CCU护士护理心力衰竭重度口渴患者的职业压力研究

涂文怡 方振红 金枝 温伟伟 殷俊翠 陈蒙蒙

心力衰竭（下称心衰）是各类心脏结构或功能疾病的严重表现或晚期阶段[1]。口渴作为常见的主观感受，是机体调节体液平衡的一种保护机制，在重症监护病房患者中发生率很高，尤其对于心衰患者，口渴已成为一种严重且普遍存在的不适症状，文献报道其发生率达88.62%[2]。近年来国内外已有学者对心衰患者口渴现状、影响因素、评估方法及干预措施等进行了相关的研究，但鲜有从护理角度研究护士护理心衰重度口渴患者承受的职业压力。本文通过对心脏重症监护室（cardiac care unit，CCU）护士护理心衰重度口渴患者的职业压力进行研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年6 月至2021 年2 月温州医科大学附属第一医院CCU 的12 名护士。纳入标准：（1）取得护士执业证书，且从事CCU 护理工作≥1 年；（2）曾护理过心衰重度口渴患者（口渴程度采用数字评分法，7～10 分重度口渴）；（3）能充分表达自己内心感受。排除标准：患有慢性疾病、抑郁症。本组研究对象样本量以无新主题出现，信息达到饱和的原则确定[3]，最终确定访谈人数12 名，以编号N1～N12 代替访谈对象的姓名。访谈对象的一般资料见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY2022-092）,研究对象均签署知情同意书。

表1 12名访谈对象的一般资料

1.2 方法

1.2.1 组建研究团队 研究团队共5 人，其中副主任护师1 人，主管护师2 人，护师2 人。本组研究成员具有良好的沟通表达技巧，均已对质性研究方法作过系统全面的学习、培训和考核，且有多次成功进行质性研究的经验。

1.2.2 确定访谈提纲 根据研究目的检索相关文献，咨询危重症护理、心血管内科、心理学等领域专家，经研究组成员充分讨论后初步拟订访谈提纲。选择2 名护士进行非结构式预访谈，根据访谈结果，深入挖掘和修订，形成正式访谈提纲。访谈的主题为“CCU 护士护理心力衰竭重度口渴患者的感受”，访谈提纲的主要内容包括：（1）您在CCU 工作多少年?是否护理过心力衰竭重度口渴的患者？（2）您能描述一个给您印象最深的心力衰竭口渴患者的情况么？（3）患者发生重度口渴后您首先采取的是什么措施？（4）护理中您最大的困难是什么？带给您的情绪感受是什么？

1.2.3 资料收集方法 访谈安排在安静的单独休息区，访谈的时间选择在CCU 护士护理心力衰竭重度口渴患者后24 h 内。采用一对一半结构式个人深度访谈的方法收集资料。在开始访谈前，研究人员向研究对象做自我介绍、详细解释此项研究的目的、方法、意义、持续时间并签署知情同意书，承诺对参与者的个人信息和访谈内容严格保密并遵守无伤害原则。访谈时间控制在30～45 min，同时在受访者同意的前提下对访谈进行全程同步录音。鼓励护士充分说出自己的亲身经历和真实感受，引出相关细节。要求访谈者充分观察记录护士在谈话中的表情、语气、语调和动作等非语言信息。每次访谈结束后的12 h 内将访谈录音逐字逐句转换成书面文字资料。

1.2.4 资料分析方法 采用Colaizzi7 步分析法对所获得的访谈资料进行分析[4]，反复阅读分析所有内容，从访谈内容中提取出有重要意义的陈述，将反复出现的观点进行归类编码，最后通过比较每次访谈结果，提炼关键词，总结出关于CCU 护士护理心衰重度口渴患者感受的主题。

2 结果

2.1 职业幸福指数低

2.1.1 体力疲乏 处于口渴难忍阶段的心衰患者很难管理，患者因口渴导致的焦虑、愤怒、烦躁不安等负性情绪以及不停歇的饮水需求，在很大程度上增加了护士的工作量。护士在护理的过程当中，需要分散更多的时间和精力。N2：“看到患者口渴难受不适，真的很不忍心，这时候就会一直给他鼓励和打气，以及不停地给予像棉花签蘸温开水等不会对心功能造成影响，但又效果不显著的口渴干预。”N5：“在不增加患者液体入量的前提下，我们想尽办法，不断地尝试一些缓解患者口渴的措施，未曾想到在家属和患者那里却成了‘不给吃饱，不给水喝’的不善角色。”N6：“每次下班后，总感觉自己整个人身心无力，很累，每天都在因为喝水的问题，和患者斗智斗勇。难以想象还有20 多年的职业生涯怎么干下去，患者的口渴问题到底该怎么解决？”

