表现为边缘性脑炎的神经梅毒1例

郝以姝 孔卫国 朱旭贞

神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所致的感染性疾病，脑、脊髓、周围神经均可受累，可发生在梅毒初次感染之后的任何阶段，临床上可分为无症状神经梅毒、急性梅毒性脑膜炎、脑血管型梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆[1]。神经梅毒患者的症状、体征及颅脑影像表现多样，容易误诊、漏诊，极少以脑炎形式发病。本文报道1 例以边缘性脑炎形式发病的神经梅毒。

患者男，58 岁。因“突发精神行为异常、四肢抽搐1 d”于2021 年11 月22 日收治于浙江中医药大学附属杭州市中医院。1 d 前患者在田地务农时被旁人发现行为异常，表现为在田里多处挖坑，他人呼唤其姓名时无回应，提问基本问题无对答，工友将其背至家中，到家时妻子与其交流，无言语对答，考虑“食物中毒可能”。立即送至当地医院急诊，测生命体征稳定，完善头胸腹部CT、血常规、凝血功能、肝肾功能电解质检查均未见明显异常。急诊留观期间患者突发意识丧失、双眼左侧凝视、四肢抽搐及大、小便失禁，考虑“癫痫样发作”，予以安定针静脉注射，2 min 后抽搐停止，仍意识模糊，呼之不应，随后患者呕吐数次，呕吐物为咖啡色胃内容物。患者无畏寒、发热，无前驱感染史、疫苗接种史。为求进一步诊治，转至本院就诊。既往史无殊；否认冶游史（家属代诉）；父母系近亲结婚，其弟弟、妹妹均智力下降，具体不详。心、肺、腹体检未见异常表现。神经专科体检：意识模糊，理解、判断、定向、计算、语言、执行等多个认知域均受损，脑神经体检阴性，四肢肌力粗测Ⅳ级以上，肌张力正常，腱反射（++），病理征（-），颈抵抗，颏胸2 横指，左侧克氏征（+）。辅助检查：（1）血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质、甲状腺激素、肿瘤指标、抗链球菌“O”溶血素、类风湿因子、抗核抗体谱+抗中性粒细胞胞浆抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均未见异常。血清梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle assay,TPPA）阳性，快速血浆反应素试验（rapid plasma regain test, RPR）阳性（定量为1∶64）。（2）脑脊液检查：压力230 mmH2O（1 mmH2O=9.806 65 Pa），WBC 44×106/L，脑脊液总蛋白1195 mg/L，TPPA 阳性，RPR 阳性（定量为1∶8），脑脊液抗自身免疫性脑炎抗体谱阴性，脑脊液疱疹病毒DNA 阴性。（3）头颅MRI 检查提示：右侧颞叶内侧T2及T2液体衰减反转恢复序列（fluid- attenuated inversion recovery,FLAIR）高信号（图1A-D）。头颈部血管成像：未见明显血管狭窄。（4）动态脑电图检查提示：右侧额颞顶叶周期性尖波、尖慢波及三相波出现（图2）。综合以上考虑诊断神经梅毒，启动规范的驱梅治疗：青霉素G 钠400 万U，1 次/4 h，静脉滴注共14 d，苄星青霉素240 万U 分臀肌肉注射，每周1 次，同时予以丙戊酸钠缓释片0.5 g/d，睡前口服抗癫痫。治疗后患者症状好转，认知功能逐渐恢复。入院第14 天患者简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）评分为26 分，“癫痫样发作”未再发生，复查脑脊液压力150 mmH2O，WBC 6×106/L，脑脊液总蛋白800 mg/L，RPR 阳性（定量为1∶4），准予出院。出院后1 个月复查脑脊液RPR 定量1∶2；复查头颅MRI 可见右侧颞叶病灶、杏仁核病灶缩小（图1E-H）。

