原发性胸膜上皮样血管肉瘤伴液气胸1例

朱成华 张振华 杜强 罗炳清

患者男，31 岁。因“右侧胸痛半年，活动后气喘2 个月”于2022 年10 月28 日入住厦门医学院附属第二医院。患者既往体健，自诉从事煤气运输工作。5 月13日因右侧胸痛至外院行胸部检查，结果示右侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，诊断为右肺炎症，未采取相应治疗措施。11 月3 日住院期间胸部CT 检查示右肺体积缩小，右侧液气胸（右肺压缩70%），肺不张，右侧胸膜轻度增厚，左肺散在结节，见图1。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、细胞角蛋白正常。11 月4日行胸腔闭式引流术。11 月9 日正电子发射体层摄影术（position emission tomography，PET）/CT 检查示右侧胸膜弥漫性轻度增厚，右侧胸膜2 枚高代谢结节，L1、S2、两侧髂骨、左侧坐骨多发性骨破坏，见图2。胸水常规生化检验示血性胸水，胸水CEA、细胞角蛋白正常，未见癌细胞。胸水细胞蜡块病理检查示大量淋巴细胞及吞噬细胞，抗酸染色阴性。11月12 日胸腔镜下胸膜活检可见血性胸水，胸膜轻度粘连，壁层及脏层胸膜增厚且有散在出血点，见图3。胸膜组织HE染色结果示间皮细胞增生，小灶异性细胞，见图4A。免疫组化检查示CD34（++）、波形蛋白（++）、唾液酸糖蛋白（D2-40）（+）、Ki-67（+10%）、p53（+）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）（-），见图4B，考虑血管源性肿瘤。经多学科讨论及远程专家会诊，加做免疫组化检查示CD31（+）、ERG（+）、凝血因子Ⅷ（-），见图4C-D，诊断为原发性胸膜上皮样血管肉瘤（primary pleural epithelioid angiosarcoma，PPA）。遂予4 个周期的白蛋白-紫杉醇治疗，后病情进展，于诊断后半年死亡。

图1 11 月3 日胸部CT 检查所见（A：右肺体积缩小，右侧液气胸，肺不张，左肺散在结节；B：右侧胸膜轻度增厚）

图3 11 月12 日内科胸腔镜下所见（A：壁层及脏层胸膜有散在出血点；B：血性胸腔积液；C：胸膜轻度粘连，壁层及脏层胸膜增厚）

图4 11 月12 日胸膜组织HE 染色及免疫组化所见（A：HE 染色，×100；B、C、D：免疫组化染色，×100）

讨论上皮样血管肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，可起源于任何器官，常见于皮肤、软组织、心脏、肝脏及脾脏，具有病情进展快、易复发、预后差等特点[1]。PPA更为少见，其病因及发病机制目前均为个案报道。有学者认为其与慢性结核性脓胸有关[2]，有学者认为与接触放射性物质、石棉等有关[3]。

PPA 由于发病率低，临床症状及CT影像学不典型，漏诊率及误诊率较高。Zhang 等[4]总结19 例PPA 患者的平均发病年龄为55 岁，男女比为15∶4，胸腔积液及反复出现的血性胸水为主要临床表现，偶有单发的胸膜肿块、胸痛、咯血、咳嗽、发热、进行性呼吸困难、体重下降等。本例患者有胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难，与既往报道一致。有学者总结了15 例PPA 患者的胸部CT 表现，局限性胸腔积液7 例，游离性胸腔积液5 例，广泛性胸膜增厚5 例，血性胸水11 例，CT 影像学无特异性表现[5]。本例患者出现血性胸水及广泛性胸膜增厚，与既往报道一致。PET/CT 检查对恶性肿瘤的诊断及分期有较高的灵敏度及特异度，本例患者首先应用PET/CT 检查确定病灶部位，然后进一步确诊行病理检查。但仅凭病理形态学难以与间皮瘤及转移性肿瘤相鉴别，仍需CD31、CD34 等免疫组化检查帮助诊断。CD31、CD34 是上皮特异性的标志物，具有较高的灵敏度及特异度[6]。ERG 在所有良、恶性血管肿瘤中均有表达，阳性表达定位于细胞核[7]。研究表明，波形蛋白阳性提示肿瘤可能来源于间叶；Ki-67 与肿瘤恶性程度呈正相关。PPA 患者偶有表达D2-40，提示向淋巴管内皮分化[8]。本例患者以上免疫组化检查均为阳性，结合PET/CT 检查及胸腔镜下表现，再经多学科讨论及远程会诊确诊为PPA。

临床上，PPA 应与以下疾病相鉴别。（1）转移性恶性肿瘤：影像学表现提示有原发部位的肿瘤，常伴有原发肿瘤的症状、体征及相关标志物异常，免疫组化检查示CK（+），血管相关性标志物（-）；（2）胸膜间皮瘤：患者多有石棉接触史，免疫组化检查可同时有波形蛋白、CK 和上皮膜抗原（+），CD31 和CD34（-）；（3）恶性黑色素瘤：肿瘤细胞的细胞质内常有黑色素颗粒，核仁大而红，表达抗黑素瘤特异性单抗、酸性钙结合蛋白，血管内皮标志物（-）。手术是治疗局限性PPA 的有效手段，合并转移者可采取化疗及放疗[9]，化疗药物包括吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、顺铂、异环磷酰胺、阿霉素和（或）白蛋白结合紫杉醇，但作用有限[10]，目前无统一治疗标准。有学者报道程序性死亡受体-1 抑制剂帕普利珠单抗治疗有效[11]。本例患者予白蛋白-紫杉醇治疗，后病情进展，于诊断后半年死亡。

综上所述，PPA 发病率极低，若检查发现不明原因的液气胸、血性胸腔积液等，需考虑PPA 的可能。临床上可采用PET/CT 检查、内科胸腔镜下胸膜活检作为辅助检查手段，必要时远程专家会诊，以提高诊断率。