灸疗联合SFA模式在血液透析治疗尿毒症患者中的应用

谢丽英,钟 敏,钟冬娇

(会昌县中医院 江西会昌 342690)

尿毒症是肾衰竭终末期的重要表现,可能使毒性物质大量潴留于机体内引起电解质紊乱等症状,不仅降低患者生活质量,若未能给予正确干预治疗甚至可能导致患者死亡[1]。血液透析是治疗尿毒症、延长患者生存时间的重要手段,长期血液透析过程中患者若不能保持良好的生活习惯,不仅可降低透析效果,影响生活质量,甚至可能导致并发症发生。常规干预方式受医疗资源、患者精力限制,健康教育等方式难以满足需求,因此尝试以患者需求为基点,以患者困难为导向,采用聚焦解决(SAF)模式帮助患者提高生活质量,为进一步提高医疗质量,尝试借助传统中医中灸疗对血液等方面的影响,但是关于此种干预方式是否可行临床尚有争议。基于此,本研究探讨灸疗联合SFA模式在血液透析治疗尿毒症中的应用效果及其对患者生活质量和并发症的影响,以期为临床提供思路及经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2019年1月1日～2020年5月31日接受血液透析的尿毒症患者中随机选取40例为对照组;自2020年6月1日～2022年1月31日接受血液透析的尿毒症患者中随机选取40例为观察组。纳入标准:①经相关检查后,符合《实用泌尿外科学》[2]中尿毒症相关诊断标准者;②符合《中国血液透析充分性临床实践指南》[3]中血液透析相关要求者;③血液透析时间≥6个月且透析频率稳定者;④沟通、理解能力正常者;⑤知情且同意者。排除标准:①伴有皮肤或感染疾病者;②处于生理期者;③伴有血液、免疫系统疾病者;④伴有精神、心理疾病或病史者;⑤伴有重要器官功能障碍或衰竭者。对照组男26例(65.00%)、女14例(35.00%),年龄(44.92±2.17)岁;透析时间(2.85±0.36)年;原发疾病:糖尿病肾病17例(42.50%),慢性肾小球肾炎10例(25.00%),其他13例(32.50%)。观察组男23例(57.50%)、女17例(42.50%),年龄(44.27±2.46)岁;透析时间(2.89±0.41)年;原发疾病:糖尿病肾病18例(45.00%),慢性肾小球肾炎8例(20.00%),其他14例(35.00%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法 对照组给予药物指导、体位指导、用药指导等常规护理干预。观察组在常规护理基础上给予灸疗联合SFA模式,具体内容如下。①由2名临床经验≥4年的医生及4～5名2年以上临床经验护士组成干预小组,收集SAF模式相关文献,并进行讨论交流,学习SFA模式相关内容;通过向康复科医护人员请教并学习灸疗操作方式及注意事项。②入组后,探求重点。a.与患者及家属进行深入交流,了解患者日常饮食、生活习惯、治疗经历。评估患者对血液透析及相关事项的了解程度,询问患者目前需求,如迫切希望了解运动内容、如何缓解透析后不适等。b.对患者进行疑问解答,依据患者过往治疗经历,向患者讲解。如以患者血液透析感受为基础,向患者讲解过往血液透析后形成水肿等均为正常现象,且与钠失衡关系密切。