图1 患者的头颅MRI（A、B、E、F：右侧颞叶内侧T2；C、D、G、H：右侧颞叶内侧T2-FLAIR 高信号）

图2 患者的脑电图

讨论神经梅毒是梅毒螺旋体感染中枢神经系统所致的慢性临床综合征，通常见于病程几个月至数年且未经治疗的梅毒患者，多为慢性或亚急性病程，潜伏期短为2 个月，最长可达25 年。神经梅毒号称“万能的模仿者”，患者可无任何临床症状，也可表现为头痛、脑膜炎、癫痫、脑卒中、失眠、认知障碍、精神症状、语言障碍、视力下降等各种非特异性状，主要与受累的责任病灶有关[2-3]。

本例患者系中老年男性，急性起病，症状在数小时内达峰；以认知和精神障碍、全面性癫痫样发作为主要表现；发病次日头颅MRI 检查可见右侧颞叶内侧T2及T2-FLAIR 高信号。结合病史、体检及颅脑MRI，定位：边缘系统。患者急性起病，症状快速达峰，根据神经内科定性原则，需鉴别代谢性、感染性、免疫性、内分泌性、血管性、中毒性因素。患者无毒物接触史，中毒性脑病证据不足。无传统脑血管病危险因素，头颅MRI 检查未见弥散受限，边缘叶梗死可排除。患者血压、血糖、肝肾功能、电解质、水溶性维生素、甲状腺激素、自身抗体谱均正常，故不考虑代谢性、内分泌性、结缔组织病相关脑炎。患者边缘性脑炎明确，主要鉴别感染性和炎性免疫性。进一步外送脑脊液自身免疫性脑炎抗体、病毒（单纯疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒）检测均阴性，而脑脊液TPPA 和RPR 阳性，最终诊断为神经梅毒，经过积极的驱梅治疗后，患者临床症状和神经影像均得到明显改善。

患者以急性精神行为异常、认知损害及癫痫发作起病，脑电图可见周期性偏侧癫痫样发电，头颅MRI 检查提示单侧颞叶内侧异常信号，这些常见于单纯疱疹病毒性脑炎、自身免疫性脑炎患者[4-7]。临床工作中，表现为边缘性脑炎的神经梅毒少见，1998 年由Angus 等[8]首次报道。这些已报道病例中，临床症状主要包括：认知障碍、精神行为异常、癫痫发作，部分患者可有头痛、发热，极少数出现偏瘫。神经影像上表现为颞叶受累为主，部分病例可见额叶、岛叶、枕叶皮层及皮层下病灶，病灶多不对称，T2及FLAIR 均为高信号，少部分弥散加权序列（diffusion weighted image, DWI）可受限，相应病灶及部分软脑膜可表现为强化，常有病灶萎缩，部分为肿胀[9-12]。脑电图检查可见周期性偏侧癫痫样放电、慢波、尖慢波，极少部分可完全正常[12-13]。脑脊液检查提示白细胞数和蛋白轻度增高[8-13]。

神经梅毒病理表现多样，因此存在多种影像改变，常见的颅脑MRI 特点包括脑血管病样改变、脑萎缩、非特异性白质病变。颞叶T2及FLAIR 高信号病灶容易与病毒性脑炎混淆，其病理生理学机制尚不明确。部分学者认为，梅毒螺旋体感染所致血管源性和（或）细胞毒性水肿、神经胶质增生，以及血脑屏障破坏所致通透性增加、小血管的脑膜炎症反应[14]。另外，梅毒螺旋体可通过其表面的黏多糖酶吸附于细胞表面和毛细血管内壁，破坏富含黏多糖的组织、血管，导致血管内外膜坏死，血栓形成，进而可导致颞叶、边缘系统的脑血流低灌注[15]。两者不同之处在于，神经梅毒患者急性期和（或）恢复期常常可见颞叶萎缩，而病灶的弥散受限、出血改变、“刀切征”则更多见于病毒性脑炎[16]。

神经梅毒为可治愈性疾病。既往研究表明，早期神经梅毒治疗后临床症状的稳定或好转以及脑脊液异常指标的恢复程度显著优于晚期神经梅毒[17]。因此，临床工作中，对于表现为边缘性脑炎的患者，除了单纯疱疹病毒脑炎、自身免疫性脑炎、桥本脑病等，还需要鉴别神经梅毒，仔细询问冶游史，送检血清及脑脊液相关梅毒抗体以明确诊断，而早期诊断及规范的青霉素治疗对患者的预后极为重要。