2.1.2 心理负荷沉重 CCU 护士的主要责任之一就是保护患者安全,由于口渴难忍导致病情危重且意识又清醒的心衰患者可发生自行爬越床栏寻水的行为，极易诱发坠床、管道脱落等不良事件，因此护士会承受巨大的心理压力。N3：“有患者当时心衰特别厉害，端坐在床上仍大口大口地喘着粗气，全身都是大颗的汗珠往下滴落，无创呼吸机支持效果也不显著。但就是这样病情危重的患者，因为当时没给他水喝，他就把身上的留置针给拔光了。我担心他把其他管道也给拔了。”N8：“压力很大，患者每时每刻都在要水喝,根本没有消停过,你没法去干别的事情。”N9：“照护这种患者需要花费更多的心思啊，甚至比体外循环心脏术后的危重患者都要费神。因为他是完全清醒的有主观思维，你想象不到他渴到忍受不住会做出什么事情来，比如把床上降温的冰袋拿过来舔或者干脆把冰袋咬破把里面的水往嘴里倒。”

2.1.3 精神焦虑紧张 心衰患者口渴到一定程度时，他会对自己生存的意义产生怀疑，甚至产生放弃生命的念头。为了确保患者安全，CCU 护士必须随时准备面对各种可能的突发事件，时时刻刻不能放眼，精神必须一直处于紧绷状态。N1：“最大的担心就是他的安全啊,深怕一不注意,他会想不开,伤害到他自己，那我责任就大了。”N4：“我连晚上做噩梦都梦到患者在向我要水喝，他不听劝，一生气就把主动脉球囊反搏管道给拔了，流了一大摊血……吓醒后那一夜再也没睡着。”N11：“但是你不给水喝，他真的会乱来，你不可能每一秒都盯着他，他动作可快啦，你都觉得不可思议，他是下半身截瘫的患者，平时翻身都要好几个人帮忙，怎么伸手拿水杯的动作会那么利索。”

2.1.4 无奈与无助感 N7：“91 岁的阿婆颤颤巍巍地一直在你耳边不停地讨要水喝，你给她，感觉自己是在害她，不给她又觉得这么一大把年纪了，连喝水这么简单的心愿都不能得到满足，实在很可怜。”N10：“阿公用极其渴望的眼神，巴巴地一直盯着我的一举一动，不就是希望我能给他一口水嘛。”N12：“像这样高龄的患者，生命也即将进入终末期了，生活的质量和意义到底在哪里呢？”

2.2 言行暴力伤害 心衰口渴患者性格变得容易激动且言行具有攻击性，攻击的对象往往是其主管护士，所以临床上CCU 护士在照顾心衰重度口渴患者时，其职场身心安全会受到一定程度上的威胁。N2：“像她连翻身这么个动作都需要在2 个人协助下才能完成，可她却使出全部的力气，颤抖着手写下那四个咒骂我的字眼，看到那几个字，我当时身体都哆嗦了一下。我真不知道自己到底哪里护理的不好了，不就是“管她”少喝点水嘛，却要遭受这样的怨气。”N6：“真没想到他会激动地拿起那杯热水朝我泼过来，幸亏当时离他有点距离，才没被烫到。”N10：“我是为了她的病情好，才掂斤称两地给他控制好喝水量，不曾想他会用手指头指着我的脑门不停地骂，用这么恶毒的语言对我和我的家人进行人身攻击，感觉自己很受伤，这个职业很没有尊严。”N11：“患者向我要水喝，我不敢给或者给的水不能满足她需求的时候，感觉那个时候她看我的眼神，仿佛我们之间有深仇大恨。”

2.3 护理过程中产生多重博弈关系体验

2.3.1 护患静态博弈 护患静态博弈是指护患同时采取行动，或者尽管采取行动有先后顺序，但患者并不清楚护士采取什么行动[5]。入住CCU 的心衰患者普遍病情危重，在治疗上利尿剂等药物的使用以及对其液体入量有更为严格限制要求，使其因口渴难忍对周围的医务人员限水的行为极其抵触，大多表现出不理解或不配合，阻碍预期良性治疗结局的产生。N1：“我觉得口渴患者，多数不能理解医生或护士要求控制喝水的做法。”N8：“有时候不配合，他会很生气地把无创呼吸机的面罩一股脑儿的从头上扯下来甩在床上，气呼呼地告诉你‘我不治了，不活了’。”N9：“患者渴得嘴唇都起皮了，靠单纯的棉签蘸温开水或者喷雾喷水湿化口唇部，效果往往不是很明显，患者反而会更加烦躁，会不断地呻吟，不停地向我讨要水喝。”

2.3.2 护属非合作博弈 合作博弈是指参与人之间相互作用时能达成有约束力的协议[6]。护士在帮助患者配合医生进行各种治疗的过程中，并未与家属达成约束性协议，所以护属之间的关系属于非合作博弈。家属的理解配合，是CCU 护士护理心衰口渴患者的有力支持。当家属听到自己的家人在CCU 里面水都不让喝、饭都吃不饱时，他们大部分表示不能理解限水的治疗方案，内心通常会对此生出愤懑和不满。N2：“有的家属非常不信任我们限水的治疗措施，总感觉患者住在CCU 里面，自己又看不到，会受到不好的对待，或者被照顾不周全。”N3：“有些家属会采用商量的语气对我说，护士你就帮帮忙，给他少喝一点点，或者打打湿也可以。”N5：“家属探视的时候，看到患者瘦了，他会立马觉得是因为住院期间没被照顾好。再加上患者如果一抱怨，家属就更深信不疑了。”N10：“有时候夜里患者实在吵得厉害，担心会影响到隔壁床患者休息，就让家属进来安慰，家属来了，趁我们不注意的时候会偷偷拿水给患者喝，这让我们更不放心。”