c.再次询问患者是否有尚未理解部分,若有则可告知患者可再次进行讲解,亦可通过实际感受后再行讲解。③入组后,制订目标,与患者共同构建目标。a.构建血液透析目标,如干预期内稳定病情,尿量、尿比重等实际目标。b.构建生活目标,如能量摄入、1周运动量等内容。④计划执行,指导患者执行计划。a.患者每次透析后,指导其采取相应措施缓解不适。如告知患者透析后应密切关注血管状况,观察是否有出血、颤动等情况,若有应及时联系干预小组成员;告知患者可通过对内瘘进行热敷缓解不适,同时指导患者保持合适的温度及频率;告知患者静脉插管时应尽量保持静止,避免牵拉、折损导管。b.指导患者日常生活,告知患者日常生活不仅应注意饮食、运动,亦需要注意其他细节,如尽量穿着宽松服装、注意保持导管干燥洁净,强调若有松动脱落应立即联系干预小组成员进行处理;指导患者饮食,强调应增加钾等元素的摄入,增加饮水量,强调可增加鸡蛋等物质摄入,向患者讲解摄入公式,如糖类每日摄入量为5 g/kg、脂肪日摄入量为1.5 g/kg等;鼓励患者进行散步,要求患者每次保持30 min,1～2次/d。c.帮助患者制订干预计划,依据患者饮食习惯,若患者有忌口则可根据能量配比进行同营养食物替换;根据患者日常运动量制订运动频率等内容。d.告知患者应尽力依据计划进行作息,若未能依据,则需记录原因,并于下次透析时携带,并与干预小组成员讨论是否有必要针对此类情况进行其他预案;要求患者依据计划执行过程记录自身心理状况、计划体验感觉。⑤互动及反馈。a.透析时询问患者近期状况,如排尿量等内容,对患者进行心理状况评估,观察患者透析后是否有不适,要求患者入组后第2次透析开始尝试自行陈述透析注意事项,并讲解原因,干预小组成员则应在一旁进行记录,并在最后告知患者是否有遗漏,哪些地方有错误等,并进行详细讲解。b.询问患者计划完成状况,对患者计划未完成原因、日常不适等方面进行分析、讲解,与患者共同商讨是否需要对相应计划进行调整,询问患者日常生活中是否有不理解的问题,若有可及时进行提问,或直接指出计划中认为不合理地方。c.列举与患者共同商定的目标,与患者共同进行逐项对比,判断是否有改善,若有则鼓励患者继续保持,若无甚至加重,则与患者共同分析原因,并讨论解决方式。⑥干预小组成员进行相关干预。a.电话随访,了解患者当日是否依据计划进行生活,询问患者有无不适,日常生活中是否遇到不良事件或问题需要询问,若有可通过电话、微信等形式给予解答,3～5 d 1次。b.创立微信号,鼓励患者积极进行提问,每日定期汇总并及时给予患者专业解答,解答应简洁、通俗、专业。c.干预小组成员应自患者入组及每次透析后,对患者心理状况进行评估,若患者负性情绪较严重则应立即进行心理疏导或邀请心理科医生进行会诊;同时亦可向家属进行询问,询问患者居家表现。⑦灸疗。取患者百会穴,两侧足三里穴、肾俞穴、涌泉穴等穴位,使用艾条在穴位上方3～4 cm处进行灸疗,要求以患者感觉温暖为宜,每个穴位应保持10～15 min,艾灸顺序应由上至下。干预成员应用手确定合适距离后将艾灸盒放置于上方并调节同样距离,且应注意烫伤及对服装损伤,3～5次/周。两组干预均持续3个月。

