根因分析下的特别关注护理在机械通气患儿中的应用

曾 辉,易苏琴,谢 翠

(吉安市妇幼保健院 江西吉安 343000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原本无肺部感染者经机械通气治疗48 h后发生肺部感染,或原有肺部感染经机械通气治疗48 h后发生其他肺部感染[1]。新生儿由于肺部发育不完全,免疫力较低,肺部受病原菌感染风险较大[2]。因此,VAP在接受机械通气治疗的患儿中较为多发。有数据表明,我国新生儿VAP发病率为42.3%～60.9%[3]。新生儿一旦发生VAP,可延长机械通气治疗时间、住院时间,增加住院费用,严重威胁生命健康[4]。患儿在接受机械通气治疗中存在多种护理问题,若不及时干预,可引发呼吸机相关性肺炎的发生[5]。根因分析下的特别关注护理可分析VAP的原因,及时解决问题,预防VAP的发生[6]。本研究主要探讨根因分析下的特别关注护理在机械通气患儿中的应用效果,为临床VAP的预防提供数据支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月1日～2021年10月31日收治的60例机械通气患儿为研究对象。纳入标准:①患儿日龄为5～28 d;②符合《新生儿机械通气常规(2015)》中机械通气指征[7];③患儿均为足月生产;④家长对本研究知情,签署知情同意书。排除标准:①合并有全身严重感染的患儿;②预计3 d内撤掉机械通气的患儿;③危重症患儿;④患有血液系统疾病的患儿;⑤合并有肺栓塞、肺不张的患儿。将患儿采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组男16例、女14例,日龄5～27(21.33±1.28)d;体重(3.69±0.74)kg;胎粪吸入8例,新生儿呼吸窘迫综合征16例,新生儿湿肺6例。观察组男17例、女13例,日龄5～28(20.79±1.34)d;体重(3.72±0.59)kg;胎粪吸入7例,新生儿呼吸窘迫综合征16例,新生儿湿肺7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组给予常规护理,具体措施如下。①将新生儿重症监护室(PICU)温度保持在20 ℃,湿度维持在60%,治疗环境舒适、清洁。PICU每日采用多功能空气消毒机进行空气消毒[8]。②保持头高足低体位,抬高床头30°,以减少胃内容物反流、误吸。注意更换患儿体位,勤翻身,防止出现压力性损伤。③护理操作时严格无菌操作,每日检查呼吸机管路,定期消毒,放置集水杯于低处,及时倾倒冷凝水,防止冷凝水倒流造成感染[9]。④口腔清洁3次/d,根据患儿的不同情况选择合适的口腔护理液,如生理盐水、2%碳酸氢钠溶液、过氧化氢联合碳酸氢钠溶液等[10]。同时,密切观察患儿口腔卫生。⑤雾化吸入时采用生理盐水,以湿化气道,常规吸痰,注意观察痰液性质,吸痰后评估痰液。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予根因分析下的特别关注护理,由1名疗区护士长、4名教学组长组成护理干预小组,护士长为组长,负责统筹协调研究的实施和疗区责任护士工作内容的分配,4名教学组长主要负责制订特别关心护理计划。从既往接受机械通气治疗患儿发生VAP事件出发,分析并确认机械通气时间、吸痰及重复插管行为是新生儿呼吸机相关性肺炎的重要影响因素,对上述因素进行特别关注护理,以减少新生儿VAP的发生,具体措施如下。①机械通气时间的特别关注护理:责任护士密切观察新生儿体温、呼吸状态、分泌物及肺部指征,当体温正常、呼吸状态平稳、分泌物性质和量正常时汇报主治医生,在不影响病情治疗的情况下遵医嘱撤机,缩短机械通气时间。若不能达到上述标准,继续实施机械通气治疗。②吸痰的特别观察护理:当患儿出现痰鸣音、呼吸困难、血氧饱和度降低等指征时再吸痰。责任护士确定痰液位置再行吸痰处理,吸痰时遵循先气道后口腔的原则,使用雾化吸入湿润黏膜,防止黏膜损伤。若痰液位于深部,应先叩背排出痰液,再进行吸痰,每次吸痰时间<15 s。根据患儿病情采取合理的吸痰措施,减少吸痰次数。③重复插管行为:责任护士加强呼吸机相关器械的管理,注意气管插管固定有无松动,若有松动及时固定,防止翻身、叩背时发生滑脱;每日检查呼吸机管路,及时清理冷凝水、分泌物,减少堵管发生。