2.3.3 医护不完全信息博弈 不完全信息博弈是指有一方参与人对其他参与人的特征、战略等未达到精确的了解[7]。对于心衰口渴的患者，在医生和护士为其治疗的协作过程中，双方并不是完全掌握彼此的工作程序，从而形成不完全信息博弈。护士会从患者的安全和舒适度为出发点着手护理相关方面的工作，而医生则更多从患者的病情病程为出发点着手治疗相关方面的工作，有时思路不能达成一致，特别是医生把护士给水行为视为对疾病基础知识掌握不扎实和对病情的了解程度不够，无形中增加了护理工作的压力。N4：“我1 h 也就给他2 ml 的水，让他过过嘴瘾，也不会这么一直闹，我才有时间空出来做基础护理和管理隔壁床的患者。”N6：“医生查房的时候是千叮咛万嘱咐，这个患者一定不能吃多喝多，要控制好入量，而患者又持续不断地向我讨要水喝，我怎么解释宣教，都没什么效果，我真不知道该怎么办了！”N7:“医生他们不一直守在患者床旁，他们不能体会到我们的压力和患者口渴的痛苦感受。”N12：“我们的医生是深怕我们一个不小心给患者喝多了，他们前面的治疗就白努力了。”

3 讨论

本研究中，护理心衰重度口渴患者的CCU 护士的护理服务的对象是因疾病治疗需要极其严格限制入量的患者，因其病情复杂危重，患者容易陷于焦虑、烦躁、紧张、恐惧等负性情绪中，言语暴力是较常见的事。一旦遇到易冲动激惹型性格的患者，护士需要作出快速敏捷的处理与反应，稍有忽视，就会给护理工作带来意想不到的安全隐患。本研究发现，面对职业高压，多数护士易产生身心紧张的反应，工作满意度降低，工作的低成就感与无价值感增强。如不及时调整身心状态，就会出现工作热情和激情减退，继而导致护理质量下降，护士的离职率增加[8]。因此，护理管理者一方面应该关注CCU 护士面临的职业压力源，通过专家会议小组、个体化访谈、情景实景化模拟等方式从源头着手缓解其身心压力；另一方面，可通过借鉴国际先进的文化和理念，构建符合我国国情的医院文化，形成多元化多维度的情感支持体系，使CCU 各能级护士在就职过程中产生的不良情绪有所疏导。

心衰患者因饮水得不到满足而易经受口渴的频繁干扰，使其口腔舒适度变差、精神负担加重[9]，继而影响CCU 护士对心衰重度口渴患者的护理信心。因此，CCU 护士应不断强化口渴相关知识，管理层面可通过搭建平台辅助其不断查阅文献循证学习、探索并总结口渴事件的最佳处理方法。刘鑫等[10]建议护理人员在临床实践过程中不仅考虑患者的实际需求、自身意愿和应用情景,同时结合循证证据指向性地选择薄荷醇冰棒等排序最优的非药物干预方法,为患者制定最适合的个体化口渴症状管理策略，如易损期液体管理方案[11]、6周2 h 口渴管理策略[12]、集束化的口渴干预策略[13]等，使心衰患者口渴不适症状得到有效改善。此外，护理管理者还应对CCU 护士开展工作坊模式的心衰患者口渴护理培训[14]，想方设法分析口渴护理促进与阻碍因素，分享有效口渴管理经验，提升口渴护理的能力。

本研究发现，临床实际工作中CCU 护士与患者及家属、医师间的互动均对护士的职业认同感产生一定的影响，由于患者及其家属对心衰重度口渴需要严格限制其进水的医学原理不了解，从而对护士的控水护理措施进行责备或表示不满，导致护士工作情绪低落，进而产生职业挫败感。本研究在访谈时也发现在医护为心衰患者治疗的过程中，双方存在不完全信息博弈，并非完全掌握对方的工作程序，导致难以达到相互协作谅解的局面，而医生处于医疗主导作用，地位高于护士，且未能意识到护士在医疗工作完成过程中的重要性[6]，导致护士无形中工作压力加大，与周秋莲等[15]研究结果一致。口渴的有效管理，仅仅依靠CCU 护士远远不够，需要医护患属四方共同参与和支持。因此，管理者可通过组织多视角、医患护属多方参与的最佳口渴管理方案的制订，包括口渴发生的原因、临床表现、现有的药物与非药物干预措施等，加深对口渴的理解，增进医护患属四方的情感凝聚力，防止个体间冲突的发生，稳定护理队伍。

综上所述，本研究通过对12 名护理过心衰重度口渴患者的CCU 护士进行深度访谈，提炼出职业幸福指数低、职场言行暴力伤害、护理过程中产生多重博弈关系体验。护理心衰重度口渴患者过程中，在重视护士的职业压力、加强情感疏导的同时，要强化护士口渴护理的专业知识，并通过提高医护患属凝聚力，优化口渴管理方案。