1.3 评价指标 ①自我管理能力:干预前及干预3个月后,依据血液透析患者自我管理量表[4]对患者自我管理能力进行评估,该量表共有4个维度,患者分数越高表示自我管理能力越强。②心理状况:干预前及干预3个月后,依据健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)[5]对患者抑郁状况进行评估,该量表共有9个项目,总分0～27分,患者分数越高表示抑郁状况越严重。依据广泛性焦虑量表(GAD-7)[6]对患者焦虑状况进行比较,该量表共有7个项目。总分为0～21分,患者分数越高表示焦虑越严重。③生活质量:干预前及干预3个月后,依据透析相关生存质量量表(KDTA)[7]对患者生活质量进行评估,本次研究仅选取症状不适、生活影响、自我负担3个维度对患者进行评估,每个维度为0～100分,分数越高表示患者生活质量越高。④并发症发生情况:包括胃肠道不适、皮肤瘙痒、感染、心脑血管疾病。

2 结果

2.1 两组干预前后PHQ-9、GAD-7评分比较 见表1。

表1 两组干预前后PHQ-9、GAD-7评分比较(分,

2.2 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力评分比较(分,

2.3 两组干预前后KDTA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后KDTA评分比较(分,

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

血液透析是治疗尿毒症、帮助患者延长生存时间的重要治疗方式,但是由于透析后注意事项较多,患者相关知识水平有限,透析后居家生活不仅可能影响治疗效果,还可能造成营养不良,甚至可能导致并发症,影响患者生活质量[8]。因此,临床医护人员在寻求能够帮助患者降低透析后不良事件及并发症发生率的干预方式,而SFA模式的出现为干预人员提供新的方式,为进一步提高干预效果,尝试结合灸疗提高患者干预舒适度。

本研究结果显示,观察组干预后自我管理能力高于对照组(P<0.01),究其原因与SFA模式对患者生活的指导有关。首先,干预小组成员根据患者疾病经历向其讲解尿毒症的危害及血液透析的重要性,使患者了解血液透析基本状况,帮助患者建立配合干预,树立透析后自我管理能够提高治疗效果的观念;其次,与患者共同构建治疗目标,提高患者干预积极性,通过告知患者配合干预可达到干预目标的方式进一步提高患者对干预内容的遵从程度;随后,制订饮食、睡眠、运动各方面计划,使患者可依据计划进行透析后生活,避免出现无计可依的状况,有利于患者依据计划进行自我管理;然后,以患者治疗经历、生活习惯等方面为依据帮助患者调整生活计划,提高患者与计划契合度,可提高患者执行计划时干预舒适度及干预积极性。本研究结果显示,干预后,观察组PHQ-9、GAD-7评分均低于对照组(P<0.01),其根本原因与干预小组成员对患者多方面的帮助有关。而本次干预中,其一,干预小组成员通过对过往透析后不良事件的了解及给予相应的解决办法,既可帮助患者减轻对透析的抵触及恐惧心理,有利于增加患者对干预成员的信赖感;其二,通过向患者讲解生活中注意事项及原因,并帮助拟定生活计划,使患者有据可循,减少患者因透析后不了解注意事项引起的不适,亦可避免患者因不了解相关知识产生恐惧等情绪;其三,制订干预及治疗目标,由于此目标均依据患者自身诉求,结合科学分析后制订,既可使患者感觉自身状况变化,又有利于减轻患者对治疗效果不确定产生的焦虑等情绪;其四,干预小组以微信、电话等方式可与患者保持密切联系,患者的问题可得到及时解答,定期随访亦可使患者感受干预成员关心,有利于避免患者产生孤独等不良情绪。

本研究结果显示,干预后,观察组KDTA各维度评分优于对照组(P<0.01),其根本原因与干预小组对患者生活的指导有关。由于生活计划的制订不仅有常规透析后需注意内容,还有以患者常发生不良事件预防为目的的相关事项准备,还提供具体数据以供干预成员分析,提高计划的可执行性、患者契合度,严格依据SFA模式,既有重点方向,又有科学性。因此尿毒症及血液透析对患者生活质量影响减小,与本研究结论类似。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),推测与灸疗对患者机体的改善有关。由于血液透析持续时间较长,对机体代谢及精神状态均可能产生影响[9]。而艾灸通过适当温度刺激皮肤及穴位,不仅可改善体内供血状况,还可清除体内所积攒的有毒物质,达到增强免疫功能、改善肾功能的作用,减少并发症的发生[10]。同时,本次干预中艾灸的足三里等穴位还可帮助患者增强免疫能力,进一步改善患者机体状况。另外,对部分并发症可通过指导患者干预进行预防,如要求患者保持良好的个人卫生、调整饮食结构等,有利于降低皮肤瘙痒的发生率[11];长期血液透析可能会降低胃黏膜抵抗力,为避免因此导致胃肠道不适等并发症,通过指导患者饮食、鼓励患者锻炼来减轻胃肠道不适[12]。