthel指数均得到改善。本研究结果显示,观察组肌力等级、Barthel指数高于对照组(P<0.05,P<0.01)。说明实施HFMEA干预模式不仅能够有效改善患者的日常生活能力,降低患者的痛苦及其家庭负担,同时还可改善患者肌力等级,提升预后恢复效果,帮助患者早日恢复健康。分析其原因:组内成员于患者入院初期,通过查询资料,以明确其失效危险因素,并结合计算的风险优先数值制订针对性的干预方案。通过严格控制呼吸机的清洁卫生,保证其始终处于无菌状态。通过健康教育及心理指导,使患者对于疾病有着明确的认知,消除其负性情绪,帮助患者正确了解失效模式与效应干预的作用、效果,从而提升患者的治疗依从性、心理防御能力,使其积极配合,提高日常生活能力。另外,及时评估患者自身吞咽功能,选择相对较适合的营养支持,而帮助患者早日恢复健康。待患者病情稳定后,医护人员以面对面的形式给予康复训练,在患者肌肉按摩、呼吸锻炼等干预下,逐渐增加局部的血液流动,被动使肌肉进行收缩和舒张运动,防止下肢肌肉出现废用性萎缩,达到松懈关节、改善肌肉关节僵硬状态的目的,为下床提供良好的活动基础,促进神经功能、肌肉功能的恢复,从而提升Barthel指数评分和肌力等级[10]。

3.2 对并发症发生率的影响 本研究结果可知,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01)。原因在于患者经长时间的气管插管,导致其呼吸道正常解剖结构遭到破坏,使其呼吸道始终处于开放状态,病原微生物则会长驱直入进入到下呼吸道,从而引起VAP的发生,并发症的发生不仅会影响患者的治疗效果,同时还会造成医患关系紧张。FMEA健康干预模式核心在于预防,而并事后补救。医护人员通过对脑梗死治疗的潜在失效因素进行分析,根据RPN计算结果实施相应的干预方案,着重加强对于医护人员的FMEA相关知识及脑出血的并发症的学习培训,以提升医护人员风险意识。根据患者的病程进展及恢复情况及时调整干预措施,以减少并发症的发生[11]。