1.3 观察指标 ①VAP:呼吸机相关性肺炎发生率(%)=VAP发生例数/总例数×100%。②肺功能指标:采用肺功能检测仪检测两组肺活量(VC)、最大自主通气量(MVV)、第一秒用力呼气容积占用力肺活量预计值的百分比(FEV1/FVC%)及呼吸频率。VC、MVV、FEV1/FVC%在正常范围内与患儿肺功能呈正相关,呼吸频率在正常范围内与肺功能呈负相关。③家长满意度:采用本院自制的治疗满意度调查表、护理满意度调查表进行统计,请家长评价治疗满意度调查表中的治疗效果、医生态度、医德医风等,评价护士的护理技术、护士态度、健康教育等,满分为100分,分数与家长满意度呈正相关。

2 结果

2.1 两组VAP发生情况、住院时间比较 见表1。

2.2 两组肺功能比较 见表2。

表2 两组肺功能比较

2.3 两组家长对治疗满意度、护理满意度评分比较 见表3。

表3 两组家长对治疗满意度、护理满意度评分比较(分,

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

PICU患儿病情危重、病情变化快。新生儿呼吸系统发育不完全,抵抗力较差,可因胎粪吸入、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺等产生通气障碍,单纯的药物治疗不能有效缓解病情,而机械通气治疗成为PICU治疗新生儿通气障碍的重要手段[11]。机械通气治疗可改善低氧血症症状、呼吸衰竭,但机械通气引起多种并发症,呼吸机相关性肺炎是最为常见的并发症之一,导致治疗难度增大、住院时间延长、患儿与家长痛苦增加,甚至导致患儿死亡[12]。特别关注护理是从疾病或操作的不良结局出发,回溯性思考并寻找需要进行特别关注的护理问题,对其加以干预。有研究表明,结局回溯性特别关注护理在病毒性脑膜炎儿童的干预护理中取得满意的成效,但在新生儿VAP方面的应用研究较少[13]。

本研究结果显示,观察组VAP发生率低于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.01),VC、MVV、FEV1/FVC%及呼吸频率均优于对照组(P<0.01),说明根因分析下的特别关注护理可降低VAP发生率,缩短住院时间,改善肺功能。分析原因:机械通气治疗时间长、吸痰次数增多会增加暴露于病原菌下的风险,而吸痰操作、重复插管行为均为侵入性操作,破坏新生儿肺部黏膜。观察组根因分析下的特别关注护理能够根据既往临床护理经验,分析新生儿VAP的根本原因,筛选需要给予特别关注的护理问题,并给予针对性干预。分析后,提前认知新生儿VAP护理过程中产生的护理问题,及时预防、处理,避免机械通气时间长、吸痰次数多及重复插管行为造成呼吸机相关性肺炎。由于VAP的减少,肺部造成的破坏减少,肺功能改善。另外,由于根因分析下的特别关注护理可减少肺部感染的发生,针对VAP的干预措施、干预时间、治疗时间优化,康复速度快。

本研究还发现,观察组家长治疗满意度、护理满意度评分均高于对照组(P<0.01),说明家长对根因分析下的特别关注护理措施更为满意。分析原因:根因分析下的特别关注护理降低VAP发生率,康复速度快,住院时间短,治疗费用少,故家长满